高血压病的中西医治疗

高血压病的中西医治疗高血压病的定义*高血压是一种遗传因素和环境因素交互作用所导致的心血管综合

征，是心血管疾病最主要的危险因素。*高血压是多种心脑血管疾病的重要病因和危险因素。*影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。患病率逐年上升。*我国人群高血压的患病率仍呈升高趋势*我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：从南方到北方，高血

压患病率递增；不同民族之间高血压患病率存在差异。*我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率近年来有明显提高，但

总体仍处于较低的水平，分别达51.6%、45.8%何16.8%。*高钠、低钾膳食，超重和肥胖是我国人群重要的高血压危险因素。我国人群高血压流行情况*原发性高血压：

以体循环收缩压和舒张压持续升高为主要临床表现，由多基因遗传、环境和多种危险因素相互作用所致的全身性疾病。通常简称为高血压。*继发性高血压：指是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的5%。高血压的分类肾脏疾病

肾小球肾炎慢性肾盂肾炎先天性肾脏病变(多囊肾)继发性肾脏病变(结缔组织病，糖尿病肾病，肾淀粉样变等)

肾动脉狭窄肾肿瘤内分泌疾病

Cushing综合征(皮质醇增多症)嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症肾上腺性变态综合征甲状腺功能亢进甲状腺功能减退甲状旁腺功能亢进腺垂体功能亢进绝经期综合征主动脉瓣关闭不全完全性房室传导阻滞主动脉缩窄多发性大动脉炎颅脑病变

脑肿瘤脑外伤脑干感染其他

妊娠高血压综合征红细胞增多症药物(糖皮质激素，拟交感神经药，甘草)临床上凡遇到以下情况，要进行详尽的筛选检查：·

中、重度血压升高的年轻患者；·

症状、体征或实验室检查有怀疑线索；·药物联合治疗效果差，或者治疗过程

中血压曾经控制良好但近期又明显升

高

；·

恶性高血压患者。继发性高血压继发性高血压的主要疾病和病因心血管病变*遗传因素高血压具有明显的家族聚集性*

环境因素

饮食、精神应急、吸烟*其他因素体重，药物，睡眠呼吸暂停低通气综合征高血压的发病因素临床表现*原发性高血压起病缓慢，早期常无症状，体检时可发现血压升高。

可伴有头晕、头痛、耳鸣、眩晕、气急、疲劳、心慌等症状。体检

时可听到主动脉瓣第二心音亢进，高血压持续时间长可有左心室肥

厚。*进展：血压持续升高，可引起心、脑、肾等器官受损，在我国脑血

管并发症更为常见，脑卒中年发病率为(120-180)/10万，是心

肌梗死的5倍左右。诊

断*诊断性评估的内容包括三方面：(1)确立高血压诊断，确定高血压水平分级；(2)判断高血压的原因，区分原发性或继发性高血压；(3)寻找其他心脑血管危险因素、靶器官损害以及相关临床情况；从而做出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心脑血管疾病风险程度，指导诊断与治疗。正常血压<120和<80流行病学调查正常高值120-139和/或80-89高血压：≥140和/或≥901级高血压(轻度)140-159和/或90-992级高血压(中度)160-179和/或100-1093级高血压(重度)≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和<90高血压分类与分层 血压水平分类和定义

分类

收缩压(mmHg)

舒张压(mmHg)当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。《中国高血压防治指南》2018年版其他危险因素血压(mmHg)和病史

1级高血压2级高血压3级高血压SBP140-159SBP160-179SBP≥180或DBP90-99或DBP100-109或DBP≥110无

低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危23个其他危险因素，高危或靶器官损害高危很高危临床并发症或合并很高危糖尿病很高危很高危高血压(1-3级)

·

左心室肥厚

一脑血管病：·

男性>55岁；女性>65

心电图：脑出血岁

Sokolow-Lyons>38mv或

缺血性脑卒中吸烟

Cornell>2440mmmms

短暂性脑缺血发作·糖耐量受损(2小时血

超声心动图LVMI:糖7.8-11.0mmol/L)和男≥125,女≥120g/m²

心脏疾病：/或空腹血

心肌梗死史糖异常(6.1-6.9

颈动脉超声IMT>0.9mm

心绞痛mmol/L)

或动脉粥样斑块

冠状动脉血运重建史血脂异常

·颈-股动脉脉搏波速度>12m/s充血性心力衰竭TC≥5.7mmol/L

(*选择使用)

·

肾脏疾病：(220mg/dL)或

糖尿病肾病LDL-C>3.3mmol/L·踝/臂血压指数<0.9肾功能受损(130mg/dL)或

(*选择使用)

血肌酐：HDL-C<1.0mmol/L

·估算的肾小球滤过率降低

男性>133umo/L(1.5mg/dL)(40mg/dL)

(eGFR<60ml/min/1.73m²)

女性>124μmol/L(1.4mg/dL)早发心血管病家族史

或血清肌酐轻度升高：

蛋白尿(>300mg/24h)(一级亲属发病年龄男性115-133μmol/L·

外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿●糖尿病空腹血糖：≥7.0mol/L

(126mg/dL)餐后血糖：≥11.1mmol/L

(200mg/dL)<50岁)腹型肥胖(腰围：男性≥90cm

女性≥85cm)

或肥胖(BM1228kg/m²)(1.3-1.5mg/dL),女性107-124μmol/L(1.2-1.4mg/dL)一微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g(3.5mg/mmol)高血压心血管风险水平分层心血管危险因素

靶器官损害(TOD)

伴临床疾患高血压患者心血管风险水平分层影响高血压患者心血管预后的重要因素糖化血红蛋白：(

HbA1c)≥6.5%治疗策略按低危、中危、高危及很高危分层应全面评估患者的总体危险，并在危险分层的基础上作出治疗决策。很高危病人：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行综合治疗；高危病人：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；中危病人：先对患者的血压及其它危险因素进行为期数周的观察，评估靶器官损害情况，

然后，决定是否以及何时开始药物治疗。低危病人：对患者进行较长时间的观察，反复测量血压，尽可能进行24小时动态血压

监测，评估靶器官损害情况，然后，决定是否以及何时开始药物治疗。《中国高血压防治指南》2018年版A

影响损害心、脑、肾、眼、大血管等重要器官B

人类45-50%的人死于心、脑血管病C

发病率高、死亡率高、致残率高*每24秒就有一个中国人死于心脑血管疾病*每13秒就有一个中国人因此而致残高血压的危害*高血压治疗的根本目标是降低发生心脑肾及血管并发症和死亡的总危险。*降压治疗的获益主要来自血压降低本身。*在改善生活方式的基础上，应根据高血压患者的总体风险水平决定给予

降压药物，同时干预可纠正的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病。*在条件允许的情况下，应采取强化降压的治疗策略，以取得最大的心血管获益。降压目标：

一般高血压患者应降至<140/90mmHg;能耐受者和部分

高危及以上的患者可进一步降至<130/80mmHg。高血压的治疗目标高血压的治疗

首选组合可用组合(应用受限)可能但研究尚少的组合不推荐的组合噻嗪类利尿剂血管紧张素受体拮抗剂其他抗高血压药

钙拮抗剂ACE

抑

制

剂beta

受体阻滞剂病史摘要*男性患者，28岁，137Kg,BMI:

38.4,

住院时间：20XX.4.28-20XX5.5*主诉：间断头痛6年，加重6天。*现病史：6年前体检发现血压升高，无恶心呕吐，无心慌胸闷，间断监测血

压波动在140-150/90-100mmHg,

未治疗。6天前感冒后出现右侧口角歪

斜，右侧额纹消失，伴有心痛，无恶心呕吐，无心慌胸闷，诊断为周围性

面瘫，予针刺治疗，血压波动在200-170/110-140mmHg。*既往史：糖耐量异常1年，未予治疗。否认冠心病，否认肺系疾病，否认肝炎、结核等传染病，否认外伤手术及输血史。*过敏史：否认药物过敏史，否认食物过敏史。*家族史：父亲高血压病史。病史摘要影响高血压患者心血管预后的重要因素●4月28日患者检验报告回示：血糖(GLU):16

.

12

mmol/L●

5月2日患者检验报告回示：微量白蛋白：179.00mg/L糖化血红蛋白(HbAlc):11.8B超回示：脂肪肝5月4日患者检验报告回示：甘油三脂(TG)1.81mmol/L高密度脂蛋白胆固醇(HDL)0.82mmol/L高血压病3级很高危组蛋白：(HbA1c)≥6.5%《中国高血压防治指南》2018年版心血管危险因素靶器官损害(TOD)伴临床疾患·

高血压(1-3级)·

男性>55岁；女性>65

岁·

吸烟·糖耐量受损(2小时血糖7.8-11.0mmol/L)和

/或空腹血糖异常(6.1-6.9mmol/L)血脂异常TC≥5.7mmol/L

(220mg/dL)或LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dL)或HDL-C<1.0mmol/L

(40mg/dL)·

早发心血管病家族史

(一级亲属发病年龄<50岁)·

腹型肥胖(腰围：男性≥90cm

女性≥85cm)或肥胖(BMI≥28kg/m²)·

左心室肥厚心电图：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mmmms超声心动图LVMI:男≥125,女≥120g/m²·颈动脉超声IMT>0.9mm或动脉粥样斑块·颈-股动脉脉搏波速度>12m/s

(*选择使用)·

踝/臂血压指数<0.9

(*选择使用)·估算的肾小球滤过率降低(eGFR<60ml/min/1.73m²)或血清肌酐轻度升高：男性115-133μmol/L(1.3-1.5mg/dL),女性107-124μmol/L(1.2-1.4mg/dL)微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g(3.5mg/mmol)·

脑血管病：脑出血缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作心脏疾病：心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建史充血性心力衰竭·

肾脏疾病：糖尿病肾病肾功能受损血肌酐：男性>133μmol/L(1.5mg/dL)

女性>124μmol/L(1.4mg/dL)

蛋白尿(>300mg/24h)·

外周血管疾病·

视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿●

糖

尿

病空腹血糖：≥7.0mmol/L(126mg/dL)

糖化血红餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL)入院检查*T:36.3℃,P:85次/分，R:17次/分，BP:200/135mmHg。*得神，体型肥胖，面色晦暗，语声有力，舌体胖大，舌红苔白腻，脉弦滑。自主体位，肺部呼吸音清，未闻及干湿性啰音，听诊心率

85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛

及反跳痛，四肢及脊柱查体未见明显异常，生理反射存在，病理反

射未引出。专科检查未见明显异常。*

辅助检查：

(2017-4-28东直门医院)ECG

示：Sv1:1.5mv。*注射腺苷钴胺1.5mg

im

qd*

中药予赭决七味汤合麻黄汤加减：煅赭石15g、生龙

骨30g、生牡蛎30g

、党参10g

、黄芪20g

、清半夏10g

、陈皮15g、茯苓15g、炙甘草6g、麸炒白术15g、

蜜麻黄3g、桂枝10g、炒苦杏仁10g、防风3g

(中药颗粒，水冲服，1日1付，bid)*乌拉地尔注射液150mg

微量泵入，初始泵速2ml/h;*奥美沙坦酯片40mg

po

qd;*琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg

po

qd;*盐酸二甲双胍片0.5g

po

tid;*

中医诊断：眩晕风痰上扰证*

西医诊断：入院诊断

初始药物治疗方案2.2型糖尿病糖尿病周围神经病变3.周围性面瘫1.高血压病3级很高危组。注射用硫辛酸0.6g+0.9%

氯化钠注射液250ml

qd●4.28200/135mmHg5.03硝苯地平缓释片30mgpo

qd

●4.29160-180/100-110mmHg

●5.04

吲达帕胺片2.5mg

po●4.30165-175/100-120

mmHg●5.01162-180/111-120

mmHg●5.03140-180/100-115

mmHg●5.05155/100

mmHg

讨论一：初始治疗方案是否合理

·患者4-2811:20入院，血压：200/135mmHg·

12:09乌拉地尔注射液30ml(5ml:25mg)微量泵泵入2ml/h

·

17:19乌拉地尔注射液调整泵速为6ml/h·

18:58乌拉地尔注射液调整泵速为3ml/h·

20:36乌拉地尔注射液调整泵速为Oml/h·

乌拉地尔(urapidil,URA)

既能扩张动脉也能扩张静脉，降低平均动脉压同

时心率不变，心肌耗氧指数随之下降。对伴有肾功能不全、冠心病、糖尿病、

痛风者较安全。·需严密监测血压，防止血压下降过快幅度过大。盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家共识

-

中华急诊医学杂志，2013,22(9):960

-966·

奥美沙坦酯片40mg

po

qd;·

血管紧张素II

受体拮抗剂，ARB

可降低高血压患者心血管事件危险；降低

糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。·

不良反应少见，偶有腹泻，可长期应用。·

可升高血钾，应注意监测血钾及肌酐水平变化。·

2014年5月，台湾大学林昭维教授及其团队进行了一项研究表明奥美沙

坦可能会导致患者糖尿病风险小幅增加。·

2014年6月，FDA再次声明使用奥美沙坦的获益大于风险。《中国高

血压

防治指南》2018年版

Cardiovasc

Diabetol

2014,13:91No

CV

Risk

With

Olmesartan

in

Diabetics,Says

FDA

Review.Medscape.Jun24,2014.·盐酸二甲双胍片0.5g

po

tid;●注射用硫辛酸0.6g

+0.9%

氯化钠注射液250ml

qd·

注射腺苷钴胺1.5mg

im

qd●盐酸二甲双胍片，随餐服用。·

注射用硫辛酸，配好的输液，用铝铂纸包裹避光，6小时内可保持稳定。可能加强口服抗糖尿病药物的降血糖效果。因此有必要严密监测血糖水平，

特别是在刚开始应用本品时。●赭决七味汤：代赭石、决明子、黄芪、党参、白术、茯苓、陈皮、

法半夏、丹参、甘草陈钰仪，等.

赭决七味汤加减治疗气虚痰浊型高血压的疗效观察

[C].第八次全国中西医结合心血管学术会议，2007临床用药须知-中药饮片卷，2010煅赭石15g生龙骨30g黄芪20g

清半夏10g炙甘草6g

麸炒白术15g炒苦杏仁10g

防风3g生牡蛎30g陈皮15g

蜜麻黄3g党参10g茯苓15g

桂枝10g●中药予赭决七味汤合麻黄汤加减：生

半

夏一上面有“凹窝”“

棕

眼

”—下端钝圆，较光滑Icm一半夏炙品：法半夏⑥Hon

Kon

DaptistUniversity—

“凹窝”—

“棕眼”Icm用药鉴别⑥HonKon

DaptistUniversity·

赭决七味汤：代赭石、决明子、

黄芪、党参、白术、茯苓、陈皮、

法半夏、丹参、甘草●对气虚痰浊型老年单纯收缩期

高血压患者降压疗效纵皱纹及横长皮孔.3cm_“金盏银盘”1cm用药鉴别图1.药材图2.饮片⑥Hon

Kong

Baptist

University高血压治疗的目标■高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的

总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及

各种并存的临床疾病。■降压目标：

一般高血压患者，应将血压(收缩压/舒张压)降至

140/90mmHg

以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg

以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，

一般可以将

血压降至130/80mmHg

以下。■舒张压低于60mm

Hg

的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实

现降压达标。CVD危险因素1级SBP140-159DBP90-992级SBP160-179DBP100-1093级SBP>180DBP>110无CVD危险因素低危中危高危1—2CVD个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素或糖尿病高危高危很高危并存相关疾病(确诊心血

管疾病或肾脏疾病)很高危很高危很高危高血压的治疗策略*

按低危、中危、高危及很高危分层初诊高血压评估其它心血管危险因素、亚临床靶器官损害及临床生活方式干预很高

高

危

中

危

低危收缩压≥140舒张压≥90开始药物治收缩压<140

和

舒张

压继续监测收缩压≥140

或

舒

张

压考

虑

药

物

治收缩压<140和

舒

张

压继续监测初诊

高血

压患

者的

评估

及监测监测血压及其它

危险因素3个月监测血压及其它

危险因素1个月立即开始药物

治疗多次诊室血压或

动态与家庭血压多次诊室血压或

动态与家庭血压1、合理膳食1)限盐：摄入量每日6克。2)限酒：白酒每日少于1两。3)多吃新鲜蔬菜、水果。4)增加膳食钙摄入，减少脂肪摄入，

适量增加优质蛋白：牛奶、豆类、

鱼类、瘦肉等。2、控制体重：肥胖指数(BMI)=

体重(kg)/

身高

(m²)

BMI

在18.5—23.9/m²为正常体重，24—27.9/m²

为超重，≥28/m²为肥胖高血压的非药物治疗一般的危险因素：男性，肥胖，葡萄糖耐量

异常，吸烟，高血压，年龄增大，高胆固

血

症

(

低HDL)*

目

的

：通过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等心脑血管并发症发生；有效控制高血压的疾病进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。高血压的药物治疗*强调：平稳达标对于大多数病人，应在数月而不是数天内将血压降至目标水平，年轻、病程较短病人可快些。研究显示，将老年糖尿病患者或冠心病患者舒张压降至60mmHg以下会增加心血管事件风险。小剂量开始优先选择长效制剂联合应用>

个

体

化降压药应用基本原则*高血压清晨和下午各出现一个高峰，夜间为最低，因此清晨容易发生脑

出血夜间容易发生脑血栓。可以把长效降压药清晨1次顿服，发挥最大

疗

效

。表4-3-7常见心血管药物根据时辰药理学的给药时间一般清晨服用为宜清晨为佳日间服用较好清晨顿服清晨服用临睡前服用，减少直立性低血压发生概率

一般睡前服用较好抗高血压药β受体阻断药钙通道阻滞药血管紧张素转化酶抑制药

利尿药α受体阻断药调血脂药抗高血压药的时辰药理学药物

服用时间*A:ACEI

、ARB*B:β-BLOCKERS*C:CCB*

D:DIURETICS五类降压药物均可作为初始和维持用药CCB

、ACEI

、ARB

、

利

尿剂、β受体阻滞剂，首选药物机会均等，联合用药不是简单叠加。——2018年指南常用抗高血压药分类及作用特点一

、ACEI1、分类与品种·按结合集团不同，巯基SH-

类(如卡托普利等)、羧基C00-

类(如依那

普利等)、次磷酸基P00-

类(如福辛普利)·

按药动学特点，分为前药(如福辛普利等)、活性药(如赖诺普利)、

兼具两者特性药(如卡托普利)·

根据ACEI

代谢途径的不同分为经肝与肾双途径排泄(如福辛普利、群多

普利、佐芬普利、螺普利)及主要经肾途径排泄(其余ACEI)血管紧张素原血管紧张素1ACE血

管

紧

张

素IIⅡ曼

体紧

张

型

)交感兴奋增加

血管收缩血管紧张素转化酶抑制剂(ACED降

压

作用的

主

要

机

制

：抑制血管紧张索转化酶对RAS

的作用：降

低A水平，源少醛固酬释放旗它降压作用：减少去甲肾上腺索释放。减少交感神经刺激肽无活性片断科

素

亚氯沙坦降

压

作用的主

要机

制

阻断A-II与ATi受体的结合随

素鲁

ACE

地

懂

清醛固酮分泌血压2、药理作用环节升

高ire3、临床应用特点*这类药物的优点是不会引起水钠储留，舒张血管时不引起交感神经兴奋而

避免心率增快等副作用，也不会因为突然停药引起反射性血压增高。*适用于：(1)左心室肥厚和既往心肌梗死患者：降低前后负荷，逆转心肌

梗死后的心室重构。(2)合并左室功能不全患者：降低后负荷。(3)合并代谢综合征、糖尿病肾病、CKD、

蛋白尿和微量蛋白尿患者。*无论在胰岛素依赖还是非胰岛素依赖糖尿病中，

ACEI均能改善或阻止肾功能恶化，减轻蛋白尿，减轻肾小球滤过率的下降，对非高血压患者亦有效，

这与其对出球小动脉的舒张作用强于入球小动脉，降低肾小囊内压有关。常用血管紧张素转化酶抑制剂的单药应用中文药名英文药名达峰时间(小时)半衰期(小时)肝肾排泄比常用剂量疏基类卡托普利羧基类Captopril1～1.521:1912.5～75mg,tid依那普利贝那普利咪达普利赖诺普利培哚普利雷米普利群多普利膦酸基类Enalapril1111:75～40mg,qdBenazepril2～411:75～40mg,qdImidapril282:32.5～10mg,qdLisinopril6～8123:75～40mg,qdPerindopril2～4101:34～8mg,qdRamipril113～172:32.5～10mg,qdTrandolapril116～242:11～4mg,qd福辛普利Fosinopril3121:110～40mg/d服药时间：卡托普利——餐前1小时

培哚普利——餐前其他无要求用法用

量4、不良反

应

——低血压，尤其对吸收快、生物利用度高的，首剂低血压常见。——刺激性干咳6-12%。尤其东方女性、不吸烟、老年人。——高钾血症。——能增强人体对胰岛素的敏感性，在非依赖胰岛素人群中亦同。应用降糖药时需注意。5、禁忌症(1)绝对禁忌证：——妊娠。——双侧肾动脉狭窄：可因急性肾缺血肾小球灌注压不足而引起急性肾损伤。——高钾血症(>6.0mmol/L):ACEI

抑制醛固酮的分泌而导致血钾浓度升高，较常见于慢性心力衰竭、肾功能不全以及补充钾盐或联用保钾利尿剂的患者。(2)相对禁忌证：——血肌酐水平显著升高(>265μmol/L)——高钾血症(>5.5

mmol/L)一

—有症状的低血压(<90mmHg)

6、使用注意

应用ACEI

治疗前应检测血钾、血肌酐以及估算肾小球滤过率

(eGFR)。若发现血钾升高(>5.5mmol/L)

、eGFR

降低>30%或血肌酐增高>

30%以上，应减小药物剂量并继续监测，必要时停药。血肌酐水平>265μmol/L或无尿性肾衰患者，在降压同时会使肾小球灌注压降低，使肾小球滤过率降低，导致肌酐蓄积。目前公认范围是SCR<265μmol/L。重度肾功能不全(Scr>354mmol/L)

时禁用，因为此时残存肾小球甚

少，高滤过已是不可缺少的代谢机制，ACEI

破坏代偿，SCR

将升高，而

肾功能损害严重时用ACEI

极易诱发高血钾。1、

品种与分类

按化学结构：·

二苯四咪唑类：氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、阿利沙坦。·

非二苯四咪唑类：伊贝沙坦。·

非杂环类：缬沙坦。二

、

ARB2、临床应用特点ARB是一类长效、平稳及强效的降压药物。降压药效呈剂量依赖性，但不良反应并

不随剂量增加而增加，适用于轻、中、重度高血压患者。常规剂量ARB

可降低1～2级高血压患者的血压，降压效果与ACEI

、CCB

、β受体

阻滞剂和利尿剂相当，平均下降10/5mmHg,剂量翻倍，血压进一步下降30%左

右，基础血压越高，ARB降压幅度越大。其他作用：(1)同ACEI具有降低后负荷、增加心排出量作用，美国慢性心力衰竭治疗中定义

ARB

为“用于不能耐受ACEI

的心力衰竭患者，如血管性水肿，顽固性咳嗽等”。(2)改善糖代谢的紊乱，能够增加胰岛素敏感性，促进糖代谢作用。(3)抗动脉粥样硬化和保护心脏的作用。(4)减少糖尿病的发生减少尿蛋白。(5)预防卒中。通用名达峰时间(h)半衰期(h)常用剂量服药时间氯沙坦3-46-950-100mg,qd无厄贝沙坦1-1.511-15150-300mg,qd无缬沙坦2980-160mg,qd餐前坎地沙坦2-494-16mg,qd无替米沙坦0.5-1>2040-80mg,qd无依普沙坦1-35-7400-800mg,qd餐前奥美沙坦1-21320-40mg,qd无3、常用剂量

4、禁忌证(1)ARB可致畸，禁止用于妊娠高血压患者。(2)ARB

扩张肾小球出球小动脉，导致肾小球滤过率(GFR)下降，肌酐水

平升高，血钾升高。高血钾或双侧肾动脉狭窄患者禁用ARB

。对慢性肾脏病

(chronic

kidney

disease,CKD)4

期或5期患者，ARB

初始剂量减半并严密监测血钾、血肌酐水平及GFR

的变化。血肌酐水平≥3mg/dl者，慎用ARB。ACEI、ARB

孰

优

孰

劣?

ACEI拥有ARB

无法逾越的循证医学证据。使用时间越长，心、脑、肾不良事件降低越显著。在JNC7

指定的六大类抗高血压药强适应证中，

ACEI是唯——强制性适应证利尿药β受体阻断药ACEIARBCCB醛固酮受体拮抗剂心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性肾病预防脑卒中复发V√√√√√√√V√√√√√√√√安全性方面，除了咳嗽不良反应外，大剂量ARB在低血压和肾脏副作用、高血钾

症等严重ADR

方面，都明显高于ACEI,因此安全性不如ACEI。个全部拥右者。常用降压药物的强适应证1、分类与品种(1)溶解性水溶性——胃肠道吸收不完全，以原型或活性代谢产物从肾脏排泄，首过效应

不明显，甚少穿过血脑屏障，当肾小球滤过率下降时半衰期延长。脂溶性——迅速被胃肠道吸收肝脏广泛代谢，口服生物利用度低，当肝血流下

降时容易蓄积，易进入中枢神经系统发挥疗效，但单纯的高脂溶性β受体阻断剂也容易发生中枢性不良反应。脂/水分配系数不同的β受体阻断药分类溶解性高度亲脂中度亲脂水脂双溶中度亲水高度亲水代表药物普蔡洛尔喷布洛尔拉贝洛尔

卡维地洛美托洛尔噻吗洛尔氧烯洛尔比索洛尔阿罗洛尔塞利洛尔倍他洛尔醋丁洛尔吲哚洛尔阿替洛尔索他洛尔纳多洛尔普拉洛尔三、β-BLOCKERS组织受体作用动脉β₂血管扩张静脉B₂血管扩张骨骼肌B₂血管扩张，收缩力增强，糖原分解，

K*摄取肝β₂糖原分解，糖异生胰(B细胞)β₂胰岛素和胰高血糖素分泌脂肪细胞脂肪分解支气管B₂支气管扩张肾β分泌肾素胆囊和胆管B₂松弛膀胱逼尿肌:松弛子宫B₂松弛胃肠道β₂松弛神经末梢β₂促进去甲肾上腺素分泌甲状旁腺β、B₂甲状旁腺素分泌甲状腺β₂Ta

→

T₃转变受体选择性代表药物β、β2受体阿普洛尔、氧烯洛尔、卡替洛尔、纳多洛尔、喷布洛尔、吲哚洛尔、普蔡洛尔、索他洛尔、噻吗洛尔、丁夫洛尔、丁非

洛尔、氟司洛尔、卡拉洛尔、美替洛尔β,受体

美托洛尔、比索洛尔、醋丁洛尔、阿替洛尔、倍他洛尔、艾司洛尔、蔡比洛尔、帕非洛尔、妥拉洛尔、依泮洛尔a、β受体

布新洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔、阿罗洛尔

阻断β,受体，激动β2塞利洛尔受体(扩血管)组织受体作用心脏-窦房结B1β₂加快心率心脏-房室结β、β₂加快传导心脏一心房B₁

βz增强收缩心脏-心室Bi、B₂增强收缩、传导和心室起搏点自律性一般认为，β1受体选择性高的药物更有优势(2)选择性受体选择性不同的β受体阻断药分类β,和β₂受体组织分布及其介导的生理作用实ISA代表药物无纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔、美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔、倍他洛尔、艾司洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔较弱噻吗洛尔、喷布洛尔、拉贝洛尔、醋丁洛尔、波吲洛尔中等阿普洛尔、氧烯洛尔、卡替洛尔、塞利洛尔、奈必洛尔、布新洛尔、普拉洛尔较强吲哚洛尔一般认为，β1选择性高，无内在拟交感活性药物更有优势。常用β受体阻断药的内在拟交感活性(3)内在拟交感活性

(ISA)——对受体有激动作用。无并发症的年轻患者伴有快速性心律失常伴有冠心病伴有慢性心力衰竭伴有交感神经活性增高伴有高循环动力状态窦性心动过速、心房颤动心绞痛、心肌梗死后伴焦虑、紧张等精神压力增加甲状腺功能亢进2、临床应用

非单纯性高血压、尤其是合并冠心病和心力衰竭的患者，各指南仍将其作为首选。指南建议所有高血压合井慢性收缩性心力衰竭患者应用β受体

阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。国内外冠心病指南

均指出β受体阻滞剂是治疗冠心病的推荐药物，尤其对于合并心绞痛、心

肌梗死和心力衰竭患者。优先使用β受体阻断药的高血压患者药物起始剂量维持剂量美托洛尔缓释片50mg/d,qd100mg/d,qd美托洛尔平片25mg,bid50mg,bid比索洛尔2.5-5mg,qd10-20mg,qd卡维地洛12.5mg,bid25mg,bid阿替洛尔12.5mg,bid50mg,bid无ISA

、β1选择性强、或兼有α受体阻断作用(扩血管)常用β受体阻断药的降压作用食物可以使水溶性的如阿替洛尔的吸收减少20%,而亲脂性药物如美托洛尔与食

物同服使生物利用度增加。药物选择

：4、禁忌症-支气管痉挛性哮喘-急性左心衰竭-症状性低血压(<90mmHg)-严重心动过缓(<=50次/分)-二度IⅡ型以上房室传导阻滞>脂代谢异常：TG、LDL升高、HDL降低、对TC无影响。呼吸系统：支气管痉挛。中枢神经系统：失眠、多梦、睡眠紊乱--脂溶性多见>性功能障碍：发生率要低于利尿药3、

不良反应(与受体抑制有关)

心血管系统：·

心力衰竭——负性肌力、负性频率·

心律失常——心律过缓和传导阻滞

>代谢系统：·

新发糖尿病·

低血糖反应·

掩盖低血糖症状硝苯地平是近20年来我国治疗高血压用最广的降压药，多年并未见严重不良反

应报道，根据中国老年收缩期高血压临床试验，我国高血压主要并发症是卒中

而不是心肌梗死，故仍推荐钙通道阻滞剂为老年抗高血压第一线用药。尤其适

用于单纯收缩期高血压，对合并冠心病者，宜选长效制剂。分类

代表药物I类：选择性作用于L型钙

通道，多数结合部位在分子

结构的α₁亚单位二氢吡啶类非二氢吡

啶类苯噻氮革类

苯烷胺类硝苯地平、尼群地平、尼莫地

平、尼卡地平、尼伐地平、氨氯地平、拉西地平、非洛地平地尔硫革维拉帕米Ⅱ类：选择性作用于其他钙通道(T、P、N)的药物米贝拉地尔、粉防己碱Ⅲ类：非选择性通道调节剂氟桂利嗪、桂利嗪1、品种与分类根据与动脉血管和心脏的亲和力分类，分为二氢吡啶和非二氢吡啶类常见钙通道阻滞药分类四

、CCB2、临床应用特点·负性频率、负性肌力、负性传导。心肌保护。

·舒张血管平滑肌。保护血管内皮结构和功能。·

抗动脉粥样硬化。·对肾脏血流动力学的影响：可以舒张入球、出球小动脉，增加滤过压和滤过率，均有不同程度的排钠利尿作用。对高血压糖尿病、实质性肾病患者有利，因此对肾小球超滤、肾小球坏死及晚期算病

有c

辽…

用

_

。心肌耗氧和心肌供氧的影响硝苯地平扩血管作用强，对窦房结和房室结的抑制作用弱，反射性加快心率。决定心肌耗氧

心率左心室压左心室容积收缩期射血时间

决定心肌供氧冠状动脉扩张主动脉舒张压舒张灌注时间↓(-)

↓(-)↓(-)↓类

的

遭

滞对，累性心绞痛患者硝苯地平

地尔硫草

维拉帕米2、临床应用特点·CCB

降压疗效强，药效呈剂量依赖性，适用于轻、中、重度高血压。·

口服就能吸收，但首过效应强，生物利用度都很低，以氨氯地平最高，达

65-90%。经肾脏排出。·对老年患者降压效果好，尤其对收缩压下降明显。·CCB

主要减低周围血管阻力，辅以利尿作用。·CCB

用于外周血管痉挛性疾病，硝苯地平和地尔硫卓——预防动脉粥样硬

化。尼莫地平——脑血管痉挛。·

尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉

或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。二氢吡啶类

CCB:(1)容量性高血压：如老年高血压、单纯收缩期高血压及低肾素活性或低交感

活性的高血压患者，而这些药理学特点更符合我国老年高血压患者的病理生理特

点。(2)循证依据：

CCB

降压作用不受高盐饮食影响，尤其适用于生活中习惯高盐

摄入及盐敏感型高血压患者。(3)合并动脉粥样硬化的高血压：如高血压合并稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬

化、冠状动脉粥样硬化及高血压合并周围血管病。国内外多部高血压指南均确定

CCB

对合并动脉粥样硬化的高血压患者为首选降压药物。非二氢吡啶类

CCB:其药理特点包括松弛血管平滑肌、扩张血管作用及负性肌力、负性变时作用，故

此类药物更适用于高血压合并心绞痛、高血压合并室上性心动过速及合并颈动脉

粥样硬化的人群。3、适应人群药品名称

适应证

用法用量硝苯地平硝苯地平缓释片

硝苯地平控释片氨氯地平非洛地平缓释片拉西地平尼卡地平尼群地平乐卡地平维拉帕米地尔硫革高血压、变异型心绞痛、不稳定

型心绞痛、慢性稳定型心绞痛高血压、心绞痛高血压、冠心病、慢性稳定型心绞痛(劳累性心绞痛)高血压、稳定型心绞痛、变异型

心绞痛高血压、稳定型心绞痛高血压高血压、稳定型心绞痛高血压轻、中度原发性高血压口服，10~30mg/次，3次/日。病情紧急时可嚼服或舌下含

服10mg口服，10~20mg/次，2次/日

口服，30～60mg/次，1次/日口服，2.5~10mg/次，1次/日口服，2.5~10mg/次，1次/日

口服，4~8mg/次，1次/日口服，20～40mg/次，2~3次/日

口服，10~20mg/次，1~2次/日口

服(

餐

前

1

5

分

钟

)

,

1

0

~

20mg/次，1次/日心绞痛(变异型心绞痛、不稳定口服，240~480mg/d,分3~4次型心绞痛、慢性稳定型心绞痛)、心律失常(室上性心动过速)、原发性高血压。心绞痛，轻、中度高血压

口服(餐前或睡前),30~60mg/

次，3~4次/日4、用法用量·直立性低血压·

心动过速：半衰期短药物、二氢吡啶类(必要时与β受体阻断药合用可减轻);·

头痛、颜面潮红、多尿(与扩血管作用有关，

一段时间后可耐受)·

便秘(影响肠道平滑肌钙离子的转运，可加用缓泻药)·胫前、踝部水肿；常见；由于CCB

对微循环小静脉和小动脉扩张不平衡导致；可

加用静脉扩张药物(如硝酸酯类、

ACEI

、ARB)

或利尿药。·心动过缓或传导阻滞，非二氢吡啶类常见。因此禁用于窦房结、房室结病变者。·抑制心肌收缩力。非二氢吡啶类。不推荐用于心力衰竭患者。5、不良反应不良反应DHPs(%)维拉帕米(%)不良反应DHPs(%)维拉帕米(%)头晕33.6心力衰竭0.54水肿81.7PR间期延长一3.2头痛51.8二度房室传导阻滞0.4面部发红灼热82三度房室传导阻滞0.8低血压0.52.9室内传导阻滞1.2便秘15心动过缓1.1上消化道不适1.6一由于副作用需要停药44·

二氢吡啶类

CCB

在治疗剂量下，有强大扩血管作用，对心脏作用轻微。·维拉帕米和地尔硫卓对血管作用轻微，对心脏作用强。

但总体来讲都较轻微。6、禁忌症·

只有相对禁忌症、无绝对禁忌症。·

二氢吡啶类CCB

明确的血管扩张作用，短中效的CCB

在降压的同时会

出现反射性心率加快。相对禁用于高血压合并快速性心律失常患者。·

非二氢吡啶类CCB

的心脏亲和性及其对心肌、窦房结功能、房室传导

的负性肌力和负性传导作用，维拉帕米与地尔硫禁用于二至三度房室传

导阻滞患者，并相对禁用于心力衰竭患者。避免用于左室收缩功能不全

的高血压患者。·

非二氢吡啶类CCB

与β受体阻滞剂联用可诱发或加重缓慢性心律失常和

心功能不全。2、按作用强度>低效能：留钾利尿药、碳酸酐酶抑制药>中效能：噻嗪类。化学结构不同，分为噻嗪型利尿剂和噻嗪样利尿剂两类。后者持续作用

时间更长，包括吲达帕胺和美托拉宗，具有扩张血管作用，是降压的主要作用。高效能：袢利尿药五

、DIURETICS1、分类与品种1、按作用环节

类别

作用部位

作用机制

代表药物

袢利尿药髓袢升支粗段抑制N

a⁴-K*-2CI-同向转运呋塞米噻嗪类利尿药远曲小管

抑制Na*-CI-同向转运氢氯噻嗪留钾利尿药末端远曲小管、(1)拮抗醛固酮作用集合管

(2)抑制上皮细胞N

a通道螺内酯氨苯蝶啶、阿米洛利碳酸酐酶抑制药近曲小管抑制碳酸酐酶乙酰唑胺渗透性利尿药髓袢及其他部位增高尿液渗透压甘露醇2、临床应用利尿剂适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗，尤其适合老年高血压、难治性高

血压、心力衰竭合并高血压、盐敏感性高血压等。对于多数患者，长效噻嗪类利尿效果最佳，对于慢性肾病患者，选择袢利尿药，因其能有效控制

容量和血压。肥胖人群的脂肪组织增加，扩充了血管床，血液循环量增加，适合利尿药治疗。对于适于利尿剂治疗的高血压患者，一般以中小剂量(如氢氯噻嗪12.5～25mg

或吲达帕胺

1.25或1.5mg)

作为初始治疗。若中小剂量噻嗪类利尿剂治疗不能使血压达标，不建议继续增

加剂量，应在此基础上加ACEI/ARB或CCB,噻嗪类要监测血钾。通用名作用持续时间(h)半衰期(h)剂量范围氢氯噻嗪16-249-1012.5-25mg,qd苄氟噻嗪12-1895-15mg,qd氯噻酮48-7250-6025-100mg,qd吲达帕胺24181.25-2.5mg,qd阿米洛利6-106-95-10mg,qd螺内酯12-9613-2410-40mg,qd-bid3、不良反应水、电解质及酸碱平衡紊乱，包括低血容量、低钾血症(如噻嗪类)、低钠血症(大剂量、长疗程、只用袢利尿药或噻嗪类)、高钾血症(长期使

用留钾利尿药)等。>引起高血糖(低钾血症能引起胰岛素减少、胰岛素抵抗等)、高脂血症(TC、TG升高、HDL降低，甚至导致动脉粥样硬化，以噻嗪类最为常见)、高尿酸血症(抑制近端小管尿酸的排泄、血容量不足及尿酸重吸收增多，长期大量应用噻嗪类和袢利尿药常见，且呈剂量依赖性)。肾损害(血容量不足导致的急性肾损害)、耳毒性。应用时从最小剂量开始，根据利尿反应调整剂量，个体化用药。4、禁

忌

及

注

意

事

项

痛风患者禁用噻嗪类利尿剂，高血钾与肾衰竭患者禁用醛固酮受体拮抗剂。如果每天使用1次时应早晨服用，以免夜尿次数过多。噻嗪类及袢利尿药应注意补充钾盐。留钾利尿药宜进食或餐后服用，以减少胃肠道反应并能提高生物利用

度

。*目前临床常用的主要是作用于外周的α受体阻滞剂包括特拉唑嗪、哌唑嗪、

多沙唑嗪、乌拉地尔等。*选择性α1受体阻滞剂临床多用，以哌唑嗪为代表，还包括特拉唑嗪、多

沙唑嗪、布那唑嗪、曲马唑嗪及乌拉地尔。*适应证：a1

受体阻滞剂一般不作为治疗高血压的一线药物，对于利尿剂、

β受体阻滞剂、CCB、ACEI、ARB

等足量或联合应用后，仍不能满意控

制血压的患者，可考虑联合应用选择性α1受体阻滞剂。确诊高血压单药治疗血压≥160/100mmHg;

20/10mmHg

的高危患者C

A

DC+D+AF

C+AA+DC+B。第三步

C+A+D

C+A+B

A+D+α可再加其它降压药，如可乐定等联合用药：以增加降压效果

又不增加不良反应，在低剂

量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药

物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。

对血压≥160/100mmHg或

中危及以上患者，起始即可

采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂。

二药联合时，降压作用机制应具有互补性，并可互相抵消或减轻不良反应注：A:ACEI或ARB;B:β受体阻滞剂：C:

二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D:噻嗪类利尿剂；a:a

受体阻滞剂。ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂：

ARB:血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；

F:低剂量

固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一

种降压药，如血压达标，则维持用药：第二步也是如此。抗高血压药物的联用血压<160/100mmHg;

或低危患者或高于目标血压联合治疗C+A

A+D第一步C+B

FC+A+B第二A+D+α对

象

：C+DC+DB1、A+D(ACEI或

ARB

加噻嗪类利尿剂)--利尿剂的不良反应是激活RAAS,可造成一些不利于降低血压的负面作用。而与

ACEI

或

ARB合用则抵消此不利因素，如利尿剂可减少ARB扩血管时由

于肾脏压力利钠机制而引起的水钠储溜—-ACEI和

ARB

由于可使血钾水平略有上升，从而能防止噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应。适用于盐敏感性高血压、老年和高龄老年高血压、高血压合并糖尿病、高血压合并心功能不全、肥胖合并高血压等患者。联用方法2、C+A

(二氢吡啶类钙通道阻滞剂加

ACEI

或

ARB)--前者具有直接扩张动脉的作用，后者通过阻断

RAAS,既扩张动脉，又

扩张静脉，故两药有协同降压作用。--二氢吡啶类CCB

常见产生的踝部水肿，可被ACEI

或ARB

消除。--ACEI

或ARB

也可部分阻断钙通道阻滞剂所致反射性交感神经张力增加和

心率加快的不良反应优先适用于老年高血压、高血压合并糖尿病、冠心病、

CKD

或外周血管病患

者

。3、C+D

(钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿剂)我国FEVER

研究证实，二氢吡啶类钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿剂治疗，可降低高血压患者脑卒中发生风险。4、C+B

(二氢吡啶类钙通道阻滞剂加β受体阻滞剂)--前者具有的扩张血管和轻度增加心率的作用，正好抵消β受体阻滞剂的缩

血管及减慢心率的作用。--两药联合可使不良反应减轻。尤其适用于伴交感神经活性增高的高血压患者。优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARBACE1+β阻滞剂D-CCB+ACEI利尿剂+β阻滞剂ARB+β阻滞剂ARB+噻嗪类A阻滞剂+β阻滞剂ACEI+ARBACE1+噻嗪类D-CCB+保钾利尿中枢作用药+β阻滞剂D-CCB+噻嗪类噻嗪类+保钾利尿D-CCB+β阻滞剂对有高钾血症和肾损伤的患者，避免使用ARB+ACEI,尤其是ARB+ACEI+盐皮

质激素受体拮抗剂，有增加高钾血症的风险，且对心血管及肾脏保护无协同作用。

目前不推荐ARB+β受体阻滞剂，因为ARB+β受体阻滞剂降压机制部分重叠，降压效果不能显著增加(1+1<2)。联合治疗方案推荐多药联合的方案三药联合：在上述各种两药联合方式中加上另一种降压药物便构成三药联合方案，其中

二氢吡啶类CCB+ACEI(或

ARB)+

噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。2013年欧洲高血压学会(ESH)/ESC

指南指出，利尿剂与ACEI、ARB或CCB

联用为理想的治疗方案。利尿剂与CCB

联合方案更适于低肾素型高血压如多数老年高血压患者。

JNC8等指出，噻嗪类利尿剂应作为顽固性高血压的基础用药。四药联合：主要适用于难冶性高血压患者，可以在上述三药联合基础上加用第四种药物如β受体阻滞剂、螺内酯、可乐定或α受体阻滞剂等。固定配比复方制剂定义：是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种小剂量降压药组成，

也称为单片固定复方制剂。使用方便，对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。分类：传统、新型传统固定复方制剂：主要成分为氢氯噻嗪

(噻嗪类利尿药)、利血平(交感神经阻滞剂)和双肼屈嗪(单纯

血管扩张剂),其次为可乐定(中枢性降压药),及其他辅助成分。主要适用于轻、中度

高血压患者，尤其是基层、经济欠发达地区的高血压患者。新型固定复方制剂：由不同作用机制的两种药物组成，多数每天口服1次，每次1片，使

用

方

便

，改善依从性。·RAAS

抑制剂与噻嗪类利尿剂·RAAS

抑制剂与二氢吡啶类CCB多效片：降压药物与调脂类药物或叶酸组成的单片复方制剂*

A

C

E

I

或

A

R

B

为

C

K

D中文药名

英文药名1

～

2

期

患

者

的

首

选

药

物

，

高

血

压达

峰时

间(

小

时

)

半

衰

期(

小时

)常用剂量伴

肾

病

的

常

用

降压

药肾功能不全(CCr:10～30ml/min时)剂量用法卡托普利Captopril1～1.5212.5～100mg,tid6.25～12.5mg,tid盐酸贝那普利培噪普利Benazeprilhydrochloride

Perindopril2～42～411105～40mg,qd4~8mg,qd2.5~20

mg,qd1~2mg,qd福辛普利Fosinopril3～41210～40mg,qd10～40mg,qd缬沙坦Valsartan2980～160mg,qd80～160mg,qd氯沙坦Losartan3～46~950～100mg,qd不建议厄贝沙坦Irbesartan1~1.511～15150～300mg,qd150～300

mg,qd坎地沙坦Candesartan2～494～16mg,qd2～8mg,qd替米沙坦Telmisartan0.5～1>2020～80mg,qd禁用高血压特殊合并症的药物治疗(一)高血压伴肾病*高血压与CKD

互为因果。*同时考虑患者是否合并糖尿病和蛋白尿，机心肾保护作用。物。(二)高血压伴糖尿病*高血压伴糖尿病患者心血管病发生危险更高。JNC8规定糖尿病患者的目标血压为140/90mmHg

。治疗糖尿病的理想目标是空腹血糖≤6.1mmol/LHbA1c≤6.5%

。

中青年：血糖应控制在正常水平，即空腹≤6.1mmol/L,

餐

后2小时≤8.10mmol/L,HbA1c≤6.5%。*

大剂量利尿药和β受体阻断药均能损伤胰岛素的敏感性。在治疗有糖尿病个

人史、家族史或非胰岛素依赖型的糖尿病时，避免大剂量利尿药和β受体阻

断

药

。*伴微量白蛋白患者，首先考虑ACEI

或ARB

类，可以保护肾脏，改善糖脂代谢。

也可用利尿药、β受体阻断药和二氢吡啶类CCB。

在糖尿病合并高尿酸血症

或痛风患者，慎用利尿药；反复低血糖发作，慎用β受体阻断药，以免掩盖

低血糖症状；有前列腺肥大，血压控制不佳的患者，可用α受体阻断药。(三)高血压伴血脂异常*——2007年版中国成人血脂异常防治指南*高血压伴有血脂异常显著增加心血管病危险。小剂量他汀用于高血压合并血脂异常患者的一级预防安全有效。有确定血脂异常的高血压患者，需用

他汀类降脂药。一般来讲，β受体阻断药趋于升高TG,

降低HDL,

削弱胰岛素敏感性。大剂量利尿药可升高TC,可维持小剂量降压。ACEI

、ARB和

CCB对血脂的影响呈中性。(四)代谢综合症诊断标准：我国成人代谢综合征诊断标准如下：腰围，男性≥90cm,女性

≥85cm;BP≥130/85

mmHg,或有高血压病史；TG≥1.7

mmol/L;HDL-C<1.04

mmol/L;空腹血糖≥6.1mmol/L,糖负荷2h

血糖≥7.8mmol/L,

或有糖尿

病史。满足上述3项者即可作出诊断。我国代谢综合征的主要类型以肥胖合并

高血压和血脂异常最为常见，占53.7%,其次为肥胖合并糖代谢异常和高血压，

占30.5%。代谢综合征的治疗重在早期干预，健康膳食和合理运动甚为重要。组分综合

达标：可考虑BP<130/80mmHg,如合并肾脏损害，血压控制要求更严；空腹

血糖水平<6.1mmol/L;TG<1.7mmol/L;HDL-c>1.04

mmol/L;

腰围<90cm(男)或<85cm

(女)。降压药物主要推荐ACEI

或ARB,也可应用二氢吡啶类CCB和保钾利尿剂，慎用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂。2013年ASH

与美国肥胖协会联合发布声明：明确提出ACEI和

ARB

可作为肥胖相关性高血压的一线用药。高血压病的中医诊断及治疗*有实有虚，也有虚实夹杂者*气血阴阳失调，风、火、痰、瘀为患*七情六欲过度、饮食劳伤、年老体衰*病位：心、肝、脾、肾中医内科常见病诊疗指南画

医

疾

痴

部

分InbemulDiscassinChineseMedicineDiseasesofModemMedicine中国中医药出版社*本病属于

“眩晕”

“头痛”范畴，指南指的是原发性高血压*临床中也有将高血压病诊断为“风眩”

“脉胀”者中华中医药学会发布ZYYXHTS0-135-2008*原因：肝风、痰火、瘀阻、阴虚等*一般规律为火旺→阴虚阳亢→阴阳两虚，而痰湿、瘀血可见于疾病的各个阶段。中药新药临床研究

指导原则(试行)郑铵萸主编中国医药科技出社中医对高血压病的认识牵头

部门指南发布

时间分类证型汤方特点中华中医药学会中医内科常见病

诊疗指南西医疾

病部分【国家中医药管理局

中医药标准化专题项目[ZYYXH/T67-2008]】20087类肝火上炎痰湿内阻

瘀血内阻阴虚阳亢肾精不足

气血两虚冲任失调龙胆泻肝汤半夏白术天麻汤通窍活血汤天麻钩藤饮左归饮归脾汤二仙汤根据教材和临床专家的经验编制而成优点：证候全面，体现了单因素证候和复合证候不足：1.证候之间存在重叠交叉，范围狭窄；例如：肝火上炎与阳亢的证候重叠；2.部分

方剂、药物使用不当，在肝阳上亢证中选用

了龙胆泻肝汤，此方为寒凉大剂，临证时宜

中病即止，不宜服用时间过长，脾胃虚寒者

慎用。中华中医药学会心病分会高血压病中医诊

疗方案20084类痰瘀互结阴虚阳亢肾阳亏虚气血两虚半夏白术天麻汤合通窍活血汤天麻钩藤饮二仙汤合杞菊地黄汤归脾汤优点：采用了近期的科研成果，因痰瘀互结证患者的发生率较高，增加了这个证类。不足：缺少证据级别和推荐强度。服药应注意哪些问题及中药适合的人群均未提及。中国中医科学院中医循证临床实

践指南-中医内科20116类肝阳上亢阴虚阳亢肝肾阴虚阴阳两虚风痰上扰瘀血阻络天麻钩藤饮镇肝熄风汤六味地黄丸金匮肾气丸合二仙汤半夏白术天麻汤血府逐瘀汤优点：引入循证医学方法，集合专家经验达到共识，给出用药的证据级别和推荐强度。不足：证候之间仍存在交叉，如肝阳上亢、阴虚阳亢，难以鉴别。韩学杰，连智华，王丽颖，等.高血压病中医诊疗指南编写的误区及建议[J].中华中医药杂志，2012,(10):2634-2636.参考来源-指南牵头部门规范及教材发布时间分类证型汤方中国医药科技出版社《中药新药临床研究指导

原则》20024类肝火亢盛证

阴虚阳亢证痰湿壅盛证阴阳两虚证人民卫生出版

社《临床中药药物治疗学》20164类肝阳上亢

气血亏虚肝肾阴虚痰浊上蒙【中药饮片】【

中成药

】湖南科学技术

出版社《中医内科学》20104类肝阳上扰痰浊中阻气血亏虚肾虚天麻钩藤饮半夏白术天麻汤归脾汤左归饮、右归饮国家中医药管

理局医政司《24个专业105个病种中

医诊疗方案》20114类肾气亏虚痰瘀互结肝火亢盛阴虚阳亢补肾和脉方加减半夏白术天麻汤合通窍活血汤加减

调肝降压方加减天麻钩藤饮加减参考来源-教材分型临床表现缓进型高血压多数患者无症状，有些伴有头痛头晕、头胀耳鸣、眼花健忘、注意力不集中、失眠烦闷、心悸乏力、四肢麻木等症状。若血压长期高，则可出现脑、心、肾、眼底等器质性损害和功能障碍，并出现相应的临床表现。甚至发生脑卒中、心肌梗死。急进型高血压其表现基本上与缓进型高血压病相似，但症状明显，如头痛剧烈病情严重，发展迅速，视网膜病变和肾功能很快衰竭，血压迅速升高，常于数月至1-2年内出现严重的脑、心、

肾损害，发生脑血管意外、心力衰竭和尿毒症；并常有视力模糊和失明，最后因尿毒症

而死亡，也可死于脑血管意外和心力衰竭。高血压危重症高血压危象：剧烈头痛头晕、恶心呕吐、胸闷心悸、气急易怒、视力模糊、腹痛腹胀、尿频尿少、排尿困难等，有的伴随植物神经功能紊乱症状，如发