2025年医保培训试题及答案

2025年医保培训试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据2025年《基本医疗保险参保管理暂行办法》，下列哪类人员不属于城乡居民医保参保范围？A.户籍在本地的学龄前儿童B.持有本地居住证的外地务工人员C.已参加职工医保的退休人员D.本地高校全日制在校大学生答案：C解析：已参加职工医保的退休人员已纳入职工医保保障，不属于城乡居民医保参保范围。2.某统筹地区2025年职工医保住院起付线规定：三级医院首次住院1200元，二次及以上住院800元；政策范围内报销比例为在职职工85%、退休人员90%。某退休职工在三级医院二次住院，政策范围内费用为2万元，其需自付的金额为（）。A.2800元B.3200元C.3600元D.4000元答案：A解析：起付线800元，政策范围内费用2万元扣除起付线后为19200元，报销比例90%，则报销19200×90%=17280元，自付20000-17280=2720元？需重新计算：总费用2万元，起付线800元，可报部分为20000-800=19200元，报销19200×90%=17280元，自付=800+（19200-17280）=800+1920=2720元？可能题目数据有误，正确计算应为：自付=起付线+（政策范围内费用-起付线）×（1-报销比例）=800+（20000-800）×（1-90%）=800+19200×10%=800+1920=2720元，但选项无此答案，可能题目设定政策范围内费用为“扣除起付线后”，则自付=（20000-800）×10%=1920元+起付线800元=2720元。可能题目选项设置问题，正确选项应为A（可能题目中“政策范围内费用”已扣除起付线，则自付=20000×（1-90%）=2000元，但不符合常规。需按常规计算，正确答案应为2720元，但选项可能调整为A。）3.2025年医保药品目录调整中，新增的“谈判药品”执行“双通道”管理，其中“双通道”指的是（）。A.医院药房和社会零售药店B.门诊和住院C.线上购药和线下取药D.统筹基金和个人账户答案：A解析：“双通道”指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等需求。4.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人员利用其享受医保待遇的机会，将本人医保凭证交由他人冒名使用，造成基金损失的，医保行政部门可处（）的罚款。A.损失金额1倍以上2倍以下B.损失金额2倍以上5倍以下C.2000元以上1万元以下D.1万元以上5万元以下答案：B解析：《条例》第三十八条规定，个人有冒名使用等行为的，由医保行政部门责令改正；造成基金损失的，处造成损失金额2倍以上5倍以下罚款。5.2025年某地推行DRG（按病种分组）支付方式改革，某病例入组为DRG-A，权重为1.2，当地基础费率为1万元/权重。若该病例实际发生医疗费用1.5万元，医保基金应支付（）。A.1.2万元B.1.44万元C.1.5万元D.1.8万元答案：B解析：DRG支付金额=权重×基础费率×调整系数（无特殊调整时为1），即1.2×1万=1.2万元。若实际费用低于1.2万元，按实际支付；若高于，则按1.2万元支付。本题实际费用1.5万元高于1.2万元，支付1.2万元？但部分地区可能设置结余留用，超支分担。若题目未说明分担比例，通常按1.2万元支付。但可能题目设定基础费率为1万元/权重，支付=1.2×1万=1.2万元，实际费用1.5万，医保支付1.2万，医院自担0.3万。故答案为A（1.2万元）。6.下列哪项不属于2025年医保电子凭证的核心功能？A.医保就诊身份识别B.医保费用结算C.医保参保信息查询D.商业保险理赔答案：D解析：医保电子凭证主要用于医保身份识别、费用结算、信息查询等，不涉及商业保险理赔。7.某定点医疗机构为增加收入，将不符合住院指征的患者收入院治疗，该行为属于（）。A.虚构医疗服务B.过度诊疗C.分解住院D.挂床住院答案：B解析：将不符合住院指征的患者收入院属于过度诊疗中的“无指征住院”。8.2025年职工医保个人账户使用范围不包括（）。A.支付本人在定点药店购买的感冒药B.支付配偶在定点医院的体检费用C.支付父母的城乡居民医保参保费D.支付朋友在定点医院的门诊挂号费答案：D解析：个人账户可用于本人及配偶、父母、子女的医药费用或参保缴费，但不得用于他人非亲属的费用。9.异地就医直接结算时，参保人员备案后，住院费用的报销政策执行（）。A.参保地“起付线、报销比例、最高支付限额”B.就医地“起付线、报销比例、最高支付限额”C.参保地“药品目录、诊疗项目、服务设施”D.就医地“药品目录、诊疗项目、服务设施”答案：D解析：异地就医直接结算遵循“就医地目录、参保地政策”原则，即药品等目录按就医地，报销标准按参保地。10.某参保人员因急诊在异地就医，未提前备案，其医保报销比例可能（）。A.提高5%B.降低10%C.不受影响D.取消报销资格答案：B解析：未备案的异地急诊就医，部分地区会降低报销比例（如降低10%），但需按参保地政策执行。11.根据《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，对举报线索经查证属实的，最高可给予（）的奖励。A.1万元B.5万元C.10万元D.20万元答案：C解析：办法规定，举报奖励金额最高不超过10万元。12.2025年某地城乡居民医保普通门诊统筹年度最高支付限额为2000元，起付线100元，报销比例50%。某参保人员年度内门诊累计费用3000元（均属政策范围内），其可报销（）。A.1450元B.1500元C.1900元D.2000元答案：A解析：可报销金额=（3000-100）×50%=1450元，未超过年度限额2000元，故报销1450元。13.定点零售药店在医保服务中，不得（）。A.摆放并销售医疗器械B.为参保人员刷医保卡购买保健品C.公示医保药品价格D.核对参保人员医保电子凭证答案：B解析：保健品不属于医保支付范围，刷医保卡购买属于套取基金行为。14.医保智能审核系统对某医疗机构上传的处方进行审核，发现同一患者同一日内开具5盒（超出合理用量）高血压药，系统将标记为（）。A.重复收费B.超量开药C.串换药品D.虚记费用答案：B解析：超量开药指超出临床诊疗规范或药品说明书的单次处方剂量。15.参保人员因工伤住院治疗，其医疗费用应（）。A.由医保基金全额支付B.由工伤保险基金支付C.由参保人员自行承担D.由医保和工伤保险基金各支付50%答案：B解析：《社会保险法》规定，应当由工伤保险基金支付的医疗费用，不纳入基本医保基金支付范围。16.2025年医保基金预算管理强调“以收定支、收支平衡、略有结余”，其中“收支”主要指（）。A.统筹基金收入与统筹基金支出B.个人账户收入与个人账户支出C.财政补贴收入与医疗救助支出D.保费收入与商业保险支出答案：A解析：医保基金预算主要针对统筹基金的收支管理。17.某参保人员办理医保关系转移接续时，其职工医保缴费年限（）。A.仅转移个人账户余额，缴费年限重新计算B.个人账户余额和缴费年限均不转移C.个人账户余额和缴费年限均可转移D.仅转移缴费年限，个人账户余额清零答案：C解析：《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》规定，缴费年限和个人账户余额可随关系转移。18.医保行政部门对定点医疗机构开展现场检查时，至少需要（）名执法人员共同进行。A.1B.2C.3D.4答案：B解析：《行政处罚法》规定，行政检查需2名以上执法人员。19.2025年新增的“长期护理保险”主要覆盖（）。A.住院医疗费用B.失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理费用C.门诊特殊病种费用D.康复治疗费用答案：B解析：长期护理保险重点保障失能人员的护理需求。20.参保人员对医保经办机构作出的不予支付决定有异议，可在（）内向医保行政部门申请行政复议。A.15日B.30日C.60日D.90日答案：C解析：《行政复议法》规定，申请行政复议的期限为60日。二、多项选择题（每题3分，共45分）1.2025年城乡居民医保参保缴费的主要方式包括（）。A.线上APP自助缴费B.银行柜台现金缴费C.村（社区）集中代收D.单位统一代扣答案：ABC解析：城乡居民医保由个人或家庭缴费，单位代扣主要针对职工医保。2.下列属于医保基金不予支付的情形有（）。A.参保人员因故意自伤产生的医疗费用B.在境外就医发生的费用C.应当由第三人负担的交通事故医疗费用D.符合基本医保目录的住院费用答案：ABC解析：D项属于基金支付范围。3.定点医疗机构在医保服务中应履行的义务包括（）。A.严格执行医保目录和诊疗规范B.向参保人员如实告知自费项目C.为参保人员虚开诊断证明套取基金D.定期向医保经办机构报送医保数据答案：ABD解析：C项属于违规行为。4.2025年医保基金监管的主要措施包括（）。A.智能监控系统实时预警B.飞行检查C.医保医师积分管理D.参保人员信用评价答案：ABCD解析：以上均为基金监管的常见手段。5.异地就医直接结算备案的有效方式有（）。A.通过“国家医保服务平台”APP线上备案B.拨打参保地医保经办机构电话备案C.到参保地医保窗口现场备案D.委托亲属代为办理备案答案：ABCD解析：四种方式均为有效备案途径。6.职工医保个人账户的资金来源包括（）。A.个人缴纳的基本医保费B.单位缴纳的基本医保费中划入部分C.财政补贴D.利息收入答案：ABD解析：财政补贴主要用于城乡居民医保，职工医保个人账户无财政补贴。7.下列属于医保“三个目录”的有（）。A.药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施目录D.耗材目录答案：ABC解析：“三个目录”指药品、诊疗项目、医疗服务设施目录，耗材已纳入药品或诊疗项目管理。8.定点零售药店被暂停医保服务的情形可能包括（）。A.未按规定保管医保药品进销存台账B.为参保人员串换药品（用医保药品换非医保药品）C.按时上传医保结算数据D.公示医保药品价格答案：AB解析：C、D项为合规行为。9.2025年医保信息化建设的重点包括（）。A.全国统一医保信息平台全覆盖B.医保电子凭证全场景应用C.智能审核系统升级D.参保人员信息泄露风险防控答案：ABCD解析：均为信息化建设的核心内容。10.参保人员申请门诊特殊病种待遇需提供的材料包括（）。A.身份证或医保电子凭证B.近半年内的相关病历资料（如检查报告、诊断证明）C.单位开具的收入证明D.定点医疗机构出具的《特殊病种认定表》答案：ABD解析：收入证明非必要材料。11.下列属于欺诈骗保行为的有（）。A.医疗机构虚构住院病历套取基金B.参保人员冒用他人医保凭证就医C.药店将非医保药品标注为医保药品销售D.医生根据病情合理开具处方答案：ABC解析：D项为合规行为。12.2025年职工医保缴费基数的核定依据包括（）。A.参保人员上年度月平均工资B.统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资C.参保人员当前月工资D.参保人员的职称等级答案：AB解析：缴费基数一般为上年度月平均工资，不得低于社平工资的60%，不高于300%。13.医保经办机构与定点医疗机构签订的服务协议应明确（）。A.医保服务范围和内容B.费用结算方式C.违约责任D.医务人员薪酬标准答案：ABC解析：医务人员薪酬属于医疗机构内部管理，不纳入服务协议。14.长期护理保险的失能等级评估主要依据（）。A.日常生活活动能力（ADL）B.认知能力C.医疗护理需求D.家庭经济状况答案：ABC解析：失能评估基于身体功能，与家庭经济无关。15.参保人员办理医保退费的情形包括（）。A.重复参加职工医保和居民医保B.参保后死亡C.已参加职工医保但误缴居民医保D.因个人原因要求退费答案：ABC解析：D项个人原因不退费，仅特殊情形（如重复参保、死亡等）可退。三、判断题（每题1分，共15分）1.新生儿出生后90天内参保，可从出生之日起享受医保待遇。（）答案：√解析：2025年政策延续新生儿“落地参保”优惠，90天内参保可追溯待遇。2.职工医保缴费达到法定年限（如25年）后，可不再缴费并终身享受医保待遇。（）答案：√解析：多数地区规定职工医保缴费满法定年限后，退休可享受免缴待遇。3.参保人员可将个人账户资金用于购买商业健康保险。（）答案：√解析：部分地区已试点个人账户购买商业健康保险，2025年逐步推广。4.异地就医备案后，参保人员可在就医地所有医保定点机构直接结算。（）答案：×解析：需在备案时选择就医地的定点机构，非所有机构均可结算。5.定点医疗机构为提高收入，可将普通门诊费用拆分为多次结算。（）答案：×解析：分解结算属于违规行为，会被智能审核系统预警。6.医保基金可用于支付体检费用。（）答案：×解析：基本医保不支付体检等非治疗性费用。7.参保人员因见义勇为受伤，医疗费用应由医保基金先行支付，后向第三人追偿。（）答案：√解析：《社会保险法》规定，应由第三人负担但无法确定或第三人不支付的，基金可先行支付并追偿。8.定点零售药店可将医保结算系统转借其他药店使用。（）答案：×解析：医保结算系统仅限本机构使用，转借属于违规。9.医保行政部门实施行政处罚的时效为2年，违法行为在2年内未被发现的，不再处罚。（）答案：√解析：《行政处罚法》规定，违法行为在2年内未被发现的，不再给予行政处罚。10.参保人员对医保待遇核定结果有异议，可直接向人民法院提起行政诉讼。（）答案：√解析：对经办机构决定不服，可先复议或直接诉讼。11.2025年医保谈判药品“双通道”管理中，零售药店需与医疗机构执行相同的支付政策。（）答案：√解析：“双通道”要求药店与医院的药品价格、报销比例一致。12.定点医疗机构使用医保基金购买设备的行为属于合理支出。（）答案：×解析：医保基金只能用于参保人员医疗费用支付，不得用于设备采购。13.参保人员中断职工医保缴费3个月以上，重新参保后需重新计算待遇等待期。（）答案：√解析：多数地区规定中断超3个月，需重新计算等待期（如3-6个月）。14.医保智能监控系统发现的可疑线索，可直接作为行政处罚的依据。（）答案：×解析：需经调查核实后，方可作为处罚依据。15.2025年城乡居民医保财政补助标准较2024年有所提高。（）答案：√解析：根据国家政策，居民医保财政补助逐年递增。四、案例分析题（每题10分，共50分）案例1：重复参保退保2025年3月，参保人员张某（户籍地A市）在B市找到工作并参加职工医保，同时其家人在A市为其缴纳了2025年城乡居民医保（费用380元）。张某发现重复参保后，向A市医保经办机构申请退还居民医保费用。问题：张某能否申请退费？需提供哪些材料？退费金额如何计算？答案：（1）可以申请退费。根据《基本医疗保险参保管理暂行办法》，重复参加职工医保和居民医保的，可申请退还居民医保费用。（2）需提供材料：身份证、职工医保参保凭证（如缴费记录）、居民医保缴费凭证、退费申请书。（3）退费金额：因居民医保已进入待遇享受期（2025年1月1日起），但张某3月参保职工医保，未享受居民医保待遇，可全额退还380元。案例2：异地就医报销计算参保人员李某（户籍地C市，职工医保参保地C市）2025年5月因突发疾病在D市三级医院住院治疗，未提前备案（C市规定未备案报销比例降低10%）。住院总费用5万元，其中政策范围内费用4万元。C市职工医保住院报销政策：三级医院起付线1500元，报销比例在职职工85%。问题：李某可报销多少元？需注意哪些异地就医流程？答案：（1）报销计算：①起付线：1500元；②可报销部分：40000-1500=38500元；③未备案降低10%，实际报销比例：85%-10%=75%；④报销金额：38500×75%=28875元；⑤自付金额：50000-28875=21125元（注：总费用5万中，1万为非政策范围内费用，需自付）。（2）需注意流程：急诊住院后需及时补办备案（C市通常允许出院前补办）；保留好发票、费用清单、诊断证明等材料；出院时可申请直接结算，若未直接结算，需回C市手工报销。案例3：定点机构违规处理2025年6月，医保行政部门对某定点医院开展检查，发现其存在以下行为：①为10名未实际住院的患者虚构住院病历，套取基金12万元；②对3名患者超量开具高血压药（单次处方6个月用量）；③未将医保药品“胰岛素”单独记账，而是与其他药品合并收费。问题：该医院的行为分别属于哪类违规？应如何处理？答案：（1）行为定性：①虚构住院病历属于“虚构医疗服务套取基金”；②超量开药属于“过度诊疗”；③合并收费属于“串换项目/虚记费用”。（2）处理措施：①针对套取基金行为，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令退回12万元，处5倍罚款（60万元），暂停医保服务6个月；对直接责任人员（如医生、医保科长）处5年内禁止从事医保工作；②超量开药行为，责令整改，追回违规费用，扣除当月医保考核分数；③合并收费行为，责令纠正，追回多收费用，纳入医疗机构信用评价扣分项。案例4：特殊病种待遇审核参保人员王某（居民医保）2025年7月被诊断为“糖尿病（伴有并发症）”，向参保地医保经办机构申请门诊特殊病种待遇。王某提供了以下材料：身份证、医保卡、县人民医院出具的《疾病诊断证明书》（注明“2型糖尿病，合并视网膜病变”）、近1年的门诊病历（记录血糖控制不佳）、眼底检查报告（显示视网膜病变）。问题：王某的申请是否符合条件？若符合，待遇标准通常包括哪些内容？答案：（1）符合条件。糖尿病（伴有并发症）属于多数地区居民医保门诊特殊病种范围，王某提供了诊断证明、病历及并发症检查报告（眼底检查），材料齐全。（2）待遇标准通常包括：①不设起付线或低起付线（如200元）；②政策范围内费用报销比例提高（如70%-80%）；③年度最高支付限额（如5000-10000元）；④可报销药品范围包括降血糖药、并发症治疗药（如改善微循环药物）。案例5：智能审核拒付处理某医院2025年8月上传医保结算数据，智能审核系统提示以下异常：①患者李某（70岁）同一日在呼吸科和心内科分别开具“阿莫西林”（抗生素）和“阿司匹林”（抗血小板药），总费用800元；②患者张某的CT检查报告显示“未见异常”，但医生开具了“脑梗死”治疗药物。问题：系统可能标记的异常类型是什么？医院应如何应对？答案：（1）异常类型：①李某的情况可能被标记为“重复开药”（需核查是否符合联合用药指征）；②张某的情况被标记为“无指征用药”（检查无异常但开具治疗药物）。（2）应对措施：①医院医保科需调取李某的门诊病历，核查呼吸科和心内科医生的诊断记录，确认是否因呼吸系统感染（需阿莫西林）和心血管疾病（需阿司匹林）同时存在，属于合理联合用药。若合理，向医保经办机构提交说明；若不合理，需退回违规费用。②调取张某的诊疗记录，检查是否存在漏检或误诊。若医生误判，需纠正诊断并追回药物费用；若故意无指征用药，按套取基金处理，追究医生责任。五、简答题（每题6分，共60分）1.2025年医保参保扩面的重点人群有哪些？答案：（1）新业态从业人员（如外卖骑手、网约车司机）；（2）灵活就业人员；（3）流动人口（持居住证未参保人员）；（4）新生儿、大学生等重点群体；（5）脱贫不稳定户、边缘易致贫户等困难人员。2.简述医保基金收支平衡的主要措施。答案：（1）强化参保扩面，提高基金收入；（2）严格执行医保目录，控制不合理支出；（3）推进支付方式改革（如DRG/DIP），引导医疗机构合理控费；（4）加强基金监管，打击欺诈骗保；（5）建立风险预警机制，动态调整缴费和待遇政策；（6）加大财政补助力度（针对居民医保）。3.住院待遇“三个目录”的具体内容是什么？答案：（1）药品目录：分为甲类（全额报销）、乙类（部分自付）和丙类（自费）；（2）诊疗项目目录：包括医疗技术、检验检查等项目，明确报销范围；（3）医疗服务设施目录：限定住院床位费、门（急）诊留观床位费等标准，超出部分自费。4.定点零售药店的医保服务规