解读2025+BSR指南：axSpA的生物与靶向合成DMARDs治疗指南详解课件

解读2025BSR指南：生物和靶向合成DMARDs治疗中轴型脊柱关节炎精准治疗新时代的临床实践目录第一章第二章第三章指南背景与疾病概述诊断标准与患者评估治疗药物分类与作用机制目录第四章第五章第六章治疗策略与用药方案安全性管理与监测要点特殊人群与未来展望指南背景与疾病概述1.2025BSR指南核心更新目的基于最新临床证据，明确生物和靶向合成DMARDs的适用人群、剂量调整及联合用药方案，提升治疗精准性。优化治疗策略新增药物安全性监测指标（如感染风险、肝功能异常等），完善治疗期间随访频率和评估工具的使用标准。规范监测流程针对难治性中轴型脊柱关节炎患者，提出新型靶向药物（如JAK抑制剂、IL-17A拮抗剂）的循证推荐等级和切换时机。填补临床空白以骶髂关节和脊柱慢性炎症为主要病理基础，伴随新骨形成和骨结构破坏的免疫介导性疾病。核心病理特征根据影像学表现分为放射学阳性（r-axSpA，即传统强直性脊柱炎）和非放射学axSpA（nr-axSpA）两大亚型。临床分型标准强调HLA-B27与CRP/ESR的联合检测价值，但指出约20-30%患者血清学标志物持续阴性。诊断标志物部分患者以脊柱融合为主要转归，另一部分则表现为反复发作的附着点炎或外周关节炎。疾病进展异质性中轴型脊柱关节炎(axSpA)定义与分类治疗阶梯选择：比奇珠单抗作为首个IL-17A/F双靶点药物，覆盖axSpA全疾病谱，尤其适合放射学阴性早期患者。机制互补性：乌帕替尼通过JAK-STAT通路干预细胞因子风暴，为TNF-α抑制剂失效患者提供新选择。诊断延迟影响：平均7年诊断延迟导致NSAIDs过度使用，错过生物制剂最佳干预窗口。性别差异关注：女性患者诊断延迟更显著，需加强基层医疗对非典型症状的识别。合并症管理：比奇珠单抗需警惕葡萄膜炎，乌帕替尼需预防带状疱疹，体现靶向治疗副作用特异性。成本效益平衡：传统DMARDs对中轴病变效果有限但成本低，生物制剂疗效显著但需考虑长期经济负担。治疗药物作用机制适用阶段优势局限性乌帕替尼JAK抑制剂生物制剂失效后口服便捷，多靶点抗炎带状疱疹感染风险比奇珠单抗IL-17A/F双靶点抑制放射学阴性axSpA覆盖全疾病谱需监测葡萄膜炎TNF-α抑制剂阻断肿瘤坏死因子中晚期axSpA快速缓解炎症部分患者原发性无应答NSAIDs环氧酶抑制早期症状控制成本低，广泛可用无法阻止结构性进展传统合成DMARDs免疫调节合并外周关节炎延缓关节破坏对中轴病变效果有限疾病负担与未满足的临床需求诊断标准与患者评估2.HLA-B27检测约80-90%的放射学阳性axSpA患者呈阳性，但阴性结果不能排除诊断骶髂关节炎影像学证据X线显示双侧≥2级或单侧≥3级骶髂关节破坏，或MRI显示骨髓水肿/骨炎等活动性炎症改变炎症性背痛特征晨僵持续超过30分钟、夜间痛醒、活动后改善但休息不缓解，这是axSpA最具鉴别价值的临床症状关节外表现评估需系统筛查葡萄膜炎（裂隙灯检查）、银屑病（皮肤科评估）、炎症性肠病（肠镜/钙卫蛋白检测）功能受限评估采用Bath强直性脊柱炎功能指数(BASFI)量化日常活动能力障碍程度关键临床及影像学诊断依据整合患者报告症状（背痛、晨僵、整体评估）与C反应蛋白水平，能更敏感反映疾病活动度ASDAS-CRP复合指标BASDAI评分系统客观炎症标志物影像学进展监测通过6个视觉模拟量表评估疲劳、脊柱痛、关节肿胀等主观症状，需注意可能高估活动度CRP和ESR升高提示系统性炎症，但约40%活动期患者可表现正常建议每2-3年复查脊柱/骶髂关节MRI，评估脂肪沉积、骨赘形成等结构性改变活动期与缓解期评估指标心血管风险评估定期监测血压、血脂、血糖，axSpA患者动脉粥样硬化风险增加2-3倍骨质疏松筛查DXA检测骨密度，尤其关注椎体骨折高风险人群（长期糖皮质激素使用、疾病活动度高者）精神心理共病管理抑郁/焦虑筛查（PHQ-9/GAD-7量表），慢性疼痛患者心理干预需求率达35-50%合并症及预后因素筛查治疗药物分类与作用机制3.TNF-α抑制剂通过阻断肿瘤坏死因子-α的炎症信号通路，显著改善中轴型脊柱关节炎患者的脊柱炎症和关节外表现，代表药物包括阿达木单抗、英夫利昔单抗等。IL-17抑制剂靶向抑制白介素-17介导的炎症反应，对伴发银屑病或葡萄膜炎的患者具有独特优势，代表药物为司库奇尤单抗和依奇珠单抗。IL-12/23抑制剂通过阻断p40亚基共同抑制IL-12和IL-23通路，适用于合并银屑病的患者，代表药物为乌司奴单抗。JAK抑制剂虽然归类为靶向合成DMARDs，但部分JAK抑制剂（如托法替布）通过口服小分子机制干扰细胞内信号传导，展现出与生物制剂相当的疗效。01020304生物DMARDs(bDMARDs)主要类型靶向合成DMARDs(tsDMARDs)代表药物JAK/STAT通路抑制剂：通过抑制Janus激酶家族阻断下游STAT信号转导，改善炎症和骨破坏，代表药物包括巴瑞替尼和乌帕替尼。PDE4抑制剂：通过增加细胞内cAMP水平调节炎症因子释放，对轻中度外周关节炎有效，代表药物为阿普斯特。TYK2抑制剂：选择性抑制酪氨酸激酶2，影响IL-23和I型干扰素通路，新兴药物如德卡伐替尼正在拓展治疗选择。细胞因子网络调控bDMARDs通过中和或阻断TNF-α、IL-17等促炎因子，打破"炎症-骨破坏"恶性循环，显著降低CRP和ESR等炎症指标。细胞内信号通路干预tsDMARDs作用于JAK-STAT、PDE4等关键信号节点，从转录水平抑制多种炎症介质的产生，具有更广泛的免疫调节作用。组织特异性保护机制IL-17抑制剂可减少肌腱端炎的新骨形成，而TNF抑制剂对骶髂关节结构性损伤的阻止效果最为显著。关节外表现控制优势不同靶点药物对伴发葡萄膜炎（TNF抑制剂最优）、银屑病（IL-17/23抑制剂更佳）或炎症性肠病（需避免IL-17抑制剂）具有差异化疗效谱。作用靶点与疗效机制解析治疗策略与用药方案4.治疗目标设定与国际共识首要目标是通过靶向治疗显著改善脊柱炎症性疼痛和晨僵症状，使患者达到临床缓解或低疾病活动度状态，恢复日常功能。临床症状控制长期治疗需关注抑制放射学进展，特别是骶髂关节和脊柱骨赘形成，通过定期影像学评估（如MRI/X线）监测结构变化。结构损伤预防针对葡萄膜炎、银屑病等共病制定整合治疗方案，需与眼科、皮肤科等多学科协作，避免治疗冲突（如IL-17抑制剂慎用于炎症性肠病）。关节外表现管理01020304TNF抑制剂优先原则对于活动性axSpA患者，当NSAIDs治疗失败后，指南推荐TNF-α抑制剂（如阿达木单抗）作为一线生物制剂，因其长期疗效和安全性证据充分。IL-17抑制剂差异化应用对合并银屑病或TNF抑制剂应答不佳者，可选用IL-17A抑制剂（如司库奇尤单抗），但需评估炎症性肠病风险。JAK抑制剂特定人群靶向合成DMARDs（如托法替布）适用于对生物制剂不耐受者，但需严格筛查血栓和心血管风险因素。联合治疗限制明确不推荐常规联用两种靶向药物，仅在特殊情况下（如难治性外周关节炎）可考虑短期联合csDMARDs。药物起始、转换与联合策略标准化评估工具采用ASDAS-CRP或BASDAI量表每12周定期评估，目标为ASDAS<2.1（低疾病活动度）或较基线下降≥1.1分。原发失效处理对治疗3-6个月未达目标者，建议转换至不同机制药物（如TNF抑制剂无效转IL-17抑制剂），而非剂量递增。减量决策流程持续缓解（ASDAS<1.3）≥6个月者可考虑逐步减量，但需密切监测复发迹象，优先减少给药频率而非单次剂量。疗效评估与剂量调整节点安全性管理与监测要点5.要点三注射部位反应包括红斑、瘙痒或疼痛，通常为轻度自限性，建议轮换注射部位并使用冷敷缓解症状。若持续超过48小时或出现坏死需立即就医。要点一要点二机会性感染风险生物制剂可能增加结核、带状疱疹等感染概率，治疗前需完成潜伏结核筛查（T-SPOT/PPD试验），活动性感染期间暂停用药并启动抗感染治疗。肝功能异常定期监测ALT/AST水平，若升高至正常上限3倍以上应暂停用药并排查药物性肝损伤，必要时联合肝病科会诊。要点三常见不良反应识别与处理年度免疫评估每12个月复查疫苗接种状态，重点评估肺炎球菌疫苗、HPV疫苗等接种需求，旅行前需额外咨询目的地特异性疫苗要求。基线感染筛查启动治疗前必须完成HBV/HCV/HIV血清学检测、结核筛查及胸部影像学检查，活动性感染者需先控制感染再考虑靶向治疗。活疫苗接种禁忌用药期间禁止接种活疫苗（如MMR、水痘疫苗），灭活疫苗（如流感疫苗、新冠疫苗）应在治疗前2-4周完成接种。带状疱疹预防对于高龄或免疫抑制患者，建议启动治疗前接种重组带状疱疹疫苗（非活疫苗），即使既往有带状疱疹病史仍需接种。感染风险筛查与疫苗接种要求实验室监测体系恶性肿瘤筛查心血管风险评估每3个月检测全血细胞计数、肝肾功能及炎症指标，使用JAK抑制剂者需额外监测血脂和静脉血栓事件风险。长期用药患者按年龄和性别增加乳腺癌、结肠癌等常规筛查频率，尤其关注淋巴增殖性疾病相关症状（如持续淋巴结肿大）。每年进行血压、血脂和糖化血红蛋白检测，合并心血管危险因素者需启动多学科管理，必要时调整治疗方案。长期用药安全性监测计划特殊人群与未来展望6.妊娠/哺乳期患者用药建议推荐使用培塞利珠单抗等胎盘通过率低的TNF抑制剂，避免使用依那西普等可能影响胎儿发育的生物制剂，需在孕前完成药物转换并持续监测。TNF抑制剂选择计划妊娠患者应在受孕前6个月停用来氟米特等致畸风险高的靶向合成DMARDs，妊娠期间可继续使用硫唑嘌呤等安全性证据较充分的传统药物。停药时机规划哺乳期使用阿达木单抗等大分子生物制剂时，需评估药物乳汁分泌量及婴儿胃肠道吸收程度，建议用药后间隔4小时再哺乳以降低暴露风险。哺乳期风险评估银屑病共病管理优先选择IL-17抑制剂（如司库奇尤单抗）或IL-23抑制剂，这类药物对中轴病变和皮肤病变均有显著疗效，需注意监测念珠菌感染风险。推荐使用英夫利昔单抗等兼具肠道黏膜修复作用的TNF抑制剂，避免使用可能加重肠病的IL-17抑制剂，需联合胃肠科进行内镜监测。IL-17抑制剂可能增加葡萄膜炎复发风险，合并葡萄膜炎病史者应优选TNF抑制剂，并定期进行眼科裂隙灯检查。长期使用JAK抑制剂需评估血栓事件风险，合并动脉粥样硬化患者应避免使用托法替布，改用心血管安全性更优的IL-12/23抑制剂。炎症性肠病共病策略葡萄膜炎防治心血管风险管理合并其他风湿病的管理考量双靶点生物制剂针对IL-17A/IL-17F双重抑制的Bimekizumab显