2025年医保三基考试题库及答案

2025年医保三基考试题库及答案一、单项选择题（每题1分，共20题）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人员应当持本人（）就医、购药，并主动出示接受查验。A.身份证B.社会保障卡（医保电子凭证）C.户口本D.就诊卡答案：B2.2024年国家医保药品目录调整中，“谈判药品”的协议有效期一般为（）年。A.1B.2C.3D.5答案：B3.下列不属于基本医疗保险基金不予支付的情形是（）。A.应当由工伤保险基金支付的B.在境外就医的C.急诊抢救的医疗费用D.应当由第三人负担的答案：C4.参保人员异地就医直接结算时，住院费用的医保目录执行标准是（）。A.参保地药品目录、参保地诊疗项目和服务设施标准B.就医地药品目录、就医地诊疗项目和服务设施标准C.参保地药品目录、就医地诊疗项目和服务设施标准D.就医地药品目录、参保地诊疗项目和服务设施标准答案：B5.城乡居民基本医疗保险的参保登记时间一般为每年（），逾期未缴费的原则上不设补缴期（除特殊群体外）。A.1-3月B.9-12月C.4-6月D.7-8月答案：B6.定点医疗机构应当按照规定保管的医疗保障基金使用有关资料，保存期限不少于（）年。A.2B.3C.5D.10答案：C7.关于DRG（按疾病诊断相关分组）支付方式，下列表述错误的是（）。A.以病例为单元进行分组B.分组依据包括主要诊断、手术操作等C.属于后付制支付方式D.同一组内病例的资源消耗相近答案：C8.参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，基本医疗保险（）。A.不予支付B.按规定比例支付C.全额支付D.由医疗机构承担答案：B9.医疗保障行政部门对定点医药机构开展现场检查时，检查人员不得少于（）人，并应当出示执法证件。A.1B.2C.3D.4答案：B10.下列属于医保智能监控重点关注的“三假”行为是（）。A.假病历、假处方、假检查B.假病人、假病情、假票据C.假医院、假医生、假药品D.假参保、假缴费、假待遇答案：B11.职工基本医疗保险个人账户的资金来源不包括（）。A.个人缴纳的全部保费B.单位缴纳的部分保费C.利息收入D.财政补贴答案：D12.门诊慢特病待遇享受周期一般不短于（）个月，具体由统筹地区规定。A.3B.6C.12D.24答案：C13.参保人员在一个医保年度内发生的符合规定的住院医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准（门槛费）实行（）。A.单次计算B.年度累计计算C.按医院等级分别计算D.按病种分类计算答案：C14.国家医保谈判药品“双通道”管理中的“双通道”指（）。A.医院药房和社会药店B.门诊和住院C.线上和线下D.公立和民营医疗机构答案：A15.医疗保障基金监督检查中，对涉嫌骗取基金支出的行为，医疗保障行政部门可以依法要求相关单位和个人提供（）年内的资料。A.1B.2C.3D.5答案：C16.下列不属于医保基金支付范围的医用耗材是（）。A.心脏支架（已纳入集中带量采购）B.义齿（假牙）C.骨科钢板（符合医保目录）D.胰岛素笔（配套胰岛素使用）答案：B17.参保人员办理异地就医备案后，备案有效期原则上不少于（）个月。A.1B.3C.6D.12答案：B18.定点零售药店申请纳入医保协议管理，应当至少有（）名取得执业药师资格证书或具有药学专业技术职称的药师。A.1B.2C.3D.4答案：A19.城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合，2024年个人缴费标准原则上不低于（）元/人·年。A.320B.350C.380D.420答案：C20.医保电子凭证的激活渠道不包括（）。A.国家医保服务平台APPB.支付宝“医保电子凭证”小程序C.微信“城市服务”医保模块D.银行柜台答案：D二、多项选择题（每题2分，共10题）1.医疗保障基金使用的原则包括（）。A.以收定支B.收支平衡C.略有结余D.超支由财政兜底答案：ABC2.下列属于医保基金使用禁止行为的有（）。A.诱导参保人员重复住院B.虚记药品费用C.串换诊疗项目D.为参保人员提供合理的诊疗服务答案：ABC3.国家医保药品目录中的“甲类药品”与“乙类药品”的区别包括（）。A.甲类药品全额纳入医保报销基数，乙类药品需先自付一定比例B.甲类药品由国家统一制定，乙类药品可由省级调整C.甲类药品适用于所有参保人员，乙类药品有使用限制D.甲类药品价格较低，乙类药品价格较高答案：AD4.参保人员发生的医疗费用符合基本医疗保险支付范围的，由（）共同负担。A.基本医疗保险统筹基金B.个人账户C.大病保险D.医疗救助答案：ABCD5.定点医疗机构应当履行的医保义务包括（）。A.规范使用医保基金B.向参保人员如实出具费用单据和相关资料C.对本单位医保基金使用情况开展内部审计D.拒绝为未参保人员提供医保结算服务答案：ABCD6.下列属于医保智能监控系统监测的异常数据类型有（）。A.同一患者短期内多次在不同科室就诊B.单张处方药品数量超过规定上限C.检查项目与患者病情明显不相关D.药品用量超过说明书最大剂量答案：ABCD7.城乡居民基本医疗保险的参保对象包括（）。A.未参加职工医保的城镇非从业居民B.农村居民C.在统筹地区稳定就业的外来务工人员（已参加职工医保）D.大中专院校在校学生答案：ABD8.医保基金支付方式改革的目标包括（）。A.控制医疗费用不合理增长B.提高基金使用效率C.引导医疗机构合理诊疗D.减轻参保人员就医负担答案：ABCD9.参保人员申请门诊慢特病待遇需提供的材料通常包括（）。A.身份证或医保电子凭证B.近半年内的相关病历资料（如检查报告、诊断证明）C.单位或社区开具的收入证明D.近期1寸免冠照片答案：ABD10.医疗保障行政部门可以采取的基金监管措施包括（）。A.进入现场检查B.询问相关人员C.复制财务账目等资料D.查封、扣押相关证据答案：ABC三、判断题（每题1分，共10题）1.参保人员可以将本人的医保电子凭证借给亲属使用，只要用于合理诊疗。（）答案：×（医保凭证仅限本人使用）2.定点零售药店可以销售化妆品、保健品等非药品类商品，但不得使用医保基金支付。（）答案：√3.参保人员在定点医疗机构发生的所有医疗费用，医保基金都应当支付。（）答案：×（需符合医保目录、诊疗规范等要求）4.DRG支付方式下，医疗机构收治同一DRG组的患者，医保支付标准相同。（）答案：√5.参保人员异地就医未备案的，基本医疗保险基金不予支付。（）答案：×（部分统筹地区允许备案后补报，但报销比例降低）6.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。（）答案：√7.定点医疗机构可以根据自身经营需要，自行调整医保药品目录中的药品价格。（）答案：×（需执行国家或省级集中采购价格）8.参保人员达到法定退休年龄时，职工医保缴费年限未达到规定年限的，不能享受退休人员医保待遇。（）答案：×（可通过补缴或继续缴费至规定年限后享受）9.医保智能监控系统发现的异常数据，必须直接作为违规处理的依据。（）答案：×（需经人工核查确认后才能定性）10.城乡居民基本医疗保险实行年度缴费，不设个人账户（部分地区保留的除外）。（）答案：√四、简答题（每题5分，共5题）1.简述基本医疗保险参保人员的权利和义务。答：权利：按规定享受医保待遇；查询个人缴费和待遇记录；对医保工作提出建议和投诉。义务：按时足额缴纳保费；持本人医保凭证就医购药；配合医保审核和检查；不得骗取医保基金。2.简述DRG（按疾病诊断相关分组）与DIP（区域点数法总额预算和按病种分值付费）的主要区别。答：DRG以病例的临床特征（主要诊断、手术操作等）为分组依据，强调同组病例临床相似性和资源消耗相近性；DIP以历史数据为基础，按病种、病组的平均费用赋予分值，通过区域总额预算和分值分配确定支付标准。DRG分组更注重临床合理性，DIP更依赖历史数据，操作相对简便。3.简述医保基金监管中“一票否决”的常见情形。答：包括：（1）虚构医药服务、伪造医疗文书或票据；（2）诱导、协助他人冒名或虚假就医购药；（3）盗刷、冒用他人医保凭证；（4）恶意挂床住院、分解住院；（5）使用医保基金支付非医保项目；（6）拒绝、阻碍监管部门检查或提供虚假资料。4.简述参保人员异地就医直接结算的办理流程。答：（1）备案：通过国家医保服务平台APP、参保地医保经办机构等渠道申请异地就医备案，选择就医地和备案类型（如住院、门诊）；（2）选定点：在备案就医地选择开通直接结算的定点医疗机构；（3）就诊：持医保电子凭证或社会保障卡就医，结算时直接扣除医保报销部分，个人只需支付自付费用。5.简述定点医疗机构医保费用审核的重点内容。答：（1）参保人员身份真实性（是否人证一致）；（2）诊疗项目、药品、耗材是否符合医保目录；（3）费用计算是否准确（如是否存在重复收费、超标准收费）；（4）诊疗行为是否符合临床规范（如检查项目与病情是否相关、用药是否合理）；（5）医疗文书（病历、处方、检查报告）是否完整、真实。五、案例分析题（每题10分，共5题）案例1：患者张某，65岁，参加某市城乡居民医保（年度最高支付限额30万元，住院起付标准：一级医院200元，二级医院500元，三级医院1000元；报销比例：一级医院85%，二级医院75%，三级医院65%）。2024年8月因急性心肌梗死在三级医院住院治疗，总费用12万元，其中：甲类药品3万元，乙类药品2万元（先自付10%），检查费1.5万元（全为甲类），手术费4万元（全为甲类），床位费0.5万元（符合标准）。问题：计算张某本次住院需个人自付的费用。答案：（1）乙类药品自付部分：2万元×10%=0.2万元；（2）可报销基数：总费用-乙类自付部分-起付标准=12万-0.2万-0.1万=11.7万元；（3）医保报销金额：11.7万×65%=7.605万元；（4）个人自付金额：总费用-医保报销=12万-7.605万=4.395万元（或分项计算：起付线0.1万+乙类自付0.2万+（11.7万×35%）=0.1+0.2+4.095=4.395万元）。案例2：某定点医院2024年1-6月医保结算数据显示，呼吸科收治的“慢性阻塞性肺疾病”患者中，80%的住院天数为7天，平均费用8000元；而同期同地区其他医院该病种平均住院天数5天，平均费用6000元。医保智能监控系统将此列为异常。问题：分析该异常可能的原因及处理措施。答案：可能原因：（1）过度治疗（如延长住院时间、增加不必要的检查/药品）；（2）分解住院（将本应一次住院完成的治疗拆分为多次）；（3）病历书写不规范（实际住院天数与系统记录不符）；（4）患者病情特殊（但需占比较小，80%比例过高）。处理措施：（1）调取病历核查住院天数、诊疗项目与病情的相关性；（2）对比患者检查报告、用药清单与临床路径；（3）约谈科室负责人，要求提供情况说明；（4）若确认存在过度治疗，追回违规费用并按协议处罚；（5）对医护人员开展医保政策培训，规范诊疗行为。案例3：参保人李某持医保电子凭证在某药店购买感冒药，结算时发现个人账户余额不足，药店工作人员建议李某购买2盒感冒药（单价30元）和1瓶钙片（单价100元），将钙片费用拆分为“感冒药”录入系统，用个人账户支付。问题：该行为是否违规？说明理由及处理依据。答案：违规。理由：药店通过“串换药品”方式，将非医保药品（钙片）费用以医保药品（感冒药）名义使用个人账户支付，属于骗取医保基金的行为。处理依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，定点医药机构通过串换药品等方式骗取基金支出的，由医保行政部门责令退回，处骗取金额2-5倍罚款；责令暂停相关责任人员6个月至1年医保服务；情节严重的，解除医保协议。案例4：某参保职工王某（缴费满15年）2024年10月退休，退休前月工资8000元，所在统筹地区职工医保单位缴费比例8%（其中30%划入个人账户），个人缴费比例2%（全部划入个人账户），退休人员个人账户划入标准为上年度统筹地区月均工资的2