质量问题解决案例分析集

2026年质量问题解决案例分析集一、案例分析题（每题20分，共2题）案例一：新能源汽车电池热失控问题（20分）背景：某国产新能源汽车品牌在2026年第一季度市场反馈中，发现部分车型在高温环境下（如南方夏季行驶超过35℃）出现电池热失控现象，导致车辆续航里程骤降、充电异常，甚至个别案例引发电池冒烟。问题集中在A6和A8两款车型，销售占比约15%。经初步分析，问题可能源于电池管理系统（BMS）温度监控算法在极端工况下的适应性不足，或冷却系统设计未充分考虑南北方温差。问题：1.请结合汽车行业质量管理的PDCA循环（Plan-Do-Check-Act），提出针对该问题的解决方案框架，并说明各阶段的关键任务。（10分）2.假设你是质量控制经理，需在一个月内完成问题根本原因分析，请设计一个包含数据采集、失效模式分析（FMEA）和实验验证的跨部门协作方案。（10分）答案与解析：1.解决方案框架（10分）：-Plan（计划）：任务：成立专项小组，包含BMS算法工程师、热力学专家、南北气候数据分析师；制定问题分级标准（如续航下降<10%为一级，冒烟为三级）。解析：符合汽车行业“先分类再治理”原则，避免资源浪费。-Do（执行）：任务：采集200台故障车辆及同批次正常车辆的全生命周期温度数据，对比BMS算法响应阈值差异；改造冷却系统为双温区调节模式。解析：数据驱动决策，物理改进需兼顾成本与可靠性。-Check（检查）：任务：搭建高温模拟舱（40℃±2℃），测试改造后电池组1000次循环稳定性；建立南方高温预警模型。解析：验证方案有效性，南方市场需针对性预防。-Act（改进）：任务：将验证数据写入召回手册，优化BMS算法并OTA推送；对已售车辆实施免费升级。解析：闭环管理，符合《新能源汽车召回管理条例》要求。2.跨部门协作方案（10分）：-数据采集（2分）：由研发部提供BMS源代码，市场部协助筛选极端工况故障案例，每类案例需包含南北方不同充电习惯（如快充/慢充比例）。-FMEA分析（4分）：质量部牵头，联合采购部（分析供应商冷却材料耐热性）和售后部（统计维修工时差异），识别TOP3风险点（如散热片导热系数不足、传感器信号漂移）。-实验验证（4分）：采购部协调电池供应商提供原型样本，生产部配合小批量试产，测试结果需经第三方检测机构认证。案例二：医疗设备软件界面人因失误（20分）背景：某三甲医院采购了某品牌的新一代手术室麻醉系统，2026年5月出现5起因操作员误触“紧急停机”按钮导致麻醉药物输注中断事件。问题集中在夜间手术（占比60%）和有经验的麻醉师（占比70%）。初步调查发现，软件界面按钮尺寸与同类产品对比偏小（10%），且未设置防误触二次确认机制。问题：1.请根据IE（工业工程）人因工程学原理，分析本案例中导致失误的系统性原因，并给出3条改进建议。（10分）2.若需在系统升级前临时缓解问题，请设计一个包含培训、流程优化和现场标识的快速干预方案。（10分）答案与解析：1.系统性原因及改进建议（10分）：-原因1：不符合人因工程学“易用性”原则解析：按钮尺寸小于ISO9241-1标准推荐值（≥12mm），结合夜间照明不足（手术间照度通常≤500lx），导致操作员视觉搜索效率降低。-原因2：缺乏双重确认机制解析：系统未借鉴航空领域“左推右拉”类操作的安全设计，仅依赖单一确认弹窗。-原因3：培训与实际场景脱节解析：培训视频多展示标准化操作，未强调紧急场景下的认知负荷（NASA-TLX测试显示，夜间手术认知负荷增加40%）。-改进建议：建议1：将按钮尺寸扩大至15mm，采用高对比度配色（符合ANSIZ535标准）；建议2：增设“撤销”键，并强制弹出“双盲确认”对话框；建议3：开发VR模拟培训模块，重点训练夜间紧急场景下的操作。2.临时干预方案（10分）：-培训优化（3分）：由麻醉科主任录制《夜间误触预防》微课（10分钟），强调“拇指覆盖法”——用拇指根部压住常用按钮，减少误触可能。-流程优化（4分）：引入“双人核对”制度，术前用红圈贴纸标记“紧急停机”按钮，术中操作需两人同时确认。-现场标识（3分）：在按钮上方加装透明保护膜，刻印醒目菱形警示符号，并配备防滑硅胶贴（经摩擦系数测试，静摩擦系数≥0.7）。答案与解析（案例一）：1.Plan阶段关键任务：-成立跨职能团队需涵盖热管理专家（需有南方高温测试经验）、算法工程师（熟悉C/C++或Python嵌入式开发）、数据分析师（精通MATLAB/Simulink）。-分级标准需参考GB/T31467-2015《电动汽车用动力蓄电池安全要求》，区分性能降级（如容量衰减>5%）与安全风险等级。2.跨部门协作方案解析：-数据采集需排除充电习惯异常样本（如用户长期使用非官方充电桩），南方数据需覆盖广州（湿度80%）、成都（海拔500m）两类典型环境。-FMEA中，供应商问题需追溯原材料批次（如某批次石墨负极与电解液反应速率异常）。答案与解析（案例二）：1.系统性原因及改进建议：-原因3培训脱节解析：可引用MIT《认知负荷理论》研究，显示麻醉师在紧急场景下会优先执行“最熟悉”操作（如关闭显示器），而非系统预设流程。-双重确认机制解析：参考NASA标准，设计“时间延迟+声音提示”组合（如按下后系统发出120dB警报，等待3秒