2025年中医病案书写规范考试模拟试题(含答案)

2025年中医病案书写规范考试模拟试题(含答案)一、单项选择题（每题2分，共10题，计20分）1.下列关于中医病案主诉书写的要求，错误的是（）A.用简洁的中医术语描述症状或体征B.需包含症状（或体征）和持续时间C.可合并同类症状，如“反复咳嗽、咯痰3年，加重伴喘息1周”D.若患者无明显自觉症状，主诉可写“体检发现异常1天”答案：D（解析：无明显自觉症状时，主诉应描述客观检查异常及时间，如“体检发现甲状腺结节2周”，不可笼统写“体检发现异常”）2.现病史中“起病情况”的书写不包括（）A.发病的具体时间（年/月/日/时）B.发病前的诱因（如劳累、受凉、饮食不节）C.初发症状的性质（如刺痛、隐痛、灼热痛）D.既往类似疾病的治疗经过答案：D（解析：既往类似疾病治疗经过属于“既往史”内容）3.舌象记录规范中，正确的表述是（）A.“舌红，苔薄白”B.“舌淡红，苔薄白微腻”C.“舌体胖大，边有齿痕，苔黄”D.“舌暗，苔少”答案：B（解析：舌象需依次描述舌色、舌形、舌态，苔色、苔质；A未描述舌形，C未描述苔质（如“黄腻”），D未描述舌形）4.中医诊断书写顺序正确的是（）A.病名（中医）→证名（中医）→西医病名（括号标注）B.证名（中医）→病名（中医）→西医病名（括号标注）C.西医病名→病名（中医）→证名（中医）D.病名（中医）→西医病名（括号标注）→证名（中医）答案：A（解析：规范要求先中医病名，后中医证名，西医病名以括号标注于中医病名后）5.下列属于“个人史”内容的是（）A.预防接种史B.吸烟史（每日20支，30年）C.药物过敏史D.手术史（2018年阑尾切除术）答案：B（解析：个人史包括生活习惯、职业、居住环境等；A属既往史，C属过敏史，D属既往史）二、多项选择题（每题3分，共5题，计15分）6.主诉书写需避免的问题包括（）A.使用西医病名（如“高血压病5年”）B.症状描述模糊（如“身体不舒服1周”）C.时间表述不具体（如“最近几天咳嗽”）D.遗漏主要症状（如“发热2天”而忽略“头痛如裂”）答案：ABCD（解析：主诉需用中医术语，症状具体，时间明确，涵盖主要痛苦）7.现病史中“病情演变”应记录的内容有（）A.症状的部位变化（如“胸痛放射至左肩”）B.症状的性质变化（如“胃痛由胀痛转为刺痛”）C.症状的程度变化（如“咳嗽从偶发到阵发性加剧”）D.伴随症状的出现（如“发热后出现皮疹”）答案：ABCD（解析：病情演变需记录症状的动态变化及伴随症状）8.舌脉记录符合规范的是（）A.“舌淡红，边有齿痕，苔白腻；脉沉细滑”B.“舌红少津，苔剥；脉细数”C.“舌暗紫，苔黄厚；脉弦涩”D.“舌体胖大，苔白；脉弱”答案：ABC（解析：D未描述舌色，规范要求舌象需包含舌色、舌形/态、苔色/质；脉诊需单脉或复合脉准确描述）9.辨证分析的核心要素包括（）A.病因病机分析（如“外感风寒，肺失宣肃”）B.四诊资料与证型的关联（如“恶寒重、无汗、脉浮紧支持风寒表证”）C.鉴别诊断（如“与风热感冒鉴别：无咽痛、痰黄”）D.病位病性判断（如“病位在肺，属实证”）答案：ABD（解析：辨证分析需紧扣四诊资料，阐明病因、病位、病性及病机转化，一般不包含鉴别诊断）10.处方书写规范正确的是（）A.中药饮片按“君、臣、佐、使”顺序排列B.每味药剂量标注于药名后（如“麻黄9g”）C.特殊煎服法标注于药名右上角（如“先煎”“后下”）D.总剂数写于处方末尾（如“×7剂”）答案：ABCD（解析：均符合《中医病历书写基本规范》中药处方书写要求）三、填空题（每空1分，共10空，计10分）11.中医病案一般项目中，“出生地”需具体到______（省/市/县），“职业”需填写______（具体工种如“教师”“建筑工人”）。答案：县（区）级；具体工种12.既往史应记录______、______、______（至少3项）等内容。答案：既往健康状况；传染病史；手术史（或外伤史、输血史、重大疾病史）13.舌象记录顺序为：______→舌形→______→苔色→______。答案：舌色；舌态；苔质14.中医病名应采用______（标准名称），证名需符合______（规范术语）。答案：《中医疾病分类与代码》；《中医证候分类与代码》四、病例分析题（共2题，计55分）（一）根据以下门诊病历信息，按照2025年中医病案书写规范完成完整病案书写（30分）患者信息：张某，女，45岁，已婚，教师，住址：XX市XX区XX路123号，就诊日期：2025年3月15日9:00。主诉：反复胃脘胀痛3年，加重伴反酸1周。现病史：患者3年前因工作压力大，出现胃脘胀痛，每因情绪波动或饮食不规律发作，曾于外院诊断为“慢性胃炎”（2023年胃镜证实），予“奥美拉唑”等药治疗后缓解，但易复发。1周前因与家人争吵后，胃脘胀痛加重，痛连两胁，餐后明显，伴反酸、嗳气频作，无恶心呕吐，无呕血黑便，纳少，眠差（入睡困难，每夜睡4-5小时），大便偏干（2日1行），小便调。既往史：2018年行“子宫肌瘤剔除术”（XX医院），否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。个人史：生于XX市，久居本地；平素喜食辛辣，每日饮茶3-4杯；否认烟酒嗜好；月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5天，量中，色暗红，无痛经，末次月经2025年2月28日。体格检查：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP120/80mmHg；神志清，精神可，面色略暗；心肺（-）；腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张；肝脾肋下未及；舌暗，苔薄黄，脉弦。辅助检查：2023年胃镜：慢性非萎缩性胃炎（胃窦为主）；2025年3月10日查幽门螺杆菌（-）。要求：按规范完成以下内容：①一般项目；②主诉；③现病史；④既往史；⑤个人史；⑥舌脉；⑦辨证分析；⑧中医诊断（病名、证名）；⑨西医诊断；⑩治法；⑪处方（中药饮片，需标注剂量、煎服法）；⑫医嘱（至少3项）。答案：①一般项目：姓名：张某；性别：女；年龄：45岁；婚姻：已婚；职业：教师；住址：XX市XX区XX路123号；就诊日期：2025年3月15日9:00。②主诉：反复胃脘胀痛3年，加重伴反酸1周。③现病史：患者3年前因工作压力大，首次出现胃脘胀痛，每因情绪波动或饮食不规律诱发，外院2023年胃镜诊断为“慢性胃炎”，予奥美拉唑等药治疗后症状缓解，但易复发。1周前因与家人争吵，情志不遂，胃脘胀痛加重，痛连两胁，餐后明显，伴反酸、嗳气频作，无恶心呕吐、呕血黑便；纳少，眠差（入睡困难，夜寐4-5小时），大便偏干（2日1行），小便调。本次发病以来，未行特殊治疗。④既往史：2018年于XX医院行子宫肌瘤剔除术；否认肝炎、结核等传染病史；无药物、食物过敏史。⑤个人史：生于XX市，久居本地；职业为教师，工作压力较大；平素喜食辛辣，每日饮茶3-4杯；否认烟酒嗜好；月经史：初潮14岁，周期28-30天，经期5天，经量中，色暗红，无痛经，末次月经2025年2月28日。⑥舌脉：舌暗，苔薄黄；脉弦。⑦辨证分析：患者因情志不遂，肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，故见胃脘胀痛、痛连两胁、嗳气；肝胃郁热，灼伤胃津，故反酸、苔薄黄；气滞血瘀，故舌暗；肝失疏泄，影响心神，故眠差；胃失受纳，故纳少；肠道失润，故大便偏干；脉弦为肝郁之象。综上，病位在肝胃，病性属气滞血瘀、肝胃郁热。⑧中医诊断：胃痛（肝胃气滞，瘀热互结）；西医诊断：慢性非萎缩性胃炎。⑨治法：疏肝理气，化瘀清热，和胃止痛。⑩处方：柴胡10g香附12g枳壳10g白芍15g延胡索12g川楝子10g丹参15g蒲公英15g煅瓦楞子20g（先煎）炙甘草6g炒枣仁20g（打碎）火麻仁15g煎服法：上方加水800ml，浸泡30分钟，武火煮沸后文火煎30分钟，取汁200ml；第二煎加水500ml，煎20分钟，取汁200ml；两煎混合，分早晚温服，每日1剂。⑪医嘱：①调畅情志，避免恼怒、抑郁；②饮食忌辛辣、浓茶，宜清淡易消化（如小米粥、软面条）；③保持大便通畅，可适量食用香蕉、蜂蜜；④规律作息，睡前避免情绪激动，可温水泡脚助眠；⑤1周后复诊，若疼痛加剧或出现呕血、黑便，立即就诊。（二）分析以下病案书写中的5处错误，并说明正确写法（25分）错误病案示例：姓名：李××性别：男年龄：68岁就诊日期：2025年1月5日主诉：咳嗽、气喘2年。现病史：患者2年前无明显诱因出现咳嗽，咳白痰，活动后气喘，未系统治疗。1月前感冒后加重，现症：咳嗽频作，痰多色黄，气喘，动则尤甚，伴胸闷，纳可，眠差，二便调。既往史：有“高血压”史。个人史：吸烟。舌脉：舌红，苔白；脉沉。辨证分析：患者年老体衰，肺气不足，故咳嗽、气喘。诊断：中医：喘证；西医：慢性支气管炎。治法：补肺益气。处方：黄芪30g党参20g白术15g茯苓15g甘草6g医嘱：注意休息。答案：错误1：主诉未标注时间具体性（“2年”表述笼统，应明确“反复咳嗽、气喘2年，加重1月”）。错误2：现病史遗漏起病诱因（“无明显诱因”应详细询问，若确实无则写“具体诱因不详”）、症状动态变化（如“咳嗽从偶发到频作”“痰色由白转黄”需描述）、诊疗经过（“未系统治疗”应补充是否曾用药物及效果）。错误3：既往史不完整（“有高血压史”应补充病程（如“高血压病史10年”）、治疗情况（如“长期口服氨氯地平5mg/日，血压控制130/80mmHg左右”）。错误4：个人史过于简略（“吸烟”应补充吸烟量及年限（如“吸烟30年，每日20支”）。错误5：舌脉记录不规范（舌红、苔白属矛盾，应核实是否为“舌红，苔黄腻”；脉沉未体现病性，结合症状应为“脉滑数”或“脉沉细数”）。错误6：辨证分析不严谨（仅提“肺气不足”，未结合现症“痰多色黄”分析痰热内蕴，且未关联舌脉（舌红主热，苔白可能为痰热未盛或记录错误）。错误7：诊断不完整（中医病名应为“咳嗽、喘证”（复合病名），证名缺失（应补充如“痰热壅肺，肺肾气虚”）；西医诊断需结合病史（“慢性支气管炎”应明确是