医院感染防控制度操作指南

医院感染防控制度操作指南医院感染防控是保障医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系医患健康、医疗秩序及医院声誉。本指南结合临床实践与行业规范，从组织管理、重点环节防控到应急处置，系统梳理感染防控操作要点，为医疗机构提供可落地的实践参考。一、组织管理体系：构建全流程防控网络医院感染防控需建立“委员会统筹-职能科督导-科室落实-全员参与”的管理架构，明确各层级职责，完善制度体系，确保防控工作闭环管理。（一）组织架构与职责分工医院感染管理委员会：由院领导、临床专家、职能科室负责人组成，每季度召开会议，统筹制定防控规划、审核重大方案（如新建科室布局）、协调人力物力资源。感染管理科：作为日常管理核心，负责制定操作细则、开展监督指导、组织培训考核、分析感染监测数据，对高风险科室（如ICU、血透室）实施重点管控。临床科室感控小组：以科主任、护士长为组长，落实本科室防控措施（如手卫生、器械消毒），及时上报感染病例，配合感控科开展督查整改。后勤保障部门：保障消毒用品、防护物资供应，负责环境清洁、医疗废物转运、空调通风系统维护，确保硬件设施符合感控要求。（二）制度体系建设结合《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》（WS310）等规范，建立感染监测、消毒隔离、职业防护、医疗废物管理等核心制度，每年修订一次（或根据政策/疫情变化动态调整）。制度需明确操作流程、责任主体、考核标准，例如《手卫生管理制度》应细化“七步洗手法”执行时机、依从性考核方法。二、重点区域防控：分场景精准施策不同区域患者流量、操作类型、感染风险差异显著，需针对性制定防控策略，聚焦“人、物、环境”三个维度，阻断感染传播链。（一）门诊：筑牢首道防线预检分诊：设置独立区域，医护人员通过“症状+流行病学史”双筛查，引导发热/呼吸道症状患者至发热门诊，全程佩戴医用外科口罩，手卫生后再接触下一位患者。诊室管理：实行“一医一患一诊室”，诊疗后开窗通风（每次≥30分钟），用500mg/L含氯消毒剂擦拭桌面、听诊器等物表（作用30分钟后清水擦拭）；口腔科、眼科等侵入性操作器械，严格执行“一人一用一灭菌”。候诊区维护：每日清洁座椅、扶手等高频接触物，遇污染（如呕吐物、血液）立即用1000mg/L含氯消毒剂覆盖消毒，30分钟后清理。（二）住院部：全程动态管理患者管理：新入院患者筛查感染相关指标（如血常规、降钙素原），感染患者优先单间安置（或同病种集中收治），限制探视（必要时固定探视人员、穿脱防护用品）；每日对患者及陪护开展手卫生宣教，张贴操作示意图。病房清洁：地面采用“湿式清扫”，普通病房每日清洁1次，感染病房每日2次；床单元终末消毒时，拆除所有织物（送洗前消毒），用紫外线照射床单元（或500mg/L含氯消毒剂擦拭），作用30分钟后通风。护理操作：静脉输液、导尿等操作前，用速干手消毒剂揉搓双手；复用器械（如氧气湿化瓶）一人一用一消毒，干燥保存；锐器放入防刺穿的专用利器盒，满3/4时封闭转运。（三）手术室：严控无菌屏障术前准备：手术间提前30分钟开启层流系统，温度控制在22-25℃、湿度50-60%；手术人员修剪指甲、摘除饰品，按“七步洗手法”清洁双手后戴无菌手套，穿无菌手术衣时避免触碰非无菌区域。术中管理：限制参观人员（≤2人），手术门保持关闭；植入物（如人工关节）需经生物监测合格后方可使用，器械护士每30分钟检查器械灭菌指示卡；突发污染（如血液喷溅）时，立即用含氯消毒剂覆盖，待手术结束后彻底清洁。术后处置：器械按“去污区-检查包装区-灭菌区”流程处理，污染器械先在手术室初步冲洗（用多酶清洗剂）；手术间用臭氧或紫外线消毒1小时，地面用1000mg/L含氯消毒剂拖拭，作用30分钟后清水拖净。（四）检验科/影像科：防范生物安全风险标本管理：采集标本时戴手套、口罩，标本放入防泄漏密封袋，外贴“生物危害”标识；操作生物安全柜内标本时，柜内保持负压，操作后紫外线照射30分钟，再用75%酒精擦拭台面。设备消毒：超声探头、内镜等接触黏膜的器械，一人一用一消毒（内镜需按《软式内镜清洗消毒技术规范》全流程处理）；CT/MRI机房每日清洁，遇体液污染时，用含氯消毒剂擦拭设备表面及地面。医疗废物：检验后的标本、一次性耗材放入感染性废物袋，锐器（如采血针）单独投入利器盒，由专人每日转运至暂存点，登记重量、科室、日期。三、消毒与隔离管理：标准化操作降风险消毒隔离是切断传播途径的关键，需遵循“分类管理、精准消毒、全程追溯”原则，确保环境、器械、废物安全处置。（一）清洁消毒规范分区管理：明确清洁区（如行政办公区）、潜在污染区（如医护通道）、污染区（如病房），工具“专区专用”（贴不同颜色标识），清洁顺序“由洁到污”（先清洁区、后污染区）。消毒频率与方法：普通区域每日清洁，感染区域“先消毒后清洁”；空气消毒可选用紫外线（每m³≥1.5W，照射≥30分钟）或空气消毒机（人机共存型）；物表消毒根据污染程度选择：轻度污染用500mg/L含氯消毒剂，重度污染（如血渍）用1000mg/L含氯消毒剂，作用30分钟后清水擦拭。（二）医疗器械处理复用器械：遵循“清洗-消毒-灭菌”流程，供应室人员需经培训上岗，清洗时用多酶清洗剂浸泡（水温45℃以下），灭菌后贴“灭菌日期+失效期”标识，无菌包保存期：棉布包装≤14天，纸塑包装≤6个月。一次性器械：严禁复用，拆除包装时检查完整性，过期/破损器械立即封存并上报；用后放入感染性废物袋，与其他废物严格分开。（三）医疗废物管理分类收集：感染性废物（如污染敷料）、损伤性废物（如针头）、病理性废物（如手术切除组织）分别装入对应颜色垃圾袋（感染性为黄色、病理性为双层黄色），锐器盒需防渗漏、防刺穿，禁止挤压。暂存与转运：暂存点远离医疗区、食堂，设专人管理，每日消毒地面、墙面；转运时填写“三联单”（医院、转运公司、疾控各存一份），记录重量、种类、时间，确保48小时内转运至处置中心。四、职业防护：守护医护人员安全医护人员是感染防控的“守门人”，也是高暴露群体，需通过规范防护、应急处置，降低职业暴露风险。（一）防护用品使用分级防护：接触普通患者戴医用外科口罩、手套；接触呼吸道传染病患者（如新冠）戴医用防护口罩（N95）、护目镜、防护服、鞋套；开展气溶胶操作（如吸痰）时，加戴面屏，穿防渗隔离衣。穿脱流程：培训“七步穿脱法”，穿时从清洁区到污染区，脱时反向操作（如脱防护服时先解胶条、卷脱，避免污染内层衣物），每步后执行手卫生。（二）职业暴露处置针刺伤应急：立即在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，用流动水冲洗（≥5分钟），再用碘伏消毒；24小时内报告感控科，评估暴露源（如患者是否乙肝阳性），必要时注射乙肝免疫球蛋白、服用艾滋病阻断药。呼吸道暴露处置：脱离污染环境，用清水/生理盐水冲洗口鼻，更换口罩；报告感控科，评估暴露程度（如是否与确诊患者近距离接触），必要时隔离观察、核酸检测。五、监测与应急：早发现、快处置通过主动监测识别感染隐患，建立暴发处置机制，将感染风险控制在萌芽阶段。（一）感染监测病例监测：临床科室每日上报感染病例（含疑似），感控科每周汇总分析，绘制“感染病例趋势图”，识别同一科室/同一病原体的聚集性病例（如3天内2例术后切口感染）。环境监测：每月抽查手术室、ICU的空气（浮游菌≤500cfu/m³）、物表（≤10cfu/cm²）、医护人员手（≤10cfu/cm²），结果不合格时，追溯消毒流程、器械灭菌记录，立即整改并复查。（二）暴发处置报告与启动：科室发现3例及以上疑似感染（同病种、同时间段、同科室），2小时内报告感控科；感控科核实后，1小时内上报分管院长、疾控中心，启动“感染暴发应急预案”。处置措施：隔离感染患者，暂停相关手术/操作，加强环境消毒（如用2000mg/L含氯消毒剂）；追溯感染源（如复用器械、污染环境），分析传播途径（空气、接触、飞沫），针对性采取措施（如更换消毒剂、调整通风系统）；每日评估处置效果，直至连续7天无新增病例。六、培训与督查：强化执行力通过分层培训提升全员意识，日常督查确保措施落地，形成“培训-执行-督查-改进”的闭环管理。（一）人员培训分层施训：新员工岗前培训（含感控理论+操作，考核合格上岗）；医护人员每半年复训（重点更新指南、应急处置）；后勤人员针对性培训（如保洁员学习“三区两通道”清洁顺序）。培训形式：采用“理论+实操”结合，如手卫生培训用“荧光粉模拟污染”演示，职业防护用“穿脱防护服竞赛”强化技能；结合院感暴发案例（如某院血透室丙肝传播事件）分析教训，提升重视程度。（二）日常督查科室自查：每周开展“感控自查”，重点检查手卫生依从性、器械消毒记录、医疗废物分类，发现问题立即整改，填写《自查整改台账》。感控科督查：每月抽查20%的科室，现场查看操作（如内镜清洗流程）、查阅记录（如灭菌监测报告），发布《督查通报》，对问题科室跟