2025年糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识

2025年糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，其发病率在全球范围内呈逐年上升趋势。心血管疾病（CVD）是糖尿病患者最主要的并发症之一，也是导致糖尿病患者死亡的主要原因。旨在为临床医生提供全面、科学、实用的诊疗指导，以改善糖尿病合并心血管疾病患者的预后。流行病学与发病机制流行病学糖尿病患者发生心血管疾病的风险显著高于非糖尿病患者。大量研究表明，糖尿病患者患冠心病、脑卒中、心力衰竭等心血管疾病的风险增加24倍。随着糖尿病病程的延长，心血管疾病的发生风险进一步升高。在我国，糖尿病合并心血管疾病的患病率也呈快速上升趋势，给社会和家庭带来了沉重的负担。发病机制糖尿病患者合并心血管疾病的发病机制复杂，涉及多个方面。高血糖是糖尿病的主要特征，长期高血糖可通过多种途径损伤血管内皮细胞，导致血管内皮功能障碍。内皮功能障碍可引起血管舒张功能异常、血小板黏附与聚集增加、炎症反应激活等，进而促进动脉粥样硬化的发生发展。胰岛素抵抗也是糖尿病患者常见的病理生理改变。胰岛素抵抗可导致代谢紊乱，如血脂异常、高血压等，这些因素共同作用，进一步加重心血管病变。此外，氧化应激、炎症反应、细胞凋亡等机制也在糖尿病合并心血管疾病的发生发展中发挥重要作用。诊断糖尿病的诊断糖尿病的诊断主要依据血糖检测结果。目前，常用的诊断标准为空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，或餐后2小时血糖（2hPG）≥11.1mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L，伴有糖尿病典型症状（多饮、多食、多尿、体重减轻）；如无典型症状，需改日重复检查确认。对于血糖处于临界值的患者，可进一步行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）以明确诊断。心血管疾病的诊断冠心病：对于糖尿病患者，冠心病的症状可能不典型，如无痛性心肌梗死较为常见。诊断冠心病主要依靠心电图（ECG）、动态心电图监测（Holter）、运动负荷试验、冠状动脉造影等检查。静息心电图可发现STT改变等心肌缺血表现；运动负荷试验可诱发心肌缺血，有助于诊断隐匿性冠心病；冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，可明确冠状动脉病变的部位、程度和范围。心力衰竭：糖尿病患者发生心力衰竭的风险增加。心力衰竭的诊断主要依据患者的症状（如呼吸困难、乏力、水肿等）、体征（如颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等）以及相关检查结果。超声心动图是评估心脏结构和功能的重要手段，可测量左心室射血分数（LVEF）等指标，有助于心力衰竭的诊断和分型。脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽前体（NTproBNP）检测对于心力衰竭的诊断、病情评估和预后判断具有重要价值。脑卒中：糖尿病患者发生脑卒中的风险较高。脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。缺血性脑卒中的诊断主要依靠头颅CT或磁共振成像（MRI）等影像学检查，可发现脑部梗死灶。出血性脑卒中头颅CT可显示高密度影。同时，还需结合患者的症状（如突然出现的头痛、呕吐、偏瘫、失语等）和体征进行综合判断。综合评估对于糖尿病合并心血管疾病的患者，应进行全面的综合评估。除了评估血糖、心血管疾病的情况外，还应评估患者的血压、血脂、体重、肾功能、糖化血红蛋白（HbA1c）等指标。同时，要了解患者的家族史、吸烟史、饮酒史等危险因素，以制定个体化的治疗方案。治疗血糖管理控制目标：对于大多数糖尿病合并心血管疾病的患者，HbA1c控制目标为7%左右。但对于一些年龄较大、有严重并发症、预期寿命较短的患者，可适当放宽控制目标；而对于年轻、病程较短、无严重并发症的患者，可将HbA1c控制在更严格的范围内（如＜6.5%）。药物治疗：二甲双胍：是2型糖尿病的一线治疗药物，具有良好的降糖效果，同时还具有心血管保护作用。它可以改善胰岛素敏感性，减少肝脏葡萄糖输出，降低血糖水平。此外，二甲双胍还可以降低心血管疾病的发生风险，如降低心肌梗死、心力衰竭等的发生率。磺脲类药物：通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素来降低血糖。但部分磺脲类药物可能增加心血管事件的风险，在选择时应谨慎。格列美脲等新一代磺脲类药物安全性相对较好。格列奈类药物：作用机制与磺脲类相似，但起效快、作用时间短，可有效控制餐后血糖，低血糖发生率相对较低，对心血管系统的影响较小。噻唑烷二酮类药物：可改善胰岛素抵抗，增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用。但部分噻唑烷二酮类药物可能增加心力衰竭的发生风险，使用时需密切监测心功能。α糖苷酶抑制剂：通过抑制碳水化合物在肠道的消化和吸收，降低餐后血糖。该类药物安全性较好，对心血管系统无明显不良影响，还可降低心血管疾病的发生风险。二肽基肽酶4（DPP4）抑制剂：通过抑制DPP4的活性，减少胰高血糖素样肽1（GLP1）的降解，促进胰岛素分泌，降低血糖。DPP4抑制剂具有良好的安全性和耐受性，对心血管系统有一定的保护作用。钠葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂：通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，促进葡萄糖从尿液排出，降低血糖。同时，SGLT2抑制剂还具有降低血压、减轻体重、减少心血管事件等作用，可显著改善糖尿病合并心血管疾病患者的预后。GLP1受体激动剂：模拟GLP1的作用，促进胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，延缓胃排空，降低血糖。GLP1受体激动剂还具有减轻体重、降低血压、改善心血管功能等作用，可降低心血管疾病的发生风险。血压管理控制目标：糖尿病合并心血管疾病患者的血压控制目标一般为＜130/80mmHg。但对于老年患者或伴有严重并发症的患者，可适当放宽控制目标（如＜140/90mmHg）。药物治疗：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：是糖尿病合并高血压患者的首选降压药物。它们不仅可以有效降低血压，还具有保护肾脏、减少蛋白尿、改善心血管重构等作用，可降低心血管疾病的发生风险。钙通道阻滞剂（CCB）：可分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。二氢吡啶类CCB降压效果显著，适用于大多数高血压患者。非二氢吡啶类CCB可用于心律失常合并高血压的患者。CCB对血糖和血脂无明显不良影响，与ACEI或ARB联合使用可增强降压效果。利尿剂：小剂量利尿剂可有效降低血压，尤其适用于老年高血压、盐敏感性高血压患者。但长期使用可能导致电解质紊乱、血糖和血脂升高等不良反应，使用时需密切监测。β受体阻滞剂：适用于合并冠心病、心力衰竭等心血管疾病的高血压患者。但β受体阻滞剂可能掩盖低血糖症状，影响血糖代谢，在糖尿病患者中使用时需谨慎。血脂管理控制目标：糖尿病合并心血管疾病患者的低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）控制目标为＜1.8mmol/L。对于极高危患者，可将LDLC降至＜1.4mmol/L。同时，应将甘油三酯（TG）控制在＜1.7mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）男性应≥1.0mmol/L，女性应≥1.3mmol/L。药物治疗：他汀类药物：是调脂治疗的基础药物，可显著降低LDLC水平，同时还具有抗炎、稳定斑块等作用，可降低心血管疾病的发生风险。对于糖尿病合并心血管疾病患者，应尽早启动他汀类药物治疗。贝特类药物：主要用于降低TG水平，升高HDLC水平。对于TG明显升高（≥5.6mmol/L）的患者，可在他汀类药物治疗的基础上加用贝特类药物，但需注意药物相互作用和不良反应。依折麦布：可抑制肠道胆固醇的吸收，与他汀类药物联合使用可进一步降低LDLC水平，适用于他汀类药物治疗后LDLC仍未达标的患者。PCSK9抑制剂：是一种新型的调脂药物，可通过抑制前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）的活性，降低LDLC水平。PCSK9抑制剂适用于他汀类药物不耐受或治疗后LDLC仍未达标的极高危患者。抗血小板治疗阿司匹林：对于糖尿病合并心血管疾病患者，若无禁忌证，应长期服用小剂量阿司匹林（75100mg/d）进行一级和二级预防。阿司匹林可抑制血小板聚集，降低心血管事件的发生风险。氯吡格雷：对于阿司匹林过敏或不耐受的患者，可选用氯吡格雷（75mg/d）替代治疗。在急性冠状动脉综合征患者中，常采用阿司匹林联合氯吡格雷的双联抗血小板治疗。心血管疾病的特殊治疗冠心病：对于稳定性冠心病患者，应给予药物治疗，包括抗血小板药物、他汀类药物、β受体阻滞剂、ACEI或ARB等。对于药物治疗效果不佳或冠状动脉病变严重的患者，可考虑行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。心力衰竭：对于糖尿病合并心力衰竭患者，应根据心力衰竭的类型和严重程度进行治疗。包括使用利尿剂减轻水肿、改善症状；使用ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等药物改善心肌重构，降低死亡率。对于射血分数降低的心力衰竭患者，还可使用新型抗心力衰竭药物，如沙库巴曲缬沙坦等。脑卒中：对于缺血性脑卒中患者，应在发病后尽早进行溶栓治疗（如重组组织型纤溶酶原激活剂rtPA）或抗血小板治疗。同时，应控制血压、血糖、血脂等危险因素，预防脑卒中的复发。对于出血性脑卒中患者，应根据出血量和病情采取相应的治疗措施，如控制血压、降低颅内压、止血等。生活方式干预饮食控制：糖尿病合并心血管疾病患者应遵循低糖、低盐、低脂、高纤维的饮食原则。控制碳水化合物的摄入量，增加蔬菜、水果、全谷物、鱼类等富含膳食纤维和不饱和脂肪酸的食物摄入。减少钠盐摄入，每日不超过6g。运动锻炼：适当的运动锻炼有助于控制血糖、血压和体重，改善心血管功能。建议患者每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，也可适当进行力量训练。戒烟限酒：吸烟和过量饮酒是心血管疾病的重要危险因素。糖尿病合并心血管疾病患者应戒烟，限制饮酒量，男性每日饮酒的酒精量不超过25g，女性不超过15g。心理调节：长期的糖尿病和心血管疾病可能给患者带来心理压力，如焦虑、抑郁等。心理因素可影响患者的治疗依从性和病情控制。因此，应关注患者的心理健康，给予心理支持和疏导，必要时可进行心理治疗。随访与管理糖尿病合并心血管疾病患者需要