2025年医保协议考试题及答案

2025年医保协议考试题及答案一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分）1.根据2025年新版《医疗保障定点医疗机构服务协议》，定点医疗机构因突发公共卫生事件需紧急扩大服务范围时，应在（）个工作日内向统筹地区医保经办机构备案。A.3B.5C.7D.10答案：B2.某定点零售药店为参保人提供“买药品送保健品”促销活动，该行为违反了医保协议中（）的规定。A.禁止诱导参保人重复购药B.禁止将非医保药品费用纳入医保支付C.禁止虚构药品销售记录D.禁止串换药品耗材答案：A3.2025年起，统筹地区医保基金住院费用实际支付比例目标值为（）。A.60%B.65%C.70%D.75%答案：C4.参保人使用医保电子凭证就诊时，定点医疗机构应（）。A.仅验证身份信息，无需核对参保状态B.同时验证身份信息与参保状态，确保“人证码一致”C.允许他人代为使用，只需提供电子凭证二维码D.优先使用实体医保卡，电子凭证仅作为补充答案：B5.定点医疗机构开展DRG/DIP支付方式改革时，以下行为符合协议要求的是（）。A.将符合入院指征的患者延迟收治B.分解住院以获取更多医保支付C.按实际诊疗情况规范填写医保结算清单D.对高倍率病例直接按病种分值的3倍结算答案：C6.某定点医院将“普通病房床位费”套用“VIP病房床位费”收费，该行为属于（）。A.重复收费B.超标准收费C.串换项目收费D.虚记费用答案：C7.医保经办机构对定点医药机构开展日常检查时，可采取“双随机一公开”方式，其中“双随机”指（）。A.随机抽取检查对象、随机选派检查人员B.随机抽取检查时间、随机确定检查内容C.随机抽取参保人、随机核查费用D.随机抽取药品、随机检测质量答案：A8.参保人在异地联网定点医疗机构住院，出院结算时（）。A.需先自行垫付全部费用，再回参保地报销B.只需支付个人自付部分，医保统筹部分由就医地与定点机构结算C.需提供参保地出具的“异地就医备案表”原件D.报销比例按就医地政策执行答案：B9.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构未按规定保管医保相关资料，逾期不改正的，最高可处（）罚款。A.1万元B.2万元C.5万元D.10万元答案：C10.谈判药品“双通道”管理中，“双通道”指（）。A.医院药房和社会药店B.门诊和住院C.线上购药和线下取药D.基本医保和大病保险答案：A11.定点医疗机构为参保人提供医保电子处方流转服务时，应确保处方（）。A.仅由医院药房审核B.可随意修改药品数量C.与就诊记录、费用清单一致D.允许非就诊医师开具答案：C12.2025年医保协议中，定点零售药店的药品进销存数据应至少保存（）年。A.2B.3C.5D.10答案：C13.参保人因外伤住院，定点医疗机构应在（）个工作日内将外伤原因及责任认定情况上传医保信息系统。A.1B.3C.5D.7答案：B14.定点医疗机构开展医保基金使用内部自查时，对自查发现的违规费用，应（）。A.隐瞒不报，自行留存B.仅上报50%的违规金额C.全额退回医保基金，并提交书面整改报告D.与医保经办机构协商后部分退回答案：C15.以下不属于医保基金不予支付的情形是（）。A.参保人因故意自伤产生的医疗费用B.应当由第三人负担的交通事故医疗费用C.符合基本医保目录的普通门诊费用D.在境外就医产生的医疗费用答案：C二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.定点医疗机构签订医保协议应具备的基本条件包括（）。A.正式运营至少3个月B.具备完善的医保管理制度C.配备专职医保管理人员D.符合医疗机构基本标准答案：ABCD2.以下属于医保协议中“禁止性行为”的有（）。A.为非定点机构提供医保结算B.诱导参保人分解住院C.按规定使用医保电子凭证D.虚记诊查次数答案：ABD3.医保经办机构与定点医药机构的协议内容应包括（）。A.服务范围与内容B.费用结算方式C.违约责任D.药品耗材采购价格答案：ABC4.定点零售药店医保药事管理要求包括（）。A.执业药师在岗审方B.医保药品单独核算C.非医保药品与医保药品分区摆放D.允许参保人用医保个人账户购买生活用品答案：ABC5.以下属于医保智能监控重点的有（）。A.高值药品使用量异常增长B.门诊次均费用远超区域均值C.参保人短期内频繁就诊D.按规范开展的分级诊疗答案：ABC6.参保人住院期间，定点医疗机构不得（）。A.要求参保人自购目录内药品B.收取未公示的押金C.提供符合诊疗规范的检查D.强制要求参保人出院后重新入院答案：ABD7.医保基金支付的“三个目录”包括（）。A.药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施目录D.耗材生产企业目录答案：ABC8.定点医疗机构申请终止医保协议时，应（）。A.提前3个月向医保经办机构提出书面申请B.结清所有医保费用C.妥善处理在院参保患者D.无需告知参保人答案：ABC9.以下属于欺诈骗保行为的有（）。A.虚构参保人就诊记录B.串换药品（将低价药换成高价药）C.按实际费用为参保人报销D.伪造医疗文书答案：ABD10.2025年医保协议强化“互联网+医保”服务管理，要求定点医疗机构（）。A.互联网诊疗项目需符合医保支付范围B.电子处方可由非就诊医师补开C.线上线下医疗服务统一监管D.互联网复诊费用按线下标准结算答案：ACD三、判断题（共10题，每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.定点医疗机构可将医保结算系统与其他业务系统合并使用，无需单独管理。（）答案：×2.参保人使用医保个人账户购买疫苗，符合2025年医保协议规定。（）答案：√（注：部分地区已将疫苗纳入个人账户支付范围）3.定点零售药店可将医保药品拆零销售，无需标注拆零信息。（）答案：×4.医保经办机构对定点医药机构的考核结果应向社会公开。（）答案：√5.参保人因急诊未备案异地就医，医保基金不予支付。（）答案：×（注：急诊未备案可按规定报销，部分地区降低比例）6.定点医疗机构可将未通过医保准入的诊疗项目收费纳入医保支付。（）答案：×7.医保智能监控系统发出预警后，定点医疗机构无需整改，只需说明情况。（）答案：×8.定点零售药店销售的医保药品价格应与采购价格一致，不得加价。（）答案：×（注：允许合理加价，但需明码标价）9.参保人死亡后，其医保个人账户余额可由家属继承。（）答案：√10.定点医疗机构为完成医保控费指标，可限制参保人合理的医疗需求。（）答案：×四、简答题（共5题，每题6分，共30分）1.简述2025年医保协议中“合理诊疗”的核心要求。答案：合理诊疗的核心要求包括：（1）严格遵循临床诊疗规范，不得过度检查、过度治疗；（2）优先使用医保目录内药品、耗材，确需使用目录外项目时应履行告知义务；（3）确保诊疗行为与参保人病情匹配，禁止无指征治疗；（4）规范病历书写，确保诊疗记录、费用清单、结算数据“三单一致”。2.定点零售药店在医保药品管理中需落实哪些义务？答案：需落实以下义务：（1）医保药品单独陈列、单独核算，非医保药品分区管理；（2）严格执行药品进销存管理，确保数据真实、可追溯；（3）执业药师在岗审核处方，禁止无处方销售处方药；（4）医保药品价格明码标价，不得虚高定价或诱导参保人重复购药；（5）按规定上传医保药品销售数据至医保信息系统。3.简述医保经办机构对定点医疗机构费用审核的主要内容。答案：主要内容包括：（1）审核医疗费用是否符合医保“三个目录”范围；（2）核查诊疗项目与参保人病情是否匹配，是否存在过度医疗；（3）检查费用清单与病历、检查报告是否一致，是否存在虚记、串换项目；（4）验证参保人身份与就诊记录是否一致，防止冒名就医；（5）审核异地就医备案材料是否齐全，费用结算是否符合参保地政策。4.2025年医保协议对“门诊慢特病”管理提出了哪些新要求？答案：新要求包括：（1）扩大门诊慢特病病种范围，逐步实现常见慢性病全覆盖；（2）规范慢特病认定标准，由二级以上定点医疗机构专科医师出具诊断证明；（3）推行“长处方”管理，根据病情合理延长用药周期（一般不超过12周）；（4）慢特病费用纳入统筹基金支付，不设起付线或降低起付标准；（5）加强慢特病用药监控，防止重复开药、超量取药。5.定点医疗机构发生医保基金使用违规行为后，应如何整改？答案：整改流程包括：（1）立即停止违规行为，主动退回违规费用至医保基金账户；（2）针对违规问题开展内部自查，明确责任主体；（3）修订完善内部医保管理制度，加强医务人员培训；（4）向医保经办机构提交书面整改报告，说明违规原因、整改措施及整改成效；（5）配合医保经办机构的复查，确保整改到位。五、案例分析题（共3题，第1、2题各10分，第3题20分，共40分）案例1：某二级甲等医院2025年1-3月医保结算数据显示，“关节置换术”病例数同比增长150%，且次均费用较区域均值高30%。经医保经办机构现场检查发现，部分患者病历中无明确手术指征，且存在将“普通人工关节”替换为“进口人工关节”但未告知患者的情况。问题：该医院存在哪些违规行为？依据的医保协议条款是什么？应如何处理？答案：（1）违规行为：①过度医疗（无手术指征开展关节置换术）；②串换耗材（将普通关节替换为进口关节未告知患者）；③未履行费用告知义务（更换高值耗材未征得患者同意）。（2）依据条款：《医疗保障定点医疗机构服务协议》第18条（合理诊疗要求）、第25条（耗材使用规范）、第32条（费用告知义务）。（3）处理措施：①追回违规费用；②按违规金额的2-5倍处以违约金；③暂停该科室3个月医保结算资格；④对相关责任医师进行约谈并扣除绩效；⑤在行业内通报批评，要求医院提交整改报告。案例2：某定点零售药店为吸引参保人，推出“医保个人账户余额抵现”活动，允许参保人用个人账户购买大米、食用油等生活用品，且未在销售系统中区分医保与非医保商品，导致部分非医保商品费用被错误纳入医保支付。问题：该药店违反了哪些医保协议规定？可能面临哪些处罚？答案：（1）违规行为：①将非医保商品（大米、食用油）纳入医保个人账户支付；②未对医保与非医保商品分区管理、单独核算；③销售系统数据不真实（非医保费用错误结算）。（2）依据条款：《医疗保障定点零售药店服务协议》第12条（禁止个人账户支付非药品费用）、第15条（药品分类管理要求）、第21条（数据真实准确义务）。（3）处罚：①追回违规使用的医保基金；②处违规金额2倍以上5倍以下罚款；③暂停医保结算资格3-6个月；④情节严重的，解除医保协议并向社会公示；⑤对法定代表人进行医保政策培训。案例3：参保人张某因“急性阑尾炎”在某县医院住院治疗，住院期间医院为其开具了“注射用头孢曲松钠”（医保甲类）、“复方氨基酸注射液”（医保乙类）及“中药贴敷治疗”（自费项目）。出院结算时，医院将“中药贴敷治疗”费用套用“普通换药”项目（医保甲类）进行医保报销，同时将“复方氨基酸注射液”的自付比例由10%错误标注为5%，导致医保基金多支付800元。问题：（1）医院存在哪些具体违规行为？（2）分析每种违规行为的认定依据。（3）医保经办机构应如何处理？答案：（1）具体违规行为：①串换项目收费（将自费的“中药贴敷治疗”套用“普通换药”项目）；②错误标注乙类药品自付比例（将10%标为5%，导致多报）；③费用清单与实际诊疗项目不一致（虚构“普通换药”项目）。（2）认定依据：-串换项目：违反《协议》第23条“禁止将非医保项目串换为医保项目收费”；-