2025年医保局机关公开遴选公务员笔试模拟题及答案

2025年医保局机关公开遴选公务员笔试模拟题及答案第一部分：客观题（共40分）一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人员若将本人医保凭证交由他人冒名使用，医疗保障行政部门可处（）罚款。A.200元以下B.200元以上1000元以下C.1倍以上3倍以下D.2倍以上5倍以下2.2024年国家医保药品目录调整中，新增药品主要聚焦的领域是（）。A.高价进口药B.罕见病用药、儿童药、慢性病药C.滋补类中药D.非临床必需的辅助用药3.关于医保电子凭证的功能，下列表述错误的是（）。A.可替代实体医保卡完成医保结算B.支持跨区域使用C.仅用于参保信息查询，不能直接支付D.可关联家庭成员实现“亲情账户”共济4.某地医保部门发现某定点医疗机构存在“挂床住院”行为，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，应优先采取的处理措施是（）。A.暂停该机构医保结算3个月B.处违法使用基金数额5倍罚款C.要求退回违法使用的基金并约谈负责人D.直接解除医保服务协议5.下列不属于医保基金“收支平衡”原则中“收入”范畴的是（）。A.参保单位和个人缴纳的基本医保费B.政府财政补助C.基金利息收入D.定点药店经营利润分成6.2024年国家组织药品集中带量采购中，“带量采购”的核心机制是（）。A.企业自主定价，医保按价支付B.通过约定采购量换取企业降价C.由医保部门直接指定药品价格D.仅采购最低价药品，不考虑质量7.某参保人在异地急诊住院，未办理异地就医备案，其医保报销比例通常会（）。A.与备案后相同B.提高5%-10%C.降低5%-10%D.不予报销8.根据《医疗保障行政处罚程序暂行规定》，医疗保障行政部门对涉嫌违法的线索，应当自发现之日起（）个工作日内予以核查并决定是否立案。A.3B.5C.7D.109.下列属于医保基金不予支付的情形是（）。A.参保人因交通事故受伤，肇事方逃逸且无法确定责任B.参保人因自杀导致的医疗费用（经鉴定为无民事行为能力）C.参保人在定点医疗机构接种国家免疫规划疫苗D.参保人因职业病接受治疗10.2024年医保信息化建设的重点任务是（）。A.推广“医保电子凭证+人脸识别”全流程应用B.取消医保个人账户C.强制要求所有医疗机构使用某一品牌的信息系统D.仅支持本地医保数据存储，不与国家平台对接11.某县医保局拟对辖区内定点零售药店开展专项检查，检查内容不包括（）。A.药品进销存台账与医保结算数据是否一致B.是否存在串换药品（将非医保药品换为医保药品结算）C.执业药师是否在岗履职D.药店员工的个人所得税缴纳情况12.关于医保谈判药品“双通道”管理，下列表述正确的是（）。A.仅允许在三级医院药房购买谈判药品B.通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道供应谈判药品C.谈判药品价格由药店自主制定，医保不干预D.参保人只能选择其中一个渠道购买，不可切换13.参保人员基本医保关系跨统筹地区转移接续时，（）可以转移。A.个人账户资金B.缴费年限和统筹基金C.仅缴费年限D.统筹基金和个人账户资金14.某医疗机构为提高医保结算金额，将“普通门诊”虚记为“专家门诊”，这种行为属于（）。A.虚构医疗服务B.伪造医疗文书C.串换诊疗项目D.诱导过度医疗15.根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，下列药品中不得纳入医保目录的是（）。A.主要起滋补作用的中药饮片B.临床必需、安全有效、价格合理的新药C.符合规定的民族药D.急救、抢救的药品16.医保基金预算管理的核心目标是（）。A.尽可能扩大基金支出规模B.实现基金长期可持续平衡C.降低参保人员个人缴费比例D.提高定点机构的结算标准17.某参保人因患癌症需长期服用靶向药，其医保待遇享受的依据是（）。A.医院开具的诊断证明B.药品是否纳入医保目录且符合限定支付范围C.参保人家庭经济状况D.医生个人推荐意见18.下列不属于医保反欺诈“大数据监控”常用指标的是（）。A.医疗机构次均门诊费用增长率B.参保人年度就诊次数C.药品库存周转率D.医院建筑装修费用19.2024年医保部门推动的“DRG/DIP支付方式改革”中，“DIP”指的是（）。A.按病种分值付费B.按疾病诊断相关分组付费C.按床日付费D.按项目付费20.关于医保参保扩面工作，下列做法符合政策要求的是（）。A.要求灵活就业人员必须参加职工医保，不得选择居民医保B.对大学生实行“自愿参保”，不强制C.为完成考核指标，虚构参保人数D.限制农民工在就业地参加职工医保二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题至少有2个正确选项，错选、漏选均不得分）21.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门可以采取的监督检查措施包括（）。A.进入现场检查B.查阅、复制与被调查对象有关的资料C.询问与被调查事项有关的单位和个人D.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以查封、扣押22.2024年国家医保局重点推进的“三大改革”包括（）。A.支付方式改革B.药品和耗材集中带量采购C.医保基金监管方式创新D.医保个人账户全面取消23.下列属于医保基金使用“负面清单”的行为有（）。A.定点医疗机构重复收费B.参保人将医保卡借给亲友用于购买感冒药C.药店为参保人虚开发票用于医保报销D.医院为患者提供超出病情需要的检查项目24.关于异地就医直接结算，下列表述正确的有（）。A.住院、普通门诊、门诊慢特病费用均可实现跨省直接结算B.参保人需在参保地完成备案后，方可在就医地直接结算C.直接结算时，医保目录执行就医地标准，报销比例执行参保地标准D.未备案人员不可享受任何异地就医报销待遇25.医保药品目录调整的原则包括（）。A.保基本、强基层B.注重临床价值C.鼓励创新D.价格越高越优先纳入26.定点医疗机构医保服务协议的核心内容包括（）。A.服务范围和内容B.费用结算方式C.违约责任D.医务人员绩效工资标准27.下列情形中，医保基金可先行支付的有（）。A.参保人因第三人侵权受伤，第三人不支付医疗费用B.参保人因本人过错导致的意外伤害（无第三方责任）C.参保人因自杀导致的医疗费用（经鉴定为完全民事行为能力）D.参保人在境外就医产生的费用28.医保部门推动“互联网+医保”服务的主要措施包括（）。A.开通线上参保登记、缴费B.支持互联网医院医保结算C.禁止通过网络销售医保药品D.提供线上异地就医备案服务29.关于医保基金监督举报，下列说法正确的有（）。A.任何组织和个人有权对侵害医保基金的行为进行举报B.举报线索经查证属实的，应按规定给予举报人奖励C.举报内容仅需提供线索，无需具体证据D.医保部门应对举报人信息严格保密30.2024年医保待遇保障的重点方向包括（）。A.提高大病保险对困难群众的倾斜支付比例B.扩大门诊慢特病保障范围C.取消基本医保起付线D.规范“惠民保”等商业健康保险的发展第二部分：主观题（共60分）三、案例分析题（20分）2024年10月，某市医保局接到群众举报，反映A医院存在“虚假住院”问题。经初步核查，A医院为二级综合医院，近3个月内收治的120名“住院患者”中，60%的患者实际未在医院过夜，且病历记录显示患者仅接受了常规体检、血压监测等简单服务，未进行任何针对性治疗。进一步调取医保结算数据发现，这些患者的住院费用均通过医保统筹基金支付，人均结算金额为2800元，涉及医保基金15.6万元。问题：1.分析A医院的行为是否构成医保基金使用违规？若违规，具体违反了哪些规定？（8分）2.作为医保局工作人员，应采取哪些措施处理该问题？（12分）四、对策题（20分）当前，基层医保基金监管面临诸多挑战：一是部分乡镇医保经办力量薄弱，仅1-2名工作人员负责基金审核、日常巡查等多项任务；二是部分定点村卫生室存在“串换药品”（将非医保药品替换为医保药品结算）、“虚记诊疗项目”等违规行为，且由于点多面广，现场检查难度大；三是智能监控系统覆盖不全，对村卫生室的诊疗数据采集不完整，难以通过大数据筛查违规线索。问题：请针对上述问题，提出加强基层医保基金监管的具体对策。（20分）五、公文写作题（20分）为进一步规范定点零售药店医保服务行为，某市医保局拟于2025年3月1日至3月31日开展全市定点零售药店医保基金使用专项检查。检查内容包括：药品进销存管理（是否账物一致）、医保结算数据与实际销售数据匹配情况、是否存在串换药品（将非医保药品换为医保药品结算）、是否按规定留存购药凭证等。检查方式为“自查自纠+现场检查”，要求各定点零售药店于2月25日前完成自查并提交报告，市医保局将组织检查组随机抽查。请根据以上信息，撰写一份《关于开展2025年定点零售药店医保基金使用专项检查的通知》。（20分）参考答案第一部分：客观题一、单项选择题1.C2.B3.C4.C5.D6.B7.C8.C9.B10.A11.D12.B13.A14.C15.A16.B17.B18.D19.A20.B二、多项选择题21.ABCD22.ABC23.ABCD24.ABC25.ABC26.ABC27.AB28.ABD29.ABCD30.ABD第二部分：主观题三、案例分析题1.A医院的行为构成医保基金使用违规，具体违反以下规定：（1）违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，不得分解住院、挂床住院”的规定；（2）违反《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第二十八条“定点医疗机构应当严格执行医保协议，合理使用医保基金，不得虚构医疗服务”的规定；（3）通过虚假住院套取医保基金，属于《条例》第三十八条规定的“虚构医药服务项目”的违法行为。2.处理措施：（1）调查核实：调取医院住院记录、护理记录、医保结算数据、患者访谈记录等，固定“虚假住院”的证据（如患者未实际住院的监控录像、病历与实际诊疗不符的书面材料）；（2）责令整改：依据《条例》第三十八条，要求A医院立即停止违规行为，退回已套取的医保基金15.6万元；（3）行政处罚：对A医院处违法金额2倍以上5倍以下罚款（即31.2万元至78万元）；对直接负责的主管人员和其他责任人员处1万元以上5万元以下罚款；（4）协议处理：根据医保服务协议约定，暂停A医院医保结算3-6个月，情节严重的解除服务协议；（5）信用惩戒：将A医院的违规行为纳入医保信用评价体系，向社会公开曝光，纳入联合惩戒范围；（6）跟踪复查：整改期满后，对A医院的住院管理、病历书写、医保结算等环节进行“回头看”，确保问题不反弹；（7）举一反三：在全市开展住院类医疗机构专项检查，重点排查“挂床住院”“虚假住院”等问题，完善智能监控规则，加强对住院天数、诊疗项目合理性的预警。四、对策题1.加强基层监管力量建设：（1）充实人员队伍：通过公开招聘、定向培养等方式，为乡镇医保经办机构配备至少3名专职监管人员；探索“县管乡用”机制，由县级医保局统筹调配人员，定期到乡镇开展联合检查；（2）强化能力培训：每季度组织基层监管人员参加医保政策、基金审核、现场检查等专题培训，邀请省、市医保专家授课，提升业务水平；（3）引入社会力量：聘请退休医务人员、人大代表等作为医保社会监督员，协助开展村卫生室巡查，拓宽线索来源。2.精准打击村卫生室违规行为：（1）完善日常巡查机制：建立“县-乡-村”三级巡查网格，乡镇医保经办机构每月至少对辖区内50%的村卫生室开展现场检查，县级医保局每季度全覆盖抽查；（2）强化宣传教育：通过村广播、宣传栏、入户讲解等方式，向村医和村民宣传医保政策，明确“串换药品”“虚记项目”的法律后果，提高自律意识；（3）建立有奖举报制度：设立基层医保违规举报专项奖励基金，对举报村卫生室违规行为并查实的群众给予500-2000元奖励，鼓励内部监督。3.提升智能监控效能：（1）推进数据全覆盖：协调卫生健康部门，将村卫生室的HIS系统（医院信息系统）与医保智能监控平台对接，实时采集药品采购、处方开具、医保结算等数据；（2）优化监控规则：针对村卫生室常见违规行为（如超量开药、串换药品），设置“单张处方药品数量超过5种”“非医保药品库存减少但医保结算未对应”等预警规则，自动推送可疑线索；（3）强化数据应用：对监控平台筛查出的异常数据，由基层监管人员优先现场核查，实现“系统预警-人工核实-快速处理”闭环管理。4.完善协同监管机制：（1）加强部门联动：联合卫生健康部门，将村卫生室的医保违规行为与医疗机构校验、村医执业考核挂钩；联合市场监管部门，检查村卫生室药品质量和进销存管理；（2）推行“双随机一公开”：制定基层医保检查随机抽查事项清单，每年对村卫生室的抽查比例不低于30%，检查结果向社会公开，形成震慑。五、公文写作题关于开展2025年定点零售药店医保基金使用专项检查的通知各定点零售药店：为规范定点零售药店医保服务行为，切实维护医保基金安全，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等规定，我局决定开展2025年定点零售药店医保基金使用专项检查，现将有关事项通知如下：一、检查范围全市所有与医保经办机构签订服务协议的定点零售药店。二、检查内容（一）药品进销存管理情况：核查药店药品采购、