2025年医保基金自查自纠报告

2025年医保基金自查自纠报告为全面强化医保基金使用规范管理，切实防范基金运行风险，我院严格按照国家及省、市医保部门关于开展医保基金自查自纠工作的相关要求，于2025年3月至6月组织开展了覆盖2023年1月至2024年12月医保基金使用情况的专项自查。现将自查工作开展情况、发现问题及整改落实情况报告如下：一、自查工作组织实施情况（一）强化组织领导。成立由分管副院长任组长，医保科、财务科、医务科、护理部、药学部、信息科等部门负责人为成员的专项自查领导小组，明确"主要领导统筹抓、分管领导具体抓、责任科室协同抓"的工作机制。制定《2025年医保基金使用专项自查实施方案》，细化自查范围、重点内容、责任分工及时间节点（3月动员部署、4月全面自查、5月整改落实、6月总结提升），确保任务到岗、责任到人。（二）全员动员培训。组织召开专题动员会，传达国家医保基金监管政策及《医疗保障基金使用监督管理条例》核心要求；开展3轮专项培训（覆盖临床、医技、药剂、收费等岗位230余人次），重点解读《医保服务协议》《医疗服务项目价格规范》及常见违规类型案例，强化全员医保合规意识。（三）多维度数据筛查。依托医院信息系统（HIS）与医保智能审核系统，提取2023-2024年医保结算数据28.6万条，重点筛选费用异常科室（如月均次均费用增幅超15%科室）、高频收费项目（如CT检查、康复治疗等月超200例项目）、高值耗材使用（单件超5000元耗材）等数据，形成12类236条疑点清单，为精准自查提供数据支撑。二、自查范围与重点内容本次自查覆盖全院所有医保结算业务，包括职工医保、城乡居民医保、生育保险及异地就医直接结算等类型，重点围绕以下8类问题开展核查：（一）收费行为规范性。核查是否存在重复收费（同一项目分多次收取）、超标准收费（超过物价部门核定标准）、分解项目收费（将整体项目拆分为多个子项目）、串换收费（将低价项目串换为高价项目）等违规行为。（二）诊疗行为合理性。抽查住院病历500份（其中医保病历占比82%）、门诊处方3000张，重点检查是否存在挂床住院（患者未实际在院接受治疗）、虚构医疗服务（无实际操作记录的检查/治疗）、过度检查（无指征的重复检查）、过度治疗（超出病情需要的用药/手术）等问题。（三）药品与耗材使用合规性。调取药品进销存数据与医保结算数据比对，核查是否存在"串换药品"（将目录外药品替换为目录内）、"虚记数量"（多记药品使用量）；抽查高值耗材使用病历200份，核查是否存在"无指征使用"（如无手术记录的植入类耗材）、"重复使用"（一次性耗材多次收费）等情况。（四）医保编码匹配准确性。抽取1000条医保结算明细，核对医疗服务项目名称、编码与《医疗保障基金结算清单填写规范》一致性，重点排查将"普通门诊诊查费"串换为"专家门诊诊查费"、将"一级护理"串换为"特级护理"等编码错配问题。（五）医保协议履行情况。核查是否存在伪造、变造医保凭证（如虚开诊断证明）、诱导参保人住院（以免费体检等方式吸引无指征患者住院）、违规收取参保人费用（要求患者自付目录内费用）等违反医保服务协议行为。三、自查发现的主要问题通过数据筛查、病历抽查、现场访谈等方式，共查实6大类18项具体问题，涉及违规金额42.7万元（均为2023年1月至2024年12月产生），具体如下：（一）收费不规范问题（涉及金额18.6万元）1.重复收费：骨科2023年5月至2024年3月期间，对12例腰椎内固定手术患者同时收取"一次性使用无菌手术膜"（收费编码120400003）和"手术用防粘连冲洗液"（收费编码120400005），经核实，前者已包含手术区域覆盖及基础冲洗服务，后者属重复收费，涉及金额5.2万元。2.超标准收费：ICU2024年1-6月对23例患者按"特级护理"（日收费45元）计费，但护理记录显示仅提供"一级护理"服务（日收费25元），涉及多收费用3.8万元。3.分解项目收费：康复科2023年9月至2024年12月将"运动疗法"（收费编码340100001，日收费80元）分解为"关节松动训练"（340100002，日收费50元）和"肌肉力量训练"（340100003，日收费50元）分别计费，涉及多收费用2.1万元。4.串换收费：影像科2024年7-12月对15例患者将"普通CT平扫"（编码210102001，收费260元）串换为"增强CT"（编码210102002，收费420元），涉及多收费用2.4万元（每例多收160元）。（二）诊疗行为不合理问题（涉及金额12.3万元）1.挂床住院：老年病科2023年11月至2024年2月收治的8例患者（均为70岁以上慢性病患者），每日仅进行血压监测、口服药发放，无静脉输液、康复治疗等实质性诊疗记录，实际在院时间不足住院总天数的30%，涉及违规医保支付8.6万元。2.虚构医疗服务：针灸科2024年4-6月32份病历显示"每日针灸治疗30分钟"，但护理执行记录无护士签字，经调取治疗室监控，其中12例患者未实际接受针灸，涉及违规收费1.7万元。3.过度检查：呼吸科2023年3-12月对56例社区获得性肺炎患者同时开具胸部DR（收费80元）和胸部CT（收费260元），而《社区获得性肺炎诊疗指南》建议首选DR检查，仅在怀疑并发症时加做CT，涉及多收检查费2.0万元（每例多收260元）。（三）药品与耗材使用问题（涉及金额6.8万元）1.不合理用药：心内科2023年1-12月对38例冠心病患者长期（超过3个月）使用"注射用血栓通"（中成药，医保乙类），但病历中无明确缺血性脑卒中、视网膜静脉阻塞等适应症记录，涉及违规医保支付4.1万元。2.高值耗材无指征使用：骨科2024年5-10月对7例单纯腰椎间盘突出患者使用"脊柱内固定系统"（单件耗材1.2万元），但手术记录显示仅行椎间盘切除术，未涉及脊柱稳定性重建，涉及违规耗材费用2.7万元。（四）医保编码匹配问题（涉及金额5.0万元）儿科2023年7-12月将"普通门诊诊查费"（编码110200001，收费10元）串换为"副主任医师门诊诊查费"（编码110200003，收费25元），涉及1000例次，多收费用1.5万元；产科2024年1-6月将"一级护理"（编码120100001，日收费25元）串换为"特级护理"（编码120100003，日收费45元），涉及30例住院患者（平均住院5天），多收费用3.0万元。四、整改措施及成效针对自查发现的问题，我院立行立改，制定《医保基金违规问题整改清单》，明确整改责任、措施及时限（5月10日前完成所有问题整改），具体整改情况如下：（一）违规费用清退。对查实的42.7万元违规金额，已全部主动退回医保基金账户（其中2023年问题涉及19.8万元，2024年问题涉及22.9万元），并取得医保部门出具的《违规费用退付确认书》。（二）收费行为规范。修订《医疗服务项目收费管理制度》，组织收费处、各临床科室开展2轮收费标准培训（覆盖150人次）；在HIS系统中设置收费预警规则（如"手术膜"与"防粘连冲洗液"不可同时勾选），2025年4月起未再发生重复收费问题；调整护理级别评估流程，由责任护士、护士长、医保科三级审核确认，特级护理占比由整改前的8%降至3%。（三）诊疗行为管控。制定《住院患者在院管理办法》，要求护士站每日9:00、15:00两次清点在院人数并记录，未在院患者需经主管医师确认并注明原因；针灸科实行治疗执行电子签名，治疗记录与医保结算数据实时关联；呼吸科修订《肺炎诊疗临床路径》，明确CT检查需经二线医师审批，2025年5月CT检查例次较整改前下降18%。（四）药品耗材管理。药学部建立"重点监控药品"目录（含中药注射剂），每月开展处方点评并全院通报，2025年5月"注射用血栓通"使用量较整改前下降65%；设备科与骨科联合制定《高值耗材使用规范》，要求植入类耗材使用需经科室讨论并在病历中详细记录指征，2025年5月无指征耗材使用问题"零发生"。（五）编码匹配校准。信息科对HIS系统中的医保编码进行全面核查，修正儿科、产科等科室4类易混淆编码；医保科每月抽取100份结算清单进行编码匹配检查，2025年4月编码错误率由整改前的5%降至0.5%。五、长效机制建设为巩固整改成效，防范问题反弹，我院从制度、技术、监督三方面构建医保基金使用长效管理机制：（一）完善制度体系。修订《医保基金使用内部管理办法》，明确各科室医保管理职责（如临床科室负责诊疗行为规范、财务科负责收费审核、医保科负责协议履约监督）；将医保合规纳入科室绩效考核（占比10%），对年度内发生2次及以上违规的科室，取消评优资格并扣减绩效工资。（二）强化技术支撑。升级HIS系统与医保智能审核系统接口，实现收费项目、药品耗材、诊疗行为的实时智能审核（如护理级别与患者病情匹配度自动校验、检查项目与诊断关联性自动提示）；建立医保运行分析台账，每月生成《医保基金使用风险评估报告》，重点监控次均费用、药占比、耗材占比等核心指标。（三）加强内部监督。成立由纪检监察部门牵头的医保基金使用督查组，每季度开展全院交叉检查（覆盖病历