颈动脉手术病例记录

颈动脉内膜剥脱术治疗症状性重度颈动脉狭窄病例记录一、病例摘要患者张某，男性，65岁，因“发作性左侧肢体无力伴言语不清2周”入院。2周内症状发作3次，每次持续5~10分钟，发作时左侧肢体肌力降至3级，言语欠流利，症状自行缓解。既往高血压10年（规律服用氨氯地平，血压控制130~150/80~90mmHg）、2型糖尿病5年（胰岛素治疗，空腹血糖7~9mmol/L），吸烟史30年（已戒烟1年）。查体：神清，左侧肢体肌力5⁻级，双侧病理征阴性，NIHSS评分2分；颈部未闻及血管杂音。辅助检查：颈动脉超声：右侧颈内动脉起始段狭窄约85%，斑块呈混合回声（低回声为主，伴斑点状强回声），提示不稳定斑块；头颈部CTA：右侧颈内动脉起始段狭窄率87%，斑块累及长度约1.5cm，局部见溃疡形成；头颅MRI：未见新发脑梗死，DWI序列无高信号。二、术前评估与决策（一）临床评估1.神经功能：症状性TIA（ABCD₂评分6分，高卒中风险），NIHSS评分低（神经功能储备佳）；2.基础疾病：高血压、糖尿病控制基本达标，心肺功能评估（心电图、心脏超声、肺功能）无手术禁忌；3.血管解剖：狭窄位于颈内动脉起始段（距分叉0.8cm），斑块伴钙化、溃疡，长度＜2cm，适合颈动脉内膜剥脱术（CEA）。（二）手术方案选择结合《2023颈动脉血运重建指南》：症状性颈动脉狭窄（近6个月TIA/非致残性卒中）伴狭窄率≥50%，且解剖适合CEA。故选择右侧CEA，全麻下实施，术中备脑保护转流管及补片成形（应对动脉壁薄弱风险）。三、手术过程（CEA术）（一）麻醉与监测全身麻醉后气管插管，维持呼末二氧化碳35~45mmHg。术中监测：脑电双频指数（BIS）40~60；经颅多普勒（TCD）监测右侧大脑中动脉血流；脑氧饱和度（rSO₂）维持基础值80%以上。（二）手术操作1.血管暴露：右侧颈部胸锁乳突肌前缘横切口（长约6cm），游离颈总（CCA）、颈内（ICA）、颈外动脉（ECA），结扎甲状腺中静脉，避免损伤迷走/舌下神经。2.脑保护与阻断：静脉注射肝素（1mg/kg），ACT＞250s后，依次阻断ECA、CCA、ICA。阻断前予尼莫地平（0.5mg）扩脑血管。阻断后TCD示大脑中动脉血流速降至基础值40%，rSO₂下降15%，遂经ICA插入8F转流管（Medtronic），确认转流通畅（TCD血流恢复至基础值80%，rSO₂回升）后，开始内膜剥脱。3.内膜剥脱与斑块处理：纵行切开ICA，暴露混合性斑块（脂质核心伴钙化、溃疡面附少量血栓），沿内膜-中膜间隙完整剥脱斑块（长度约1.8cm），保护ICA远端内膜避免撕裂。4.动脉成形与缝合：因ICA直径约5mm（相对细小），采用牛心包补片（Edwards）行补片成形：6-0Prolene线连续缝合补片于动脉切口，确保吻合口无张力、无漏血。5.撤管与止血：撤出转流管，依次开放ICA、CCA、ECA，TCD示大脑中动脉流速恢复正常；放置负压引流管，逐层关闭切口。四、术后管理与并发症防治（一）监护与基础治疗生命体征：入ICU监护24小时，维持收缩压120~140mmHg（避免脑过度灌注/缺血）；神经功能：每小时评估意识、肌力、言语，术后24小时NIHSS评分仍为2分（左侧肌力5⁻级）；引流与切口：术后6小时引流量约50ml，24小时后拔除引流管；切口无红肿渗血。（二）药物治疗抗血小板：阿司匹林（100mg/d）+氯吡格雷（75mg/d）双联抗血小板（持续4周，后改为阿司匹林单抗）；调脂稳定斑块：阿托伐他汀（20mg/d），维持LDL-C＜1.8mmol/L；血压血糖控制：氨氯地平（5mg/d）+胰岛素强化治疗，血压控制130~140/80~90mmHg，空腹血糖＜7mmol/L。（三）并发症处理术后第2天患者诉右侧头痛，血压155/95mmHg，考虑脑过度灌注综合征（术后脑血流突然增加）。处理：暂停氨氯地平，改用尼莫地平（10mg/h静脉泵入），收缩压降至130mmHg左右；卧床休息，限制液体入量（1500ml/d）；密切监测rSO₂（维持基础值90%以上），24小时后头痛缓解，血压稳定于135/85mmHg，改口服尼莫地平（30mgtid）。五、随访与预后（一）短期随访（术后1月）影像学：颈动脉超声示右侧颈内动脉血流通畅，狭窄解除，IMT（内膜中层厚度）0.8mm，无明显内膜增生；神经功能：TIA未再发，左侧肢体肌力恢复至5级，NIHSS评分0分，日常生活完全自理。（二）中期随访（术后6月）影像学：头颈部CTA示右侧颈内动脉管径正常（直径约6mm），吻合口未见狭窄，斑块完全清除；临床结局：无新发卒中，血压、血糖控制良好，已恢复轻体力劳动。六、经验与启示1.术前评估精准性：结合超声、CTA评估斑块稳定性（溃疡、钙化、脂质核心），通过ABCD₂、NIHSS评分量化卒中风险，为手术决策提供依据；2.术中脑保护个体化：转流管使用应基于脑监测（TCD、rSO₂、EEG），而非单纯依赖狭窄程度/年龄。本例因TCD血流下降、rSO₂降低，及时使用转流管避免脑缺血；3.补片成形的价值：ICA直径＜6mm或动脉壁薄弱者，补片成形可降低术后再狭窄率（文献报道补片组再狭窄率较直接缝合组降低约50%）；4.术后并发症早期识别：脑过度灌注多发生于术后24~7