2025年医保试题及答案

2025年医保试题及答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.根据2025年职工基本医疗保险门诊共济保障政策，退休人员个人账户划入标准的调整依据是（）。A.本人上年度月平均养老金的2%B.统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%C.统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的2%D.统筹地区上年度退休人员月均养老金的3%答案：B2.2025年城乡居民基本医疗保险筹资标准中，财政补助标准较2024年提高30元，达到每人每年（）。A.610元B.640元C.670元D.700元答案：C3.某参保患者在三级医院住院治疗，诊断为“急性心肌梗死”，属于DRG付费分组中的“ST段抬高型心肌梗死（PCIS1）”。该病例的权重为1.8，统筹地区DRG基准费率为1.2万元。若患者住院费用为15万元，其中自费费用2万元，医保基金应支付（）。A.1.8×1.2×90%B.（15-2）×70%C.1.8×1.2D.（15-2）×80%答案：C（注：DRG付费采用“结余留用、超支分担”机制，医保基金按权重×基准费率支付，超出部分由医疗机构分担）4.2025年国家医保药品目录调整中，新增药品优先纳入的范围不包括（）。A.近5年新上市的重大创新药B.罕见病治疗药物C.临床必需的仿制药D.已被纳入国家“重大新药创制”科技重大专项的药品答案：C（优先纳入创新药、罕见病用药、儿童用药等，仿制药通过集中带量采购已实现价格调控，不单独优先调整）5.关于2025年长期护理保险试点政策，下列表述正确的是（）。A.参保范围仅覆盖职工医保参保人B.失能等级评估由定点医疗机构单独完成C.待遇支付比例不低于70%，支付周期不超过2年D.资金来源采取“个人缴费+单位缴费+财政补助”多元筹资答案：D（长护险参保范围逐步覆盖职工和居民医保参保人；评估需由专业机构联合医保部门；待遇支付无固定周期限制）6.参保人张三（职工医保参保）在异地急诊住院，未提前备案。根据2025年异地就医直接结算政策，其医保报销比例较参保地降低（）。A.5个百分点B.10个百分点C.15个百分点D.不降低答案：A（未备案的急诊住院，报销比例降低5%；非急诊未备案降低10%）7.2025年医保基金智能监控系统新增的核心功能是（）。A.药品耗材价格比对B.异常诊疗行为实时预警C.参保人缴费记录查询D.医疗机构信用评级答案：B（智能监控重点从“事后审核”转向“事中预警”，通过大数据模型实时识别过度检查、重复开药等行为）8.某药店因销售非医保目录药品时串换为医保目录内药品，涉及违规金额5万元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及2025年补充规定，医保部门对其最严厉的处罚是（）。A.暂停医保结算3个月B.处违规金额2倍罚款C.解除医保服务协议，3年内不得重新申请D.移交司法机关追究刑事责任答案：C（串换药品属于骗保行为，除退回基金外，可处2-5倍罚款；情节严重的解除协议，3年内禁入）9.2025年居民医保普通门诊统筹政策中，年度支付限额较2024年提高（）。A.50元B.100元C.150元D.200元答案：B（居民门诊统筹限额普遍从400元提高至500元）10.参保人李四（居民医保）在一级医院就诊，发生政策范围内门诊费用800元。若一级医院报销比例为60%，年度起付线为50元，封顶线为500元，则医保基金支付（）。A.（800-50）×60%=450元B.800×60%=480元C.（800-50）×60%=450元（未超封顶线）D.800×60%=480元（未超封顶线）答案：C（起付线50元需扣除，800-50=750元，750×60%=450元，未超封顶线500元，故支付450元）11.2025年医保电子凭证的应用场景扩展至（）。A.药店购药扫码支付B.医院挂号、就诊、结算“一码通”C.异地就医备案线上申请D.以上全选答案：D（医保电子凭证已实现全流程“一码通”，覆盖挂号、就诊、结算、备案等场景）12.某医疗机构因重复收取“静脉注射”费用被医保部门检查。根据2025年医保基金监管规则，“重复收费”属于（）。A.分解项目收费B.超标准收费C.虚构服务项目D.串换收费答案：A（分解收费指将完整项目拆分为多个项目重复收取，如一次静脉注射拆为“静脉穿刺”+“静脉注射”两次收费）13.2025年国家组织高值医用耗材集中带量采购的重点品种是（）。A.心脏支架B.人工关节C.骨科脊柱类耗材D.口腔种植体答案：C（2022年心脏支架、2023年人工关节、2024年口腔种植体已完成集采，2025年重点转向骨科脊柱类）14.参保人王五（职工医保）退休后异地安置，其个人账户资金（）。A.只能在参保地使用B.可按月划入本人银行账户，自主用于异地就医购药C.需通过医保电子凭证在异地直接刷卡使用D.由医保部门统一管理，不能提取答案：B（2025年政策允许异地安置退休人员个人账户资金按月划入银行账户，支持异地就医购药）15.2025年医保药品目录中，“谈判药品”的支付标准每（）调整一次。A.半年B.1年C.2年D.3年答案：B（谈判药品协议期为2年，但支付标准可根据市场变化和基金运行情况每年动态调整）16.某参保患者因癌症需使用靶向药“甲磺酸阿美替尼”，该药品已纳入医保目录但限定支付范围为“二线治疗”。若患者未经一线治疗直接使用，医保基金（）。A.全额支付B.按比例支付C.不予支付D.支付50%答案：C（限定支付范围是医保目录的重要管理方式，超出范围的费用不予报销）17.2025年医保基金预算管理中，统筹地区职工医保基金当期结存率应控制在（）以内。A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B（为避免基金过度结余，政策要求职工医保当期结存率不超过10%，居民医保不超过15%）18.参保人赵六（居民医保）在三级医院住院，发生政策范围内费用12万元，起付线1500元，报销比例65%。若年度大病保险起付线为1.5万元，支付比例70%，则其总报销金额为（）。A.（120000-1500）×65%+（120000-1500-15000）×70%B.（120000-1500）×65%+（120000-15000）×70%C.（120000-1500）×65%D.（120000-1500-15000）×（65%+70%）答案：A（基本医保报销=（总费用-起付线）×比例；大病保险报销=（基本医保报销后个人自付部分-大病起付线）×比例）19.2025年医保信息化建设的核心目标是（）。A.实现全国医保数据实时互联互通B.开发智能审核机器人替代人工审核C.建立参保人健康档案与医保数据共享D.以上全选答案：A（全国统一的医保信息平台已基本建成，2025年重点推进数据实时共享，支撑跨省结算、基金监管等）20.关于2025年医保个人账户使用范围，下列表述错误的是（）。A.可支付参保人本人在定点医疗机构的自费医疗费用B.可用于缴纳配偶的居民医保保费C.可购买经审批的商业健康保险D.可提取现金用于非医疗支出答案：D（个人账户仅限用于医疗相关支出，不得提取现金或用于非医疗消费）二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。每题至少有2个正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.2025年职工医保门诊共济保障政策的核心内容包括（）。A.改革个人账户划入方式，在职职工按本人缴费基数的2%划入，退休人员按统筹地区养老金平均水平的2.5%划入B.建立门诊统筹基金，覆盖普通门诊、门诊慢特病等费用C.允许个人账户用于支付配偶、父母、子女的医保费用D.提高门诊报销比例，三级医院报销比例不低于50%答案：ABCD2.2025年医保支付方式改革中，DRG/DIP付费的实施要求包括（）。A.覆盖所有统筹地区的住院病例B.医疗机构需建立内部成本核算体系C.医保部门与医疗机构签订协议，明确结余留用、超支分担比例D.对中医、儿科等特殊科室可适当调整权重答案：BCD（DRG/DIP付费覆盖80%以上的住院病例，非全部）3.2025年国家医保药品目录调整的准入方式包括（）。A.常规准入（符合条件的直接纳入）B.谈判准入（价格较高的创新药通过谈判降价纳入）C.竞价准入（仿制药通过竞价确定支付标准）D.应急准入（疫情等特殊时期的救命药优先纳入）答案：AB（2025年仍以常规准入和谈判准入为主，竞价准入未全面实施）4.下列属于2025年医保基金监管“一案多查”范围的是（）。A.检查定点医疗机构时，同步核查其医师、药师的执业行为B.查处骗保案件时，追究医保部门监管失职责任C.发现药品耗材价格虚高时，追溯生产企业、流通企业的违规行为D.对参保人骗保的，同时检查其亲属的医保使用情况答案：AC（“一案多查”指对涉及多方主体的违规行为同步调查，如医疗机构、医务人员、药械企业等）5.2025年居民医保参保缴费政策的优化措施包括（）。A.取消户籍限制，持居住证可在常住地参保B.允许灵活就业人员选择参加职工医保或居民医保C.对低保对象、特困人员等困难群体实行全额资助D.缴费截止日期延长至次年2月底，逾期不可补缴答案：ABC（居民医保缴费截止日期通常为12月底，部分地区可延长至2月底，逾期补缴有3个月等待期）6.关于2025年长期护理保险的失能等级评估，正确的流程是（）。A.参保人向医保部门提出申请B.由定点评估机构进行现场评估C.评估结果需在社区公示5个工作日D.对评估结果有异议的，可申请复核答案：ABD（评估结果无需社区公示，需医保部门审核后告知参保人）7.2025年医保电子凭证的推广意义包括（）。A.解决“一院一卡”问题，实现“一码通”B.提升医保结算效率，减少排队时间C.便于医保部门实时监控基金使用D.为参保人提供更便捷的线上服务（如查询、备案）答案：ABCD8.下列属于2025年医保领域“放管服”改革措施的是（）。A.取消异地就医备案证明材料，实行“承诺制”备案B.简化门诊慢特病认定流程，推行“免申即享”C.允许定点零售药店通过远程审方销售处方药D.降低定点医药机构准入门槛，取消面积、设备等硬性指标答案：ABC（准入门槛未取消，而是优化审核流程，强调服务能力和合规性）9.2025年医保基金运行风险预警指标包括（）。A.基金累计结存可支付月数B.次均住院费用增长率C.目录外费用占比D.参保率答案：ABCD（需综合评估基金收支、医疗费用增长、合规性及参保覆盖情况）10.参保人在定点药店购药时，下列行为属于医保违规的是（）。A.使用医保卡购买钙片（非医保目录药品）B.药店将保健品串换为医保目录内的感冒药记账C.参保人借用他人医保卡购买降压药D.药店未核对参保人身份信息直接刷卡答案：BCD（A为使用个人账户支付非目录药品，符合政策；B为串换药品骗保；C为冒用他人医保；D为未履行身份核验义务）三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.2025年职工医保个人账户可用于支付参保人在定点医疗机构的体检费用。（）答案：√（个人账户使用范围扩大至符合规定的健康体检、疫苗接种等费用）2.参保人在异地住院直接结算时，只需支付个人自付部分，无需垫付全部费用。（）答案：√（直接结算后，参保人仅需支付个人负担部分）3.DRG付费下，医疗机构治疗同一疾病的费用越高，获得的医保支付越多。（）答案：×（DRG按病种分组支付固定费用，超支部分由医疗机构承担）4.2025年居民医保参保人可同时参加职工医保，享受双重待遇。（）答案：×（不得重复参保，重复缴费不予退还）5.医保药品目录中的“甲类药品”全额纳入报销范围，“乙类药品”需先自付一定比例。（）答案：√6.定点医疗机构因设备故障导致医保结算系统中断，可暂用现金收取费用，事后补刷医保卡。（）答案：×（需向医保部门备案，不得收取现金后补刷，避免虚构交易）7.2025年长期护理保险待遇仅支付护理服务费用，不包括护理耗材费用。（）答案：×（待遇可覆盖符合规定的护理服务和必要耗材）8.参保人因交通事故受伤，责任方已赔付医疗费用的，医保基金不再报销。（）答案：√（应由第三方负担的医疗费用，医保基金不予支付）9.2025年医保基金监管将重点打击“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为。（）答案：√10.职工医保缴费达到法定年限后，退休可不再缴费，继续享受医保待遇。（）答案：√（多数地区规定男满25年、女满20年，退休后免缴）四、案例分析题（共5题，每题6分，共30分）案例1：参保人李女士（职工医保，参保地为A市）2025年5月因“2型糖尿病”在A市三级医院门诊就诊，发生政策范围内费用1200元。A市职工医保门诊统筹起付线为400元，三级医院报销比例60%，年度支付限额为3000元。问题：李女士本次门诊可报销多少元？请列出计算过程。答案：报销金额=（政策范围内费用-起付线）×报销比例=（1200-400）×60%=800×60%=480元（未超年度限额3000元，故报销480元）案例2：某县医院（二级医院）2025年1-6月住院患者次均费用为8500元，较2024年同期增长15%。医保部门通过智能监控发现，该院“CT检查”项目使用率较同级医院高30%，且存在同一患者7天内重复做CT的情况。问题：该院可能存在哪些医保违规行为？医保部门应如何处理？答案：可能违规行为：1.过度检查（重复做CT）；2.分解住院（通过多次检查增加费用）；3.不合理医疗行为导致次均费用异常增长。处理措施：1.调取病历和检查记录核实；2.对重复检查产生的费用不予支付，追回已支付基金；3.按违规金额的2-5倍罚款；4.约谈医院负责人，要求整改；5.将违规行为纳入医疗机构信用评价，降低等级。案例3：参保人张先生（居民医保，参保地B市）2025年7月因“急性阑尾炎”在C市（异地）三级医院急诊住院，未提前备案。住院总费用2.8万元，其中政策范围内费用2.5万元。B市居民医保住院报销政策：起付线三级医院1500元，报销比例60%；未备案急诊报