2025年全国重症医学主治医师资格考试真题及答案解析汇编

2025年全国重症医学主治医师资格考试练习题及答案解析汇编一、单项选择题（共30题，每题1分，共30分）1.患者男性，58岁，因“腹痛、发热3天，意识模糊2小时”入院。既往有糖尿病史10年。查体：T39.2℃，P135次/分，R32次/分，BP85/50mmHg（去甲肾上腺素0.2μg/kg·min维持），SPO₂88%（面罩吸氧10L/min）。实验室检查：WBC22×10⁹/L，中性粒细胞占比92%，乳酸5.6mmol/L，降钙素原（PCT）12.3ng/mL，肌酐189μmol/L（基础值78μmol/L）。胸部CT提示双肺散在斑片影，腹部CT提示胆囊增大伴周围渗出。该患者最可能的诊断是：A.感染性休克合并ARDSB.低血容量性休克合并急性肾损伤C.心源性休克合并肺部感染D.过敏性休克合并多器官功能障碍答案：A解析：患者有明确感染灶（胆囊增大伴渗出），存在发热、白细胞及PCT显著升高，符合脓毒症诊断。血压需血管活性药物维持（去甲肾上腺素），乳酸＞2mmol/L，符合感染性休克标准。SPO₂88%（面罩高流量吸氧）提示氧合障碍，结合双肺斑片影，需考虑ARDS（需进一步计算氧合指数，若PaO₂/FiO₂≤300则可确诊）。急性肾损伤（肌酐升高超过基础值1.5倍）为脓毒症继发器官功能障碍。低血容量性休克通常无高热及PCT升高；心源性休克多有心脏基础疾病及心衰表现；过敏性休克起病急骤，常伴皮疹、喉头水肿，与本例不符。2.关于ARDS患者机械通气的肺保护策略，下列哪项错误？A.目标潮气量6-8mL/kg（理想体重）B.平台压限制≤30cmH₂OC.允许性高碳酸血症（pH≥7.20）D.呼气末正压（PEEP）应尽可能降低以减少气压伤答案：D解析：ARDS肺保护策略核心为小潮气量（6-8mL/kg理想体重）、限制平台压（≤30cmH₂O），允许性高碳酸血症（pH≥7.20时不强行纠正）。PEEP的选择需避免肺泡周期性开放/闭合，应根据患者氧合及呼吸系统顺应性滴定（如采用肺复张后根据P-V曲线选择最佳PEEP），而非单纯降低。过低PEEP可能导致肺泡萎陷，加重肺损伤。3.患者女性，42岁，因“重症肺炎”收入ICU，行机械通气（SIMV模式，潮气量420mL，RR18次/分，FiO₂50%，PEEP8cmH₂O）。动脉血气：pH7.32，PaCO₂50mmHg，PaO₂85mmHg，HCO₃⁻25mmol/L。此时应首先调整的参数是：A.增加潮气量至500mLB.提高FiO₂至60%C.增加呼吸频率至20次/分D.降低PEEP至6cmH₂O答案：C解析：患者血气提示Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO₂50mmHg），pH7.32（代偿性酸中毒）。当前潮气量（420mL）按理想体重（假设55kg）计算为7.6mL/kg，符合小潮气量要求。平台压未提及升高，故无需降低潮气量。PaO₂85mmHg（FiO₂50%），氧合指数（PaO₂/FiO₂）=170，提示中度ARDS，PEEP8cmH₂O合理。增加呼吸频率可降低PaCO₂（分钟通气量=潮气量×频率，当前为420×18=7560mL，增加频率至20次/分则为8400mL，促进CO₂排出）。提高FiO₂可能改善氧合，但当前首要问题是CO₂潴留，应优先调整通气参数。4.关于连续性肾脏替代治疗（CRRT）的适应症，下列哪项不推荐？A.严重高钾血症（血钾7.2mmol/L）伴ECG异常B.脓毒症合并乳酸酸中毒（pH7.15，乳酸10mmol/L）C.急性肾损伤（AKI）3期（尿量＜0.3mL/kg·h持续24小时）D.慢性肾功能不全（血肌酐500μmol/L）合并肺部感染答案：D解析：CRRT适应症包括：AKI合并容量超负荷、高钾血症（尤其伴ECG改变）、严重代谢性酸中毒（pH＜7.20）、尿毒症脑病/心包炎；脓毒症/全身炎症反应综合征（SIRS）的炎症因子清除；多器官功能障碍综合征（MODS）的支持治疗。慢性肾功能不全（非急性）若未达到急诊透析标准（如无高钾、严重酸中毒、容量负荷过重），通常选择间断血液透析（IHD）而非CRRT。5.患者男性，65岁，因“急性广泛前壁心肌梗死”行PCI术后入ICU，BP88/50mmHg，CVP12cmH₂O，PCWP20mmHg，心输出量（CO）3.2L/min（体表面积1.75m²），乳酸3.1mmol/L。此时最适合的血管活性药物是：A.去甲肾上腺素B.多巴胺（5μg/kg·min）C.多巴酚丁胺D.肾上腺素答案：C解析：患者为心源性休克（心梗后低CO、高PCWP），CVP升高提示容量负荷已足（无需补液）。治疗核心为增加心肌收缩力、降低心脏后负荷。多巴酚丁胺为β1受体激动剂，可增强心肌收缩力，增加CO（适用于低CO且PCWP升高的患者）。去甲肾上腺素主要作用于α受体，增加外周阻力，可能加重心脏后负荷；多巴胺中等剂量（5-10μg/kg·min）同时激动β1和α受体，可能增加后负荷；肾上腺素α/β作用强，易导致心律失常。二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分）1.脓毒症休克早期液体复苏的目标包括（）A.中心静脉压（CVP）8-12mmHg（机械通气患者12-15mmHg）B.平均动脉压（MAP）≥65mmHgC.尿量≥0.5mL/kg·hD.中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）≥70%答案：ABCD解析：根据2023年拯救脓毒症运动（SSC）指南，早期目标导向治疗（EGDT）推荐6小时内达到：CVP8-12mmHg（机械通气患者12-15mmHg），MAP≥65mmHg，尿量≥0.5mL/kg·h，ScvO₂≥70%（或混合静脉血氧饱和度SvO₂≥65%）。2.关于重症患者血糖管理，正确的是（）A.目标血糖范围8-10mmol/L（144-180mg/dL）B.胰岛素输注应使用专用通道，避免与其他药物配伍C.严重低血糖（血糖＜3.9mmol/L）需立即静脉推注50%葡萄糖D.连续2次血糖＜4.5mmol/L时应调整胰岛素剂量答案：ABD解析：2023年《重症患者血糖管理共识》推荐目标血糖8-10mmol/L（避免低血糖风险）；胰岛素需单独输注，避免配伍禁忌；严重低血糖（＜2.8mmol/L）需立即处理，推注50%葡萄糖；连续2次血糖＜4.5mmol/L应调整方案。选项C中“＜3.9mmol/L”为低血糖阈值，但需根据患者情况判断是否需紧急处理，并非所有此范围都需推注葡萄糖（如无昏迷、抽搐可先调整胰岛素）。3.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的柏林诊断标准包括（）A.起病时间：已知临床事件后1周内出现B.胸部影像：双肺浸润影（不能完全用胸腔积液、肺不张或结节解释）C.氧合指数（PaO₂/FiO₂）：轻度200＜PaO₂/FiO₂≤300，中度100＜PaO₂/FiO₂≤200，重度≤100（需PEEP≥5cmH₂O）D.心源性肺水肿：需通过超声心动图或其他检查排除答案：ABCD解析：柏林标准四要素：时间（1周内）、影像（双肺浸润）、氧合（分轻中重，需PEEP≥5cmH₂O）、排除心源性肺水肿（需客观证据）。三、案例分析题（共3题，每题20分，共60分）案例1患者男性，62岁，因“腹痛、呕吐2天，意识障碍1小时”急诊入院。既往有胆囊结石病史10年，未规律治疗。查体：T39.8℃，P142次/分，R35次/分，BP70/40mmHg（去甲肾上腺素0.3μg/kg·min维持），SPO₂82%（鼻导管吸氧5L/min）。神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。腹部膨隆，右上腹压痛（+），反跳痛（+），墨菲征（+）。实验室检查：WBC28×10⁹/L，N%95%，Hb120g/L，PLT85×10⁹/L；血气分析（鼻导管5L/min）：pH7.18，PaCO₂30mmHg，PaO₂55mmHg，HCO₃⁻11mmol/L，乳酸7.9mmol/L；血肌酐210μmol/L（基础值85μmol/L），总胆红素89μmol/L，直接胆红素62μmol/L；PCT28.5ng/mL。腹部超声：胆囊增大（10cm×5cm），壁增厚（4mm），腔内见多个强回声光团，肝内外胆管未见扩张。问题1：该患者的初步诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？（6分）答案：初步诊断：①重症急性胆囊炎（急性化脓性胆囊炎）；②脓毒症休克（感染性休克）；③ARDS（重度，PaO₂/FiO₂=55/0.4=137.5，需确认FiO₂，若鼻导管5L/minFiO₂≈40%，则PaO₂/FiO₂=137.5，属于中度ARDS；若面罩吸氧后FiO₂更高，需重新计算）；④急性肾损伤（AKI2期，肌酐升高＞2倍基础值）；⑤代谢性酸中毒（乳酸酸中毒合并高AG代酸）。需鉴别疾病：①急性胰腺炎（血淀粉酶、腹部CT可鉴别）；②消化性溃疡穿孔（立位腹平片见膈下游离气体）；③绞窄性肠梗阻（腹痛剧烈、腹胀、肛门停止排气排便，腹部X线见气液平）；④心源性休克（心电图、心肌酶谱可排除）。问题2：患者入院后需立即采取的关键治疗措施有哪些？依据是什么？（8分）答案：关键措施及依据：1.液体复苏：初始30分钟内输注晶体液30mL/kg（约2000mL），目标CVP8-12mmHg（机械通气患者12-15mmHg），MAP≥65mmHg（SSC指南推荐）。感染性休克早期需快速补充血容量，改善组织灌注。2.血管活性药物：目前去甲肾上腺素维持BP，若液体复苏后MAP仍＜65mmHg，可加用血管加压素（0.03U/min）或肾上腺素（SSC指南推荐去甲肾上腺素为一线药物）。3.抗生素治疗：立即经验性使用覆盖革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌）、厌氧菌（如脆弱拟杆菌）的广谱抗生素（如哌拉西林/他唑巴坦+甲硝唑，或碳青霉烯类），6小时内完成首次给药（脓毒症“黄金1小时”原则）。4.呼吸支持：患者SPO₂82%（鼻导管5L/min），需立即改为无创通气或气管插管机械通气（FiO₂≥50%），目标PaO₂≥60mmHg或SPO₂≥90%，并按照ARDS肺保护策略设置参数（小潮气量6-8mL/kg，PEEP滴定）。5.控制感染源：急诊行胆囊引流（经皮经肝胆囊穿刺置管引流，PTGBD）或腹腔镜胆囊切除术（患者休克状态下首选PTGBD，待病情稳定后手术），感染源控制是脓毒症治疗的核心（SSC指南强调6小时内控制源）。6.纠正酸中毒：乳酸酸中毒以改善灌注为主，若pH＜7.10可考虑小剂量碳酸氢钠（避免过度纠酸加重CO₂潴留）。问题3：患者经上述治疗后，2小时内输注晶体液3000mL，BP85/50mmHg（去甲肾上腺素0.5μg/kg·min），CVP14cmH₂O，尿量15mL/h（0.2mL/kg·h），乳酸6.5mmol/L。此时应如何调整治疗？（6分）答案：调整措施：1.评估容量反应性：若CVP高但尿量少，需结合被动抬腿试验（PLR）或脉压变异度（PPV）判断是否仍需补液（若PLR后CO增加＞10%，提示容量反应性好，可继续补液；否则限制补液）。2.加强血管活性药物：去甲肾上腺素可滴定至维持MAP≥65mmHg（目标80-85mmHg可能更利于肾脏灌注），若效果不佳，加用血管加压素（0.03U/min）减少去甲肾上腺素用量。3.CRRT治疗：患者AKI2期（尿量＜0.5mL/kg·h持续12小时），乳酸持续升高（6.5mmol/L），容量超负荷（CVP14cmH₂O），可启动CRRT清除炎症因子、维持水电解质平衡。4.优化氧合：复查血气，若仍存在低氧，调整机械通气参数（如增加PEEP至10-12cmH₂O，必要时行肺复张），目标PaO₂/FiO₂≥150。5.监测心功能：超声心动图评估心脏收缩/舒张功能（是否存在心源性因素导致的低灌注，如心肌抑制），若存在，可加用多巴酚丁胺（2-5μg/kg·min）增强心肌收缩力。案例2患者女性，38岁，因“发热、咳嗽5天，呼吸困难2天”入ICU。既往体健。查体：T38.9℃，P125次/分，R32次/分，BP110/70mmHg，SPO₂85%（面罩吸氧10L/min）。双肺可闻及广泛湿啰音。胸部CT：双肺弥漫性磨玻璃影及实变影，以中下肺为主。血气分析（面罩10L/min，FiO₂≈60%）：pH7.45，PaCO₂30mmHg，PaO₂60mmHg，HCO₃⁻20mmol/L。血常规：WBC14×10⁹/L，N%88%，L%8%。PCT2.1ng/mL，D-二聚体0.8μg/mL（正常＜0.5）。问题1：该患者ARDS的严重程度如何？诊断依据是什么？（5分）答案：严重程度：重度ARDS（PaO₂/FiO₂=60/0.6=100，符合重度标准：PaO₂/FiO₂≤100）。诊断依据：①起病时间：已知感染（肺炎）后1周内出现；②胸部影像：双肺弥漫性磨玻璃影及实变影；③氧合指数：100（FiO₂60%，PEEP假设≥5cmH₂O）；④排除心源性肺水肿（无高血压、心脏病史，BP正常，无颈静脉怒张，超声心动图可进一步确认）。问题2：患者机械通气时，如何设置初始参数？需监测哪些关键指标？（7分）答案：初始参数设置：-模式：容量控制通气（VCV）或压力控制通气（PCV），推荐小潮气量（6mL/kg理想体重，假设理想体重55kg，则潮气量330mL）。-呼吸频率：18-22次/分（维持分钟通气量6-8L/min，避免过度通气）。-PEEP：初始8-10cmH₂O（可根据P-V曲线或ARDSnet研究推荐的PEEP-FiO₂表格选择，FiO₂60%对应PEEP10-12cmH₂O）。-FiO₂：维持SPO₂88-95%（避免高FiO₂毒性），目标PaO₂55-80mmHg。-平台压：限制≤30cmH₂O（监测气道峰压及平台压，若平台压＞30cmH₂O，需降低潮气量）。关键监测指标：-氧合指标：PaO₂/FiO₂、SPO₂、P/F比值动态变化。-通气指标：潮气量、分钟通气量、气道峰压、平台压、呼气末正压（PEEP）。-血流动力学：血压、心率、CVP（或PiCCO监测心输出量、血管外肺水）。-血气分析：pH、PaCO₂、HCO₃⁻、乳酸（评估组织灌注）。-肺部超声：评估肺实变、胸腔积液情况。问题3：患者机械通气3天后，出现气道峰压从32cmH₂O升至45cmH₂O，平台压38cmH₂O，SPO₂82%（FiO₂70%，PEEP15cmH₂O）。可能的原因有哪些？如何处理？（8分）答案：可能原因：1.呼吸机相关性肺损伤（VILI）：高平台压导致气压伤（如气胸、纵隔气肿）。2.痰液阻塞：气道分泌物增多，导致气道阻力增加。3.肺实变/纤维化加重：ARDS进展期，肺顺应性进一步下降。4.支气管痉挛：合并哮喘或炎症介质释放导致气道痉挛。5.张力性气胸：单侧肺受压，通气/血流比例失调。处理措施：1.立即检查患者：触诊胸部是否对称，听诊双肺呼吸音（气胸侧呼吸音减弱），行床旁胸部X线或超声明确是否存在气胸（若为张力性气胸，立即胸腔穿刺抽气）。2.吸痰清理气道：评估气道内痰液量，必要时纤维支气管镜检查（排除痰栓）。3.调整通气参数：降低潮气量至4-5mL/kg（如理想体重55kg，潮气量220-275mL），增加呼吸频率（维持分钟通气量），允许性高碳酸血症（pH≥7.20）。4.应用肌松药：若患者躁动或呼吸对抗，使用顺阿曲库铵等肌松药降低气道峰压（短期使用＜48小时）。5.肺复张手法（RM）：如叹息样通气（30-40cmH₂O压力维持30秒），改善肺泡复张（需评估血流动力学耐受性）。6.其他治疗：俯卧位通气（改善氧合，降低气道压）、高频振荡通气（HFOV，严重ARDS可选）。案例3患者男性，75岁，因“COPD急性加重”入院，既往有高血压病史20年（规律服用氨氯地平）。入院时BP160/95mmHg，HR105次/分，R28次/分，SPO₂88%（鼻导管3L/min）。血气分析：pH7.33，PaCO₂58mmHg，PaO₂55mmHg，HCO₃⁻30mmol/L。入院后予无创通气（IPAP16cmH₂O，EPAP6cmH₂O，FiO₂40%），30分钟后患者烦躁，SPO₂降至82%，HR125次/分，BP185/105mmHg。问题1：患者无创通气失败的可能原因有哪些？（6分）答案：可能原因：1.气道分泌物过多：COPD急性加重期痰液黏稠，无创通气无法有效清除，导致气道阻塞。2.呼吸驱动过强：患者烦躁、呼吸频率快（＞30次/分），与呼吸机不同步（人机对抗）。3.面罩漏气：面罩不合适或患者躁动导致漏气，影响通气效果。4.病情严重：存在Ⅱ型呼吸衰竭加重（PaCO₂进一步升高）或合并Ⅰ型呼吸衰竭（ARDS）。5.心功能不全：高血压未控制，可能合并左心衰竭，导致肺水肿加重低氧。6.意识状态改变：烦躁可能提示脑缺氧加重，无法配合无创通气。问题2：此时应采取哪些紧急处理措施？（7分）答案：紧急措施：1.评估意识状态及气道：若患者意识进行性恶化（如嗜睡、昏迷），立即气管插管机械通气。2.