2025年医保基金自查自纠督导工作方案

2025年医保基金自查自纠督导工作方案2025年医保基金自查自纠督导工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届三中全会精神，严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及国家医保局关于加强基金监管的决策部署，聚焦“强监管、堵漏洞、保安全”核心目标，通过“机构全面自查、区域交叉互查、专班重点督查、问题闭环整改”四步联动，切实防范和打击医保基金使用领域违法违规行为，守牢人民群众“看病钱”“救命钱”安全底线，为深化医保制度改革、推进健康中国建设提供坚实保障。一、组织架构与职责分工成立2025年医保基金自查自纠督导工作领导小组（以下简称“领导小组”），由市医保局主要负责同志任组长，分管基金监管、待遇保障、经办服务的负责同志任副组长，成员包括市医保局基金监管处、待遇保障处、规划财务处、信息中心主要负责人，市医保中心分管负责同志，以及市卫生健康委、市场监管局、审计局相关业务处室负责人。领导小组下设综合协调组、业务指导组、数据监测组、督导检查组4个工作专班，明确职责如下：1.综合协调组（市医保局办公室牵头）：负责统筹工作进度，制定任务清单、时间表、路线图；协调跨部门信息共享与联动执法；收集整理工作动态，编发简报，定期向领导小组汇报进展。2.业务指导组（市医保局基金监管处牵头）：制定自查自纠操作指南，明确检查标准、违规认定依据及处理规范；组织对定点医药机构、医保经办机构的政策培训；解答自查过程中遇到的疑难问题。3.数据监测组（市医保局信息中心、市医保中心联合组建）：依托医保智能监控系统，运用大数据分析技术，梳理2023-2024年医保基金使用异常数据，形成“高风险机构清单”“高频违规行为清单”“可疑费用台账”，为自查和督导提供数据支撑。4.督导检查组（由市医保局、卫生健康委、市场监管局、审计局抽调骨干组成，分3个片区工作组）：负责对区域交叉检查、重点机构抽查的具体实施，核查自查报告真实性，对疑似违规问题现场取证，提出处理建议。二、自查范围与重点内容（一）自查范围覆盖全市所有医保定点医药机构（含定点医疗机构、定点零售药店）、医保经办机构，以及与医保基金直接相关的药品/耗材生产流通企业（重点核查集中带量采购中选产品的供应、配送及价格执行情况）。（二）重点内容坚持“问题导向、精准聚焦”原则，围绕“四个维度”开展自查：1.定点医疗机构：重点核查住院服务、门诊慢特病管理、药品/耗材使用等环节。-住院服务：是否存在“挂床住院”（患者未实际在院接受治疗但计收床位费）、“分解住院”（将应一次住院完成的治疗拆分为多次）、“无指征住院”（无明确入院指征或符合出院标准仍延迟出院）；是否虚记、多记诊疗项目（如将一级护理计为特级护理）、串换项目（将低价项目串换为高价项目）、重复收费（同一项目在同一时段重复计费）；是否存在伪造、篡改病历（如虚构检查报告、虚增手术记录）套取基金行为。-门诊慢特病：是否严格执行准入标准（如糖尿病患者未达诊断指标纳入慢特病）；是否超量开药（单次处方超过医保规定天数）；是否存在“空刷”医保卡（未实际提供服务但刷卡记账）。-药品/耗材使用：是否存在“过度用药”（无指征使用高价药、超疗程用药）；是否违规使用自费药品（未告知患者自行替换医保目录内药品）；高值耗材是否“一物一码”全程可追溯，是否存在虚记使用数量（如实际使用1个关节置换假体但计收3个）。2.定点零售药店：重点核查药品销售、医保刷卡、库存管理等环节。-药品销售：是否存在“串药”（将非医保药品（如保健品、日用品）刷为医保药品）；是否“空刷”医保卡（未实际售药但刷卡套取现金）；是否销售假劣药品（结合市场监管部门药品抽检结果核查）。-医保刷卡：是否落实“人卡一致”核验（未核对参保人身份导致他人冒刷）；是否违规为非定点机构代刷医保卡（如为私人诊所代收费用）。-库存管理：是否存在“账实不符”（系统库存与实际库存差异超过10%）；是否违规采购未中标药品（集中带量采购中选品种未优先使用）。3.医保经办机构：重点核查审核支付、协议管理、信息系统安全等环节。-审核支付：是否存在“审核不严”（未按规定核减不合理费用）；是否“超范围支付”（对不符合医保目录的项目、超限额费用违规报销）；是否“延迟支付”（无正当理由拖延向定点机构拨付医保基金）。-协议管理：是否严格执行定点医药机构准入退出机制（对多次违规机构未及时处理）；是否存在“违规续签协议”（与已解除协议机构重新签订协议）。-信息系统安全：是否存在数据泄露风险（用户权限管理不严、日志记录不完整）；是否“违规修改数据”（未经审批调整参保人报销比例或费用明细）。4.药品/耗材生产流通企业：重点核查集中带量采购执行、价格诚信、配送服务等环节。-集中带量采购：是否按约定供应中选产品（供应率低于90%）；是否“虚高报价”（成本与中标价差异超过合理范围）；是否“串换产品”（供应非中选产品冒充中选产品）。-价格诚信：是否存在“价格欺诈”（同一产品在不同地区价差超过30%且无合理理由）；是否“哄抬价格”（非中选产品价格异常上涨）。-配送服务：是否按合同约定时限配送（超过72小时未送达且无合理理由）；是否“断供弃标”（无正当理由停止供应中选产品）。三、实施步骤与时间安排本次自查自纠督导工作自2025年3月启动，至12月底结束，分五个阶段推进：（一）动员部署阶段（3月1日-3月15日）1.领导小组召开全市动员会议，印发《》及操作指南。2.各统筹区医保部门组织辖区内定点医药机构、经办机构召开专题培训会，解读政策要求、明确自查标准。3.数据监测组完成2023-2024年医保数据清洗，生成“两清单一台账”（高风险机构清单、高频违规行为清单、可疑费用台账），3月10日前推送至各机构作为自查参考。（二）机构全面自查阶段（3月16日-5月31日）1.所有定点医药机构、医保经办机构、相关企业对照自查重点，开展“拉网式”自查，形成《自查问题清单》及整改方案（需经机构主要负责人签字盖章）。2.自查需覆盖2023年1月1日至2024年12月31日期间的医保基金使用情况（对2022年及以前的历史问题，如涉及重大金额或持续违规，一并纳入自查）。3.定点医疗机构需重点核查住院病历50份（三级医院）、30份（二级医院）、20份（一级及以下机构），门诊处方100张（含慢特病处方30张）；定点药店需抽查医保刷卡记录200条，核对库存台账与销售记录；医保经办机构需抽查审核支付档案100份，检查协议管理流程50项。4.5月31日前，各机构将自查报告、问题清单、整改方案报送属地医保部门；市本级医保经办机构、三级医院直接报送领导小组办公室。（三）区域交叉检查阶段（6月1日-8月31日）1.由督导检查组牵头，按照“回避原则”划分3个片区（A片：东城区、西城区；B片：南城区、北城区；C片：开发区、县域），开展交叉检查。2.交叉检查采取“数据筛查+现场核查”方式：-数据筛查：运用智能监控系统，对机构自查报告中“零问题”“低问题”机构，以及数据监测组推送的高风险机构，重点分析费用增长异常（月均增速超过20%）、次均费用偏高（高于同级别机构均值30%）、耗材占比异常（超过40%）等指标。-现场核查：每组配备医保基金监管、临床医疗、药品管理、信息系统等领域专家，通过调阅病历（抽查比例不低于自查阶段的30%）、核对财务凭证（重点核查药品耗材采购发票与使用记录）、访谈医护人员（随机访谈10-15人）、查看监控录像（抽查住院部、药房关键时段影像）等方式，验证自查真实性。3.交叉检查结束后，各片区工作组形成《交叉检查报告》，列出“未自查发现问题清单”“自查问题瞒报漏报清单”，8月31日前提交领导小组。（四）重点督查与整改阶段（9月1日-11月30日）1.领导小组根据交叉检查结果，确定10%的“高风险机构”开展重点督查（三级医院3家、二级医院5家、药店2家），由市医保局联合卫生健康委、市场监管局组成联合督查组，采取“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场）方式，对疑似重大违规问题（如虚构医疗服务套取基金超过50万元、串换药品涉及金额超过30万元）进行深入调查，固定证据。2.建立“问题整改台账”，实行“销号管理”：-对自查发现的问题，机构需在10个工作日内完成整改，退回违规资金，修订内部管理制度（如完善病历审核流程、加强医保药师培训）。-对交叉检查、重点督查发现的问题，属地医保部门下达《整改通知书》，限定30个工作日内完成整改；对拒不整改或整改不到位的，暂停医保结算直至解除服务协议。-对涉嫌欺诈骗保的，及时移送公安机关；对公职人员失职渎职的，移交纪检监察机关。3.整改期间，业务指导组定期开展“回头看”，通过电话回访患者（抽查比例5%）、复查病历（抽查整改问题相关病历20份）、核对资金退回凭证（核查违规金额100%到账），确保整改实效。（五）总结提升阶段（12月1日-12月31日）1.各统筹区医保部门、领导小组成员单位梳理工作成果，形成《2025年医保基金自查自纠督导工作总结报告》，重点分析违规行为高发领域（如住院服务、慢特病管理）、机构类型（如基层医疗机构、单体药店）、区域分布（如县域药店违规率偏高），提出针对性改进措施。2.领导小组召开总结会议，通报典型案例（选取5-10例具有代表性的违规事件），推广优秀经验（如某医院通过智能审核系统将违规费用率从8%降至2%）。3.结合自查自纠结果，修订《定点医药机构服务协议》，增加“自查真实性承诺”“违规行为量化扣分”等条款；完善医保智能监控规则库（新增“分解住院智能识别模型”“慢特病处方超量预警模块”）；推动建立“医保-卫健-市场监管-公安”联合执法长效机制，实现线索共享、案件共查、结果共用。四、保障措施（一）强化组织领导领导小组每月召开1次专题会议，研究解决工作推进中的难点问题；各工作专班实行“周例会”制度，及时沟通进展、协调资源。各统筹区政府需将自查自纠工作纳入年度考核，对因责任落实不到位导致基金重大损失的，严肃追责问责。（二）加强技术支撑升级医保智能监控系统，接入电子病历、医学影像、药品追溯等数据，实现“诊疗行为-费用记录-药品耗材使用”全链条比对；引入AI辅助审核，对“挂床住院”“串换项目”等行为识别准确率提升至90%以上；建立“疑点数据快速推送”机制，发现异常线索24小时内推送至检查人员。（三）注重宣传引导通过官方网站、微信公众号、短视频平台等渠道，发布《医保基金使用明白纸》，普及“哪些行为算违规”“如何举报欺诈骗保”等知识；对自查自纠中主动整改、成效显著的机构，通过“红榜”公示；对顶风作案、情节严重的机构，通过“黑榜”曝光（需提前