2025年医保基金管理突出问题专项整治自查自纠

2025年医保基金管理突出问题专项整治自查自纠为全面贯彻落实国家医疗保障局关于开展2025年医保基金管理突出问题专项整治工作的决策部署，切实维护医保基金安全，我单位严格对照《2025年医保基金管理突出问题专项整治工作方案》要求，聚焦“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为，以及过度诊疗、超标准收费、数据管理不规范等基金使用乱象，在全辖区范围内开展了为期3个月的自查自纠工作。现将自查自纠具体情况报告如下：一、自查工作组织与实施（一）强化组织领导。成立由主要负责同志任组长，分管领导任副组长，医保经办机构、基金监管部门、财务审计部门及定点医药机构代表为成员的专项整治自查工作专班，制定《XX地区2025年医保基金管理突出问题自查自纠实施方案》，明确“全面覆盖、突出重点、边查边改、标本兼治”的工作原则，细化责任分工，建立“周调度、月通报、销号制”工作机制，确保自查工作责任到人、任务到岗。（二）明确自查范围。覆盖全辖区286家定点医疗机构（含3家三级医院、12家二级医院、271家基层医疗机构）、158家定点零售药店，以及医保经办机构内部业务经办、基金财务、信息管理等全流程环节。重点聚焦2023年1月至2025年6月期间医保基金使用情况，对2022年及以前年度存在问题未整改到位的事项进行“回头看”。（三）制定问题清单。对照国家、省级专项整治重点任务，结合本地近年基金监管发现的高频问题，梳理形成涵盖4大类23项具体问题的自查清单：一是定点医药机构端问题，包括虚构诊疗、串换药品耗材、重复收费、过度检查治疗、挂床住院等；二是医保经办端问题，包括审核把关不严、违规支付、数据录入错误、信息系统漏洞等；三是参保人员端问题，包括冒名就医、重复报销、虚假异地就医备案等；四是内部管理问题，包括制度执行不到位、岗位制衡缺失、审计监督薄弱等。二、自查发现的主要问题（一）定点医药机构基金使用不规范问题突出1.虚构诊疗与欺诈骗保行为仍有发生。通过大数据筛查与现场核查比对，发现XX社区卫生服务中心存在“虚记护理项目”问题，2024年1-12月在无实际护理记录的情况下，为32名门诊患者违规申报“一级护理”费用，涉及金额4.2万元；XX民营医院存在“挂床住院”现象，抽查20份住院病历，其中8份存在患者未实际在院、护理记录与体温单时间矛盾等问题，涉及医保基金11.7万元；XX药店通过“空刷医保卡”方式，为参保人兑换现金，2025年1-5月累计违规刷卡123笔，涉及金额2.8万元。2.过度医疗与不合理收费现象普遍。三级医院中，XX人民医院2024年CT检查阳性率仅38%（低于行业平均50%），经分析存在无指征检查问题；二级医院中，XX中医院中药饮片实际使用量与医保申报量差异率达22%，存在“多记少用”问题；基层医疗机构中，XX镇卫生院2024年门诊次均费用较2023年增长18%，其中“注射费+材料费”占比达45%，高于同类机构平均水平12个百分点，存在分解收费、超标准收费问题。3.药品耗材进销存管理漏洞明显。抽查50家定点机构药品台账，发现XX大药房2024年胰岛素类药品入库量与销售记录差异达15%，部分药品未按规定登记电子监管码；XX社区医院高值耗材（如骨科钢板）未建立单独进销存台账，2024年申报使用32套，实际库存仅25套，存在“账实不符”风险；部分机构未按要求上传药品耗材“进、销、存”数据至医保信息平台，数据完整率仅87%，影响基金使用真实性核查。（二）医保经办环节存在监管薄弱点1.审核支付流程存在漏洞。2024年医保经办系统自动审核规则未及时更新，导致XX医院申报的“新型理疗项目”（未纳入医保支付范围）被错误支付，涉及金额3.6万元；手工审核中，对异地就医备案材料的真实性核验不足，2024年1-12月接收的1200份异地住院发票中，经协查发现12份为虚假发票，涉及基金7.2万元。2.数据管理与信息系统存在隐患。医保业务系统与医院HIS系统数据对接不顺畅，2024年累计产生3.2万条“诊疗项目编码匹配错误”数据，导致部分费用误判为合规；参保人员基本信息更新不及时，2025年1-5月因“参保状态未及时终止”问题，向已死亡人员支付医保待遇4例，涉及金额1.8万元；信息系统日志管理不规范，部分操作日志仅保存3个月（低于规定的6个月），无法追溯关键业务操作轨迹。3.内部监督机制落实不到位。2024年内部审计仅覆盖30%的定点机构，对基层医保经办窗口的现场巡查频率仅每季度1次（低于要求的每月1次）；岗位制衡制度执行不严，某区医保分中心存在“审核与支付岗位由同一人兼任”情况，2024年累计办理支付业务2100笔，存在资金安全隐患；对举报线索的处置效率偏低，2024年接收的15条举报线索中，5条超过30个工作日未办结（规定时限为20个工作日）。（三）参保人员违规行为呈现新特点1.重复报销与冒名使用问题仍有发生。通过与税务部门数据比对，发现2名参保人员2024年同时通过医保和商业保险重复报销住院费用，涉及金额2.1万元；家庭共济账户管理不严格，3起“子女使用父母医保卡为非直系亲属购药”案例被查实，涉及基金0.8万元。2.虚假异地就医备案增多。2025年1-5月，异地就医备案审核中发现18例“虚构异地工作或居住证明”案例，其中12例为参保人员通过伪造劳动合同、租房协议获取备案资格，涉及住院费用19.3万元；4例为定点机构协助参保人开具虚假异地就医证明，XX社区卫生服务中心因此被暂停医保协议3个月。三、整改措施与成效（一）分类推进问题整改针对定点医药机构问题，采取“约谈+处罚+整改”组合措施：对XX社区卫生服务中心虚记护理项目问题，追回违规基金4.2万元，处2倍罚款8.4万元，约谈主要负责人并责令限期整改；对XX民营医院挂床住院问题，暂停医保协议1个月，扣除质量保证金5万元，要求完善住院患者巡查制度；对XX药店空刷医保卡问题，解除医保服务协议，纳入医保信用“黑名单”，并移送市场监管部门查处。截至目前，已完成126家机构的问题整改，追回违规基金127.3万元，处罚金89.6万元，暂停协议15家，解除协议3家。针对医保经办环节问题，开展“流程再造”专项行动：一是修订自动审核规则，新增23条“诊疗项目合理性”校验规则，升级后系统自动拦截异常费用1.2万笔，涉及金额68万元；二是建立异地就医发票“双核验”机制（系统校验+人工协查），2025年6月以来未再发现虚假发票支付问题；三是完善数据管理规范，明确HIS系统数据对接标准，完成历史错误数据清洗2.8万条，信息系统日志保存期限延长至12个月；四是强化内部监督，将内部审计覆盖率提升至100%，增加基层窗口巡查频次至每月2次，调整岗位设置，实现“审核、支付、复核”三岗分离。针对参保人员违规行为，加强政策宣传与警示教育：通过“医保APP+社区讲座+媒体报道”多渠道普及《医疗保障基金使用监督管理条例》，2025年6月开展“基金安全月”活动，覆盖参保人员58万人次；建立“违规行为举报奖励”机制，2025年6-8月接收有效举报线索27条，兑现奖励2.1万元；对重复报销、冒名使用等行为，除追回基金外，将违规信息纳入个人信用记录，2025年已限制3名严重违规人员3个月医保结算权限。（二）强化整改督导检查成立整改督导组，采取“四不两直”方式对整改情况进行现场核查，重点检查问题台账是否销号、整改措施是否落实、长效机制是否建立。截至8月底，共开展督导检查42次，发现整改不到位问题11个（如某镇卫生院未按要求更新药品进销存台账），对相关责任人进行批评教育并责令重新整改；对整改成效突出的23家机构予以通报表扬，其中5家作为“基金使用规范单位”进行经验推广。四、长效机制建设（一）完善制度体系。制定《XX地区定点医药机构医保基金使用管理办法》《医保经办机构内部风险防控规程》《参保人员医保信用管理实施细则》等3项制度，明确基金使用全流程管理要求；修订《医保基金智能审核规则库》，新增“检查检验阳性率预警”“药品耗材进销存比对”等21条规则，提升审核精准度。（二）升级技术监管。投入380万元建设医保基金智能监控平台2.0版，接入定点机构HIS系统、财务系统、药品追溯系统数据，运用AI算法建立“挂床住院”“过度检查”等15个异常行为模型，2025年8月试运行以来，自动预警可疑线索237条，准确率达85%；引入区块链技术实现医保数据“上链存证”，确保诊疗信息、费用信息不可篡改，已完成12家试点机构数据上链。（三）加强部门联动。与卫生健康、市场监管、公安、税务等部门建立“信息共享、联合执法、案件移送”协作机制，2025年6-8月联合开展专项检查5次，共享药品流通数据、税务发票数据、户籍死亡数据等21万条，移送欺诈骗保案件线索7起，公安机关已立案3起。（四）强化队伍建设。组建由30名医保专家、15名临床医生、10名信息技术人员组成的“基金监管专家库”，定期开展业务培训；在定点机构设立“医保基金使用管理员”岗位，286家医疗机构已全部配备专职管理员，负责日常自查与政策宣传；对医保经办人员开展“风险防控”专题培训4次，覆盖210人次，考核通过率由82%提升至98%。五、下一步工作安排尽管自查自纠取得阶段性成效，但基金管理形势依然严峻，下一步将重点做好三方面工作：一是持续巩固整改成果，对已整改问题开展“回头看”，防止问题反弹；二是深化智能监控应用