NCCN前列腺癌临床实践指南（2025.v2）解读课件

NCCN前列腺癌临床实践指南（2025.v2）解读精准诊疗新视角目录第一章第二章第三章指南概述诊断标准分期与分层目录第四章第五章第六章治疗策略随访管理更新要点总结指南概述1.背景与适用范围NCCN指南基于全球最新临床研究数据及多学科专家共识制定，2025.v2版整合了前列腺癌诊疗领域近3年的突破性进展，包括分子分型、靶向治疗和免疫治疗的应用。国际权威依据本指南适用于各级医疗机构的前列腺癌诊疗全流程管理，涵盖初诊、风险评估、局部治疗、系统治疗及随访阶段，尤其强调多学科协作（MDT）模式的必要性。适用医疗场景虽然指南以欧美人群数据为主，但特别新增了亚洲人群流行病学特征和药物代谢差异的附录，供不同地区临床医生参考。地域适应性调整精准分层治疗新增基于基因组检测的风险分层标准（如BRCA突变状态），将寡转移性前列腺癌单独分类，并配套相应治疗路径。系统治疗革新重点更新了PARP抑制剂、PSMA靶向放射配体疗法在mCRPC（转移性去势抵抗性前列腺癌）中的一线推荐地位及用药细则。随访方案优化引入PSMA-PET/CT作为生化复发患者的标准影像学检查手段，同时修订了PSA监测频率和干预阈值。患者生存质量新增"治疗相关不良反应管理"独立章节，涵盖心血管事件预防、骨健康管理及心理支持的具体措施。01020304核心目标与更新重点复发/难治患者细化生化复发、非转移性去势抵抗（nmCRPC）和转移性去势抵抗（mCRPC）三种状态的挽救性治疗方案选择。初诊患者群体针对局限性、局部进展期及转移性前列腺癌患者，提供从主动监测到根治性治疗的全套决策树。特殊人群管理包含高龄（>75岁）、合并心血管疾病或骨转移患者的剂量调整策略和并发症预防方案。目标人群与适用场景诊断标准2.要点三血清PSA检测前列腺特异性抗原（PSA）是筛查前列腺癌的重要指标，建议50岁以上男性或高风险人群（如家族史、非裔美国人）每年检测一次，结合直肠指检（DRE）提高检出率。要点一要点二多参数MRI辅助筛查对于PSA升高的患者，推荐采用多参数MRI（mpMRI）进行进一步评估，其高分辨率成像可识别可疑病灶，减少不必要的穿刺活检。风险分层筛查策略根据年龄、家族史、种族等因素将人群分为低、中、高风险组，制定差异化筛查频率和方式，例如高风险人群需更早（40岁起）启动PSA监测。要点三筛查方法与策略01经直肠或会阴超声引导下的系统性穿刺活检是确诊金标准，至少需采集12针样本，结合MRI靶向活检提高检出准确性。穿刺活检病理确认02通过活检组织评估腺体结构异常程度，Gleason评分≥7分（ISUP分级≥2级）提示临床显著性前列腺癌，需积极干预。病理分级（Gleason评分）03对中高危患者建议进行PTEN缺失、BRCA突变等分子检测，辅助预后评估和治疗方案选择。分子标志物检测04综合影像学（CT/MRI/骨扫描）和病理结果确定肿瘤范围（T分期）、淋巴结转移（N分期）及远处转移（M分期），指导治疗决策。临床分期（TNM系统）确诊流程与标准Gleason评分核心作用：评分系统通过癌细胞异型性量化恶性程度，8分以上提示需积极干预。PSA动态监测价值：>20ng/mL时转移风险显著增加，需结合影像学排除骨转移。TNM分期实践意义：T3期以上或淋巴结转移直接定义为高风险，指导手术范围选择。基因组学新兴应用：OncotypeDX等测试补充传统病理，识别隐匿性高风险患者。多维度评估必要性：单独指标可能漏诊，需综合评分+分期+PSA+基因检测全面判断。分级治疗差异：低风险可主动监测，高风险需手术+放疗+内分泌联合治疗。评估指标低风险标准中风险标准高风险标准Gleason评分≤6分7分(3+4或4+3)8-10分PSA水平(ng/mL)<1010-20>20TNM分期T1-T2,N0,M0T2b-T2c,N0,M0T3-T4或N1或M1基因组评估低侵袭性基因表达中等侵袭性基因表达高侵袭性基因表达影像学检查局限于前列腺局部侵犯远处转移风险评估工具分期与分层3.-T1临床隐匿性肿瘤，无法通过影像学或触诊发现（如穿刺活检确诊）。-T2肿瘤局限于前列腺内，可进一步分为T2a（单侧≤1/2叶）、T2b（单侧＞1/2叶）和T2c（双侧受累）。T（原发肿瘤）分期

TNM分期系统TNM分期系统-T3/T4肿瘤突破前列腺包膜（T3）或侵犯邻近结构（如精囊、膀胱颈等，T4）。123

N（区域淋巴结）分期无区域淋巴结转移（影像学或病理学确认）。-N0存在区域淋巴结转移（如闭孔、髂内、髂外淋巴结）。-N1TNM分期系统TNM分期系统淋巴结状态无法评估（临床或技术限制）。-NX

M（远处转移）分期无远处转移（影像学或生化检查阴性）。-M0-M1存在远处转移，细分M1a（非区域淋巴结转移）、M1b（骨转移）、M1c（其他器官转移）。-M1d（新增亚型）寡转移（≤3处转移灶），可能影响局部治疗决策。TNM分期系统临床分期整合：结合TNM分期、Gleason评分（病理分级）和PSA水平，将患者分为低危（T1-T2a且Gleason≤6且PSA<10）、中危（T2b或Gleason=7或PSA10-20）、高危（T3-T4或Gleason8-10或PSA>20）。转移状态分层：非转移性（M0）患者根据局部侵犯程度选择根治性治疗，转移性（M1）患者需区分寡转移（≤5处）或多发转移，前者可能适合局部治疗联合系统治疗。分子标志物补充：对中高危患者建议检测PTEN缺失、BRCA突变等分子标志物，用于预测进展风险及靶向治疗eligibility。动态风险评估：治疗后需监测PSA倍增时间（<10个月提示高危）和影像学进展，调整分层（如从去势敏感转为去势抵抗阶段）。风险分组原则CAPRA评分系统整合年龄、PSA、Gleason评分、T分期及活检阳性率，计算10年特异性生存率，用于指导主动监测或积极治疗选择。NCCN风险分层工具将患者分为极低危（符合主动监测标准）、低危、中危、高危、极高危（局部晚期T3b-T4或原发性Gleason5），各组5年生存率差异显著（极低危>95%，极高危约60%）。转移性预后模型CHAARTED标准区分高瘤负荷（≥4处骨转移或内脏转移）与低瘤负荷，高负荷患者中位生存期较短（约3年vs5年），需强化治疗。预后评估模型治疗策略4.局部治疗选项根治性前列腺切除术：适用于局限性或局部进展期前列腺癌患者，尤其对预期寿命较长且无严重合并症者，可提供长期肿瘤控制。手术方式包括开放、腹腔镜及机器人辅助，需结合患者具体情况选择。放射治疗（EBRT/近距离放疗）：外照射放疗（EBRT）和近距离放射治疗（如粒子植入）是中高危患者的首选方案。EBRT常联合雄激素剥夺治疗（ADT）以提高疗效，而近距离放疗更适用于低危患者。主动监测/观察等待：对极低危或低危前列腺癌患者，尤其是老年或合并症较多者，可采取定期PSA检测、影像学检查和重复活检的主动监测策略，避免过度治疗。雄激素剥夺治疗（ADT）：作为转移性和高危局部患者的基石治疗，包括LHRH激动剂/拮抗剂和睾丸切除术。需注意心血管风险管理和骨健康监测。AR通路抑制剂（恩杂鲁胺/阿帕他胺/达罗他胺）：用于非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）和转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC），通过阻断雄激素受体信号通路延缓疾病进展。化疗（多西他赛/卡巴他赛）：多西他赛联合泼尼松是mCRPC的一线化疗方案，可延长生存期；卡巴他赛用于多西他赛治疗失败后的二线选择。联合疗法（ADT+AR抑制剂+化疗）：针对高瘤负荷mHSPC患者，三联疗法（如ADT+多西他赛+阿比特龙）显著改善总生存期，但需评估耐受性。系统治疗方案基于分子分型的靶向治疗：对存在同源重组修复基因突变（如BRCA1/2）的患者，可考虑PARP抑制剂（奥拉帕利/卢卡帕利）作为后续治疗选择。风险分层调整策略：根据EAU更新的中危分组（预后较好/较差），预后较差组需更积极的联合治疗，而较好组可考虑减量或缩短ADT疗程。PSMAPET/CT指导的精准治疗：对中高危患者，PSMAPET/CT用于精确分期，指导放疗靶区勾画或转移灶定向治疗（如177Lu-PSMA放射性配体治疗）。个体化治疗推荐随访管理5.监测流程与频率根治性治疗后每3-6个月检测前列腺特异性抗原（PSA），持续5年，之后每年1次；局部进展或高风险患者需更密集监测。PSA定期检测根据临床分期和复发风险，每1-2年进行骨扫描或盆腔MRI，疑似转移时及时行PET-CT检查。影像学评估每次随访需评估排尿功能、骨痛等症状，并结合直肠指检（DRE）以早期发现局部复发。症状与体格检查根治性前列腺切除术后PSA≥0.2ng/ml或放疗后PSA较最低值上升≥2ng/ml时需启动二级评估生化复发定义倍增时间计算新型标志物联合阈值调整方案采用至少3次PSA检测值计算log斜率，当PSADT<12个月提示需考虑系统治疗干预对PSA波动患者可加用PHI指数（前列腺健康指数）或4Kscore检测提高鉴别率针对不同治疗方式（手术/放疗/冷冻）设定差异化PSA警戒值，如放疗后采用Phoenix标准PSA追踪策略局部复发处理确认孤立性复发后，未接受过放疗者首选挽救性放疗（剂量≥66Gy）联合ADT，既往放疗患者考虑冷冻消融或HIFU系统复发管理根据转移负荷选择治疗方案，低负荷患者采用新型内分泌治疗（如阿比特龙+泼尼松），高负荷患者推荐化疗联合方案（多西他赛+泼尼松）多学科会诊机制对复杂复发案例需组建包括泌尿外科、放疗科、肿瘤内科在内的MDT团队，综合评估再程放疗可行性或临床试验入组复发处理方案更新要点总结6.指南中已删除"极低危患者"分类，反映最新临床证据表明该分类对治疗决策影响有限，需更精准的风险分层。极低危患者移除全指南将"其他激素类药物"统一修订为"雄激素受体通路抑制剂(ARPI)"，与当前分子机制研究保持一致。术语标准化新增高瘤负荷M1CSPC的专项检查与治疗路径，整合PSMA-PET等新型影像学技术应用证据。诊断路径扩充全面更新支持性文献至最新临床研究，包括关键III期试验和meta分析数据。参考文献更新关键证据更新风险分层细化短预期寿命患者管理术后复发处理ARPI优先策略将区域转移与远处转移的初始治疗流程分离，新增预后标志物指导的个体化治疗路径。更新RP术后PSA监测方案及挽救性治疗时机判定标准，纳入新型生物标志物应用建议。针对预期寿命≤5年且无症状的高危/极高危患者，明确推荐观察或放疗±ADT的简化方案。在多线治疗推荐中提升新型ARPI（如达罗他胺）的优先级