妇科常见疾病护理查房记录

妇科常见疾病护理查房记录一、护理查房的目的与意义妇科疾病因发病率高、病情复杂，对患者生殖健康及生活质量影响显著。护理查房作为提升护理质量的核心手段，通过病例分析、多维度评估、问题导向干预，既优化个体化护理方案，又促进护理人员对妇科专科知识的系统梳理，最终实现“精准护理、改善预后”的目标。二、盆腔炎性疾病（PID）护理查房（一）病例汇报患者张女士，28岁，因“下腹痛伴发热3天，白带增多1周”入院。既往有慢性宫颈炎史，2月前曾行人工流产术。查体：体温38.5℃，下腹压痛（+）、反跳痛（±），宫颈举痛（+），子宫及附件区压痛明显。实验室检查：血常规示白细胞12.5×10⁹/L（中性粒细胞78%），阴道分泌物培养提示大肠埃希菌感染。诊断为急性盆腔炎性疾病，予头孢曲松+甲硝唑静脉滴注，辅以盆腔理疗。（二）护理评估1.生理维度：症状：持续性下腹坠痛（VAS评分6分），体温波动于38.2~38.7℃，白带呈脓性、量多伴异味。体征：下腹肌紧张，妇科检查示宫颈充血、举痛，双侧附件区增厚压痛。2.心理维度：焦虑情绪明显（SAS评分58分），担心疾病迁延致不孕、盆腔粘连。3.社会维度：已婚未育，丈夫陪伴就医，家庭支持良好，但因治疗周期长（需2周抗生素），担心误工影响经济收入。（三）护理问题与措施护理问题针对性措施--------------------------------------------------------------------------------------------------急性疼痛（下腹疼痛）①体位指导：半卧位（利于盆腔引流，减轻腹膜刺激）；②40~45℃温敷下腹部（每日2次，每次20min）；③遵医嘱予布洛芬缓释胶囊（0.3gpobid），观察疼痛缓解情况（VAS评分＜4分）。体温过高（感染性发热）①每4h监测体温，记录热型；②温水擦浴（颈部、腋窝、腹股沟），体温≥38.5℃时予冰袋冷敷；③鼓励多饮水（2000~2500ml/d），遵医嘱静脉补液（林格液500ml+维生素C2g）。焦虑（疾病预后担忧）①共情沟通：倾听患者对生育的担忧，讲解“规范治疗后不孕发生率约15%~20%”的循证依据；②发放《盆腔炎自我管理手册》，图文结合讲解治疗周期及复查要点。知识缺乏（卫生习惯与治疗依从性）①健康教育：指导经期、性生活后清水清洗外阴（忌灌洗阴道），治疗期间禁性生活；②用药督导：每日协助核对抗生素滴注时间，确保血药浓度稳定。潜在并发症（盆腔粘连、不孕）①病情观察：记录腹痛性质（如转为持续性钝痛伴肛门坠胀，警惕盆腔脓肿）；②出院指导：月经干净后3天复查妇科超声、输卵管通液（若有生育需求）。（四）效果评价查房后3天，患者体温降至37.2℃，下腹疼痛VAS评分降至3分；SAS评分降至42分，能复述“治疗期间禁性生活、经期卫生”等要点；复查血常规示白细胞8.9×10⁹/L，炎症指标改善。三、子宫肌瘤护理查房（一）病例汇报患者李女士，45岁，因“经量增多2年，经期延长至10天/周期，伴头晕乏力”入院。既往月经规律（7天/28天），孕2产1。妇科超声示“子宫前壁肌壁间肌瘤，直径6cm”，血常规示Hb82g/L（中度贫血）。诊断为子宫肌瘤（肌壁间），拟行“腹腔镜下子宫肌瘤剔除术”。（二）护理评估1.生理维度：症状：经量多（日用卫生巾8~10片，夜用4~5片），经期头晕（DHI评分25分），下腹坠胀（VAS评分4分）。体征：子宫增大如孕12周，质硬，活动可；睑结膜苍白，甲床色泽淡。2.心理维度：术前焦虑（SAS评分62分），担忧手术创伤、术后复发及对卵巢功能的影响。3.社会维度：家庭支持良好，女儿陪同就医，但因手术费用存在一定经济压力。（三）护理问题与措施护理问题针对性措施--------------------------------------------------------------------------------------------------贫血（与经量过多有关）①饮食指导：每日摄入红肉（瘦肉、牛肉）100g、动物肝脏50g（每周2次），搭配富含维生素C的水果促进铁吸收；②遵医嘱予多糖铁复合物（150mgpoqd），观察Hb变化（目标：术前Hb≥90g/L）。慢性疼痛（下腹坠胀）①体位指导：侧卧位或膝胸卧位（减轻子宫对盆腔的压迫）；②顺时针环形按摩下腹部（每日2次，每次15min）；③遵医嘱予双氯芬酸钠栓（50mg塞肛qn），观察疼痛缓解情况。术前焦虑（手术相关担忧）①术前访视：用3D动画演示腹腔镜手术过程，讲解“术后24h可下床、3天出院”的快速康复优势；②家属支持：指导丈夫参与术前沟通，给予情感支持。知识缺乏（围术期护理）①术前指导：练习床上翻身、有效咳嗽（预防肺部感染），讲解禁食禁水时间（术前8h禁食、4h禁水）；②术后指导：演示腹部沙袋压迫（6h，预防出血）、尿管护理要点（防逆流、夹闭训练）。潜在并发症（术中出血、术后感染）①术前准备：交叉配血2U，备好宫缩剂（缩宫素）；②术后观察：每30min监测生命体征至平稳，观察阴道流血量（＞200ml/h提示出血），遵医嘱予头孢呋辛预防感染（2.25givgttbid）。（四）效果评价术前3天，患者Hb升至89g/L，头晕DHI评分降至12分；SAS评分降至45分，能独立完成床上翻身、有效咳嗽；术后24h下床活动，阴道流血量＜50ml/d，体温正常，无感染征象。四、异位妊娠（宫外孕）护理查房（一）病例汇报患者王女士，26岁，因“停经45天，突发右下腹撕裂样痛2h，伴阴道少量流血”急诊入院。既往有左侧输卵管妊娠保守治疗史。查体：BP90/60mmHg，P110次/分，右下腹压痛（+）、反跳痛（+），后穹窿饱满。辅助检查：血HCG2500IU/L，阴道后穹窿穿刺抽出不凝血，超声示“右附件区混合性包块（直径4cm），盆腔积液”。诊断为右侧输卵管妊娠（破裂型），拟行“腹腔镜下右侧输卵管切除术”。（二）护理评估1.生理维度：症状：持续性右下腹剧痛（VAS评分8分），阴道流血量少（护垫使用），伴头晕、心慌（心率110次/分，血压偏低）。体征：面色苍白，肢端湿冷，腹部移动性浊音（±）。2.心理维度：恐惧（FSS评分70分），担心失血性休克、未来生育能力（仅剩左侧输卵管）。3.社会维度：未婚，男友陪同就医，对疾病认知不足，担心家人知晓后压力大。（三）护理问题与措施护理问题针对性措施--------------------------------------------------------------------------------------------------潜在并发症（失血性休克）①急救准备：立即建立2条静脉通路（18G留置针），予林格液快速补液（1000ml/30min）；②生命体征监测：每15min测BP、P、SpO₂，观察面色、肢端温度；③术前准备：备皮、导尿，通知手术室“急诊手术”，交叉配血4U。急性疼痛（腹部剧痛）①体位限制：绝对卧床，头偏向一侧（防呕吐误吸）；②药物止痛：遵医嘱予哌替啶50mgim（疼痛VAS评分目标＜5分），观察呼吸抑制（呼吸频率≥12次/分）。恐惧（疾病与手术风险）①危机沟通：用简洁语言告知“手术能快速止血，保住生命”，强调“左侧输卵管仍有生育可能”；②陪伴支持：安排男友全程陪同（除术中），给予肢体安抚（握手、拍肩）。知识缺乏（疾病认知与避孕指导）①健康教育：讲解“宫外孕多与输卵管炎症、既往手术史有关”，发放《宫外孕康复手册》；②避孕指导：术后月经恢复后，指导使用避孕套（6个月内），待输卵管造影评估后再计划妊娠。（四）效果评价术后2h，患者BP升至105/70mmHg，P降至90次/分，肢端转暖；疼痛VAS评分降至4分，FSS评分降至40分；能复述“术后6个月内避孕、复查血HCG”的要点。五、查房总结与启示本次查房通过3类妇科常见疾病的案例分析，凸显了“评估-问题-措施-评价”闭环护理的重要性：1.精准评估是基础：需结合妇科疾病的“隐蔽性”（如盆腔炎的宫颈举痛、宫外孕的腹腔内出血），从生理、心理、社会多维度采集信息。2.问题导向是核心：护理问题需紧扣疾病特点（如盆腔炎的感染控