2025中国急性脑梗死早期介入指南(全文)

2025中国急性脑梗死早期介入指南(全文)急性脑梗死早期介入治疗是降低致残率、死亡率的关键环节，需基于时间窗、影像学评估及患者个体特征制定精准策略。本指南聚焦发病24小时内的早期介入管理，涵盖评估流程、血管内治疗、药物干预及并发症防控等核心内容。一、早期评估与时间窗管理1.时间窗划分以症状出现时间（Onset-to-Treatment,OTT）为核心，结合“最后正常时间（LastKnownWell,LKW）”定义时间窗：-超早期（LKW后0-4.5小时）：优先静脉溶栓（IVT）或桥接血管内治疗（EVT）；-早期（LKW后4.5-6小时）：IVT联合EVT评估，或直接EVT（符合大血管闭塞标准）；-扩展时间窗（LKW后6-24小时）：需通过多模态影像筛选（核心梗死体积≤70ml，缺血半暗带/核心体积比≥1.8），推荐EVT。2.快速评估流程患者入院后10分钟内完成：-临床评估：NIHSS评分（≥6分提示大血管闭塞高风险）、意识状态（GCS≤8分需警惕脑疝风险）；-影像学筛查：首选非增强CT（NECT）排除脑出血，CT血管成像（CTA）或MRI血管成像（MRA）明确责任血管；CT灌注成像（CTP）或MRI弥散加权成像（DWI）-灌注加权成像（PWI）评估缺血半暗带（核心梗死定义为DWI高信号或CTP相对CBF≤30%区域）。二、血管内治疗（EVT）核心策略1.适应症-年龄18-85岁（85岁以上需个体化评估获益风险比）；-责任血管为前循环颈内动脉（ICA）颅内段、大脑中动脉（MCA）M1段或M2段近端，后循环基底动脉（BA）闭塞；-发病6小时内（LKW）或6-24小时经多模态影像筛选符合标准；-静脉溶栓禁忌或溶栓后血管未再通（TICI≤2a级）。2.禁忌症-严重出血倾向（血小板<50×10⁹/L，INR>1.7，48小时内使用治疗剂量低分子肝素）；-NECT显示核心梗死体积>70ml（前循环）或脑干/小脑梗死伴第四脑室受压；-发病前mRS评分≥3分（预期功能结局差）；-未控制的严重高血压（收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg，经降压处理仍不达标）。3.操作规范-麻醉选择：优先局麻（缩短穿刺时间），意识障碍或无法配合者选择全麻（需监测脑氧代谢）；-取栓器械：首选可回收支架取栓器（如Solitaire、Trevo），联合抽吸导管（如Penumbra）可提高再通率；-再通目标：TICI2b-3级（≥90%血管再通），术后即刻复查DSA确认血流恢复；-操作时间：从股动脉穿刺到再通（Puncture-to-Reperfusion,PTR）≤60分钟，Door-to-Puncture（DTP）≤90分钟。三、药物干预协同方案1.静脉溶栓（IVT）-阿替普酶（rt-PA）：0.9mg/kg（最大90mg），10%剂量静脉推注，剩余90%持续输注60分钟；-替奈普酶（TNK-tPA）：0.25mg/kg（最大25mg），单次静脉推注（证据等级B，适用于合并糖尿病或大血管闭塞患者）；-桥接治疗：IVT后45-60分钟复查CTA/MRA，若血管未再通（TICI≤2a），立即启动EVT（无需等待溶栓药物代谢）。2.抗血小板与抗凝-未溶栓患者：EVT术后24小时内启动双抗治疗（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg），持续21天；-溶栓后患者：症状性颅内出血（sICH）风险评估（ECASS-Ⅱ评分≥3分者延迟至5-7天），无出血者术后24小时启动单抗（阿司匹林100mg）；-抗凝治疗：仅用于明确心源性栓塞（如房颤伴左房血栓）且无出血并发症者，术后48-72小时开始（低分子肝素过渡至华法林或新型口服抗凝药）。四、并发症防控与重症管理1.出血转化-监测：术后24小时内每2小时神经功能评估（NIHSS变化≥4分提示sICH），6小时及24小时复查NECT；-处理：sICH（CT显示血肿体积>30ml或中线移位>5mm）需紧急神经外科会诊，停用抗栓药物，输注血小板（≤6小时内溶栓者）或凝血酶原复合物（华法林相关出血）。2.再灌注损伤-脑水肿：术后24-72小时为高峰期，监测颅内压（ICP>20mmHg），予20%甘露醇（0.5-1g/kgq6h）或高渗盐水（3%NaCl100mlq8h）；-癫痫：首次发作予左乙拉西坦（1000mg静脉负荷），反复发作者需长程抗癫痫治疗（避免苯妥英钠影响血小板功能）。3.血管痉挛-后循环EVT后需警惕基底动脉痉挛，予尼莫地平（0.5-1mg/h静脉泵入），维持收缩压≥140mmHg（保证脑灌注）。4.感染防控-机械通气患者每4小时口腔护理，胃管喂养前确认胃残余量（<150ml），预防呼吸机相关性肺炎（VAP）；-导尿管留置≤48小时，尿培养阳性且伴发热者予敏感抗生素（避免广谱抗菌药）。五、特殊人群管理1.老年患者（>80岁）-严格影像筛选（核心梗死体积≤50ml），EVT再通目标TICI3级（降低远期依赖风险）；-抗栓药物减量（阿司匹林50mg+氯吡格雷37.5mg），密切监测肾功能（eGFR<60ml/min需调整剂量）。2.轻型卒中（NIHSS≤5）-合并大血管闭塞（如MCAM1段）推荐EVT（基于MRCLEAN-LIGHT研究证据），IVT后仍需评估是否桥接；-无闭塞者以IVT为主，避免过度介入（出血风险高于获益）。3.醒后卒中（WUS）-采用“时间依赖”影像策略：LKW后≤6小时按超早期处理；6-24小时行DWI-FLAIR不匹配评估（DWI高信号未覆盖FLAIR高信号），符合标准者行EVT。六、多学科协作（MDT）优化建立“1+4”救治团队（1名神经介入主诊医师+急诊科、影像科、重症医学科、神经外科各1名专科医师），制定标准化流程：-急诊科：10分钟内完成NIHSS评分及NECT；-影像科：15分钟内出具CTA/CTP报告（核心梗死体积、责任血管）；-介入科：30分钟内启动手术（从影像确认到股动脉穿刺