2025年医保基础政策解读考试题库及答案

2025年医保基础政策解读考试题库及答案一、单项选择题（每题2分，共20题）1.根据2025年医保政策，城乡居民基本医疗保险的财政补助标准较2024年提高（）元/人/年，达到（）元/人/年。A.30，670B.40，680C.20，660D.50，690答案：A2.职工基本医疗保险个人账户计入比例调整后，在职职工个人账户由（）和（）两部分构成。A.个人缴费全部、单位缴费的30%B.个人缴费的50%、单位缴费的50%C.个人缴费全部、单位缴费的20%D.个人缴费的80%、单位缴费的20%答案：C3.2025年起，普通门诊统筹年度最高支付限额不低于当地居民人均可支配收入的（），具体由各统筹地区确定。A.2%B.3%C.4%D.5%答案：B4.参保人员在三级定点医疗机构住院，职工医保起付标准为（）元，居民医保起付标准为（）元（以中等统筹地区为例）。A.800，1200B.1000，1500C.600，1000D.1200，1800答案：B5.国家医保药品目录2025年调整中，新增药品优先纳入的范围不包括（）。A.近5年获批的创新药B.罕见病治疗药物C.已进入省级临时目录的药品D.疗效不明确的辅助用药答案：D6.异地就医直接结算时，参保人员未办理备案但属于“急诊抢救”情形的，其报销比例（）。A.降低10个百分点B.与备案人员一致C.降低5个百分点D.不予报销答案：B7.大病保险起付标准原则上按统筹地区上年度居民人均可支配收入的（）确定，支付比例不低于（）。A.50%，60%B.40%，65%C.30%，70%D.60%，50%答案：A8.DRG支付方式改革中，“分组”的核心依据是（）。A.患者年龄B.疾病诊断和手术操作C.医院等级D.住院天数答案：B9.2025年医保基金监管中，对定点零售药店的重点检查内容不包括（）。A.串换药品B.虚记费用C.为非参保人员刷卡D.药品明码标价答案：D10.长期护理保险试点中，失能等级评估结果有效期为（），到期需重新评估。A.6个月B.1年C.2年D.3年答案：B11.灵活就业人员参加职工医保，缴费基数可在当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的（）之间选择。A.60%-300%B.50%-200%C.70%-250%D.80%-350%答案：A12.参保人员中断职工医保缴费3个月内补缴的，补缴后（）享受待遇；超过3个月补缴的，设置（）待遇等待期。A.立即，3个月B.次日，1个月C.次月，6个月D.无等待期，12个月答案：A13.2025年医保电子凭证实现（）场景全覆盖，包括挂号、就诊、购药、结算等。A.一级以上定点医疗机构B.所有定点医药机构C.三级定点医疗机构D.基层医疗机构答案：B14.门诊慢特病病种范围2025年扩展至（）种以上，具体由各统筹地区结合实际确定。A.20B.25C.30D.35答案：C15.医保基金统筹层次2025年目标是基本实现（）统筹。A.县级B.市级C.省级D.国家级答案：C16.参保人员跨统筹地区流动就业的，职工医保关系转移接续时，个人账户余额（）。A.可一次性提取现金B.只能转移至新参保地个人账户C.自动清零D.可转移或一次性提取（部分地区）答案：B17.2025年起，药品集中带量采购中选药品的医保支付标准原则上按（）确定。A.中选价格B.原医保支付标准C.市场平均价格D.中选价格的80%答案：A18.参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的中医适宜技术诊疗费用，医保支付比例可在原基础上提高（）。A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B19.新生儿参保实行“（）”政策，出生后（）内办理参保登记的，自出生之日起享受医保待遇。A.落地即保，90天B.按月参保，30天C.年度参保，60天D.自愿参保，180天答案：A20.医保基金预算管理中，统筹地区当年基金累计结存原则上不超过（）个月的平均支付水平。A.3B.6C.9D.12答案：B二、多项选择题（每题3分，共10题）1.2025年城乡居民基本医疗保险参保范围包括（）。A.未就业的本地户籍居民B.持有居住证的外地户籍居民C.在校大中专学生D.已参加职工医保的灵活就业人员答案：ABC2.下列费用不纳入基本医保支付范围的有（）。A.应当由工伤保险支付的B.交通事故中由第三方承担的C.体育健身、养生保健消费D.符合规定的住院床位费答案：ABC3.职工医保门诊共济保障机制的主要内容包括（）。A.个人账户可支付配偶、父母、子女的医疗费用B.提高门诊统筹报销比例C.扩大个人账户使用范围至购买商业健康保险D.降低门诊起付标准答案：AB4.国家医保药品目录调整的原则包括（）。A.保基本、强基层B.以临床价值为导向C.动态调整、有进有出D.优先纳入价格昂贵的创新药答案：ABC5.异地就医直接结算“备案渠道”包括（）。A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办窗口C.定点医疗机构医保服务站D.拨打12333热线答案：ABCD6.医保基金监管的“负面清单”行为包括（）。A.诱导参保人重复住院B.虚构医疗服务项目C.按规定上传医保结算数据D.串换药品、耗材答案：ABD7.2025年医保支付方式改革的重点方向有（）。A.全面推行DRG/DIP支付B.探索门诊按人头付费C.中医特色优势病种按疗效付费D.所有病种均实行单病种付费答案：ABC8.大病保险的“倾斜支付”对象包括（）。A.特困人员B.低保对象C.普通参保居民D.返贫致贫人口答案：ABD9.长期护理保险试点中，资金筹集渠道包括（）。A.职工医保基金划转B.个人缴费C.财政补助D.福利彩票公益金答案：ABCD10.参保人员办理医保关系转移接续时，需提供的材料包括（）。A.身份证或医保电子凭证B.解除劳动关系证明（限职工医保）C.原参保地医保参保凭证D.近期1寸免冠照片答案：AC三、判断题（每题1分，共10题）1.2025年职工医保个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。（）答案：√2.参保人员在非定点医疗机构发生的医疗费用，医保基金一律不予支付。（）答案：×（急诊抢救除外）3.药品集中带量采购中选药品的医保支付标准高于非中选药品的，参保人员使用非中选药品需按标准全额自付。（）答案：×（需自付差额部分）4.异地就医备案后，参保人员可在备案地所有定点医疗机构直接结算。（）答案：×（需在备案地开通直接结算的定点医疗机构）5.大病保险起付标准与基本医保起付标准合并计算。（）答案：×（单独计算）6.定点医疗机构通过“分解住院”方式降低次均费用的行为属于医保基金欺诈骗保。（）答案：√7.灵活就业人员参加职工医保，可选择只缴纳统筹基金部分，不建立个人账户。（）答案：√8.医保电子凭证与身份证、社保卡具有同等效力，可作为就医购药的身份凭证。（）答案：√9.参保人员因见义勇为受伤的医疗费用，由基本医保基金全额支付。（）答案：×（按规定由基本医保支付，不足部分由相关部门补助）10.2025年医保基金实行“收支两条线”管理，纳入财政专户，专款专用。（）答案：√四、简答题（每题5分，共6题）1.简述2025年城乡居民基本医疗保险与职工基本医疗保险的主要区别。答案：①参保对象不同：居民医保覆盖非就业居民，职工医保覆盖就业人员及灵活就业人员；②缴费方式不同：居民医保按年缴费、财政补助，职工医保按月缴费、单位和个人共担；③个人账户设置不同：职工医保有个人账户（部分地区灵活就业人员可选择不设），居民医保不设个人账户；④待遇水平不同：职工医保住院和门诊报销比例通常高于居民医保；⑤缴费年限要求不同：职工医保需累计缴满一定年限（一般20-30年）可享受退休待遇，居民医保需终身缴费。2.2025年门诊共济保障机制在待遇优化方面有哪些具体措施？答案：①提高普通门诊统筹报销比例，政策范围内支付比例不低于50%，退休人员适当提高；②扩大门诊慢特病病种范围至30种以上，优化准入标准和报销流程；③规范门诊特殊病种待遇，统一同一病种在不同级别医疗机构的支付政策；④探索将部分高频、费用较高的门诊检查、治疗项目纳入统筹支付范围；⑤强化基层医疗机构门诊保障，引导参保人员首诊在基层。3.国家医保药品目录动态调整的主要流程包括哪些环节？答案：①申报阶段：企业提交药品申报材料，经形式审查后进入专家评审；②评审阶段：由临床、药学、医保等领域专家对药品的临床价值、经济性、医保基金影响等进行综合评审；③谈判/竞价阶段：对拟纳入的专利药、独家药品开展价格谈判，对非独家药品进行竞价；④公布阶段：经国家医保局审核后，发布新版药品目录及调整结果；⑤落地执行阶段：各统筹地区在规定时间内完成目录落地，调整医保信息系统。4.异地就医直接结算“先备案、选定点、持码卡就医”的具体要求是什么？答案：①先备案：参保人员需在就医前通过线上（国家医保服务平台APP、参保地医保网厅）或线下（经办窗口、定点医院）渠道完成备案，备案时需选择就医地；②选定点：备案后，在就医地已开通直接结算的定点医药机构范围内选择就医机构；③持码卡就医：就医时需使用医保电子凭证或社会保障卡作为身份凭证，结算时直接按参保地政策报销，只需支付个人自付部分。5.2025年医保基金监管强化了哪些措施？答案：①推进智能监控全覆盖，利用大数据筛查异常诊疗行为；②开展“双随机、一公开”检查，扩大检查覆盖面；③建立医保基金社会监督员制度，鼓励群众举报欺诈骗保行为；④加大处罚力度，对欺诈骗保机构和个人依法处骗取金额2-5倍罚款，纳入失信联合惩戒；⑤强化部门协同，联合卫生健康、市场监管、公安等部门开展专项整治；⑥落实定点医药机构和参保人员信用管理，建立黑名单制度。6.简述DRG支付方式的核心原理及对医疗机构的影响。答案：核心原理：根据患者的疾病诊断、手术操作、年龄、并发症等因素，将病例分入不同的诊断相关组（DRG），每组对应一个医保支付标准，医疗机构在该组内“结余留用、超支自负”。对医疗机构的影响：①引导规范诊疗行为，减少过度检查、过度用药；②推动成本控制，优化医疗资源配置；③促进分级诊疗，鼓励基层医疗机构收治轻症患者；④倒逼医院加强内部管理，提升医疗质量和效率；⑤可能导致部分复杂病例收治积极性下降，需通过风险调节机制平衡。五、案例分析题（每题10分，共2题）案例1：张某为某市企业职工（参加职工医保），2025年5月因突发急性阑尾炎在该市三级医院住院治疗，住院总费用1.8万元，其中医保目录内费用1.5万元，目录外费用0.3万元。该市职工医保政策：三级医院起付标准1000元，报销比例80%（退休人员提高5%，张某为在职）。问题：计算张某本次住院需个人自付的费用。答案：①起付标准：1000元（需个人自付）；②目录内费用扣除起付线后：15000-1000=14000元；③统筹基金支付：14000×80%=11200元；④个人自付部分=起付线+目录外费用+目录内自付部分=1000+3000+（14000-11200）=1000+3000+2800=6800元。案例2：李某为某县农村居民（参加居民医保），2025年7月因患尿毒症需长期门诊透析治疗，已申请办理门诊慢特病（尿毒症）。该县居民医保政策：门诊慢特病不设起付线，政策范围内报销比例70%，年度最高支付限额10