2025年医保政策考试题及参考答案

2025年医保政策考试题及参考答案一、单项选择题（共10题，每题2分，共20分）1.根据2025年国家医保局《关于深化医保支付方式改革的指导意见》，DRG/DIP支付方式改革的核心目标是（）。A.提高参保人员报销比例B.控制医疗费用不合理增长，提升基金使用效率C.扩大医保药品目录范围D.简化医保报销流程2.2025年门诊共济保障机制中，职工医保参保人员普通门诊统筹年度支付限额较2024年提高（）。A.5%B.10%C.15%D.20%3.跨省异地就医直接结算中，2025年新增纳入直接结算的医疗服务项目是（）。A.中医特色诊疗项目B.肿瘤靶向治疗药物C.日间手术费用D.康复理疗项目4.2025年药品集中带量采购政策中，对未中选的同通用名药品，医保支付标准原则上不超过（）。A.中选价格的1.5倍B.中选价格的2倍C.上年度采购均价的80%D.国家医保谈判药品价格5.根据《2025年医保基金监管重点工作方案》，以下不属于“三假”专项整治范围的是（）。A.假病人B.假病情C.假票据D.假诊断6.2025年长期护理保险试点中，失能等级评估结果的有效期为（）。A.6个月B.1年C.2年D.3年7.互联网医院纳入医保定点的必要条件不包括（）。A.与实体医院共享药品目录B.具备完善的处方流转系统C.所有医生均具备三甲医院执业经历D.建立药品配送可追溯机制8.2025年罕见病用药保障政策中，对新增纳入医保目录的罕见病药物，其报销比例在普通药品基础上提高（）。A.5%B.10%C.15%D.20%9.职工医保个人账户2025年调整后，可用于支付的费用是（）。A.配偶的健身卡费用B.父母的门诊慢特病自费部分C.子女的商业医疗保险费D.本人的美容整形手术费10.2025年医保电子凭证应用范围扩展至（）。A.医保缴费查询B.药店购药结算C.异地就医备案D.医保基金审计二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分，错选、漏选均不得分）1.2025年DRG/DIP支付方式改革的配套措施包括（）。A.建立医疗机构结余留用、超支合理分担机制B.完善医疗服务项目成本核算体系C.推行临床路径标准化管理D.取消医保总额预算管理2.门诊共济保障机制覆盖的费用包括（）。A.参保人员本人普通门诊挂号费B.参保人员配偶的门诊慢性病药费C.参保人员父母的门诊特殊病种检查费D.参保人员子女的急诊观察室留院费用3.跨省异地就医直接结算“免备案”适用人群包括（）。A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.临时外出就医的65岁以上老年人D.参加职工医保的灵活就业人员4.2025年药品耗材集中带量采购中，中选产品的供应保障措施有（）。A.生产企业需建立应急储备库存B.配送企业需承诺48小时内送达C.医疗机构优先使用中选产品，配备率不低于80%D.未完成采购量的医疗机构扣减下年度医保额度5.医保基金监管“智慧监管”系统2025年新增功能包括（）。A.异常诊疗行为实时预警B.药品耗材进销存数据对接C.参保人员跨统筹区就诊轨迹追踪D.医保医师信用评分自动生成6.长期护理保险试点中，护理服务形式包括（）。A.居家上门护理B.社区日间照料C.机构集中护理D.远程智能监测护理7.互联网+医保服务的规范要求有（）。A.首诊患者必须到实体医院就诊B.复诊患者可通过互联网医院开具最长4周的处方C.互联网医院需与实体医院共用药品库存D.线上诊疗费用需与线下同项目同标准报销8.2025年罕见病用药保障“双通道”机制中的“双通道”指（）。A.医院药房B.医保定点零售药店C.互联网医院配送平台D.慈善机构赠药渠道9.职工医保个人账户使用管理规定包括（）。A.不得用于公共卫生费用B.可结转至下一代继续使用C.不得购买保健食品D.家庭共济需通过医保信息平台备案10.医保电子凭证与其他凭证的衔接要求有（）。A.与身份证、社保卡并行使用B.逐步替代实体社保卡C.支持通过支付宝、微信等多渠道申领D.仅限本人使用，禁止转借三、判断题（共10题，每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.DRG支付方式中，医疗机构实际发生费用低于医保支付标准的部分由医院留存，超支部分全部由医保基金承担。（）2.2025年职工医保普通门诊统筹不设起付线，所有门诊费用均按比例报销。（）3.跨省异地就医直接结算时，住院费用报销比例按就医地政策执行，药品目录按参保地政策执行。（）4.药品集中带量采购中选产品的医保支付标准为中选价格，未中选产品支付标准可高于中选价格。（）5.医保基金监管中，对虚构医疗服务套取基金的行为，除追回基金外，还需处违法金额2-5倍罚款。（）6.长期护理保险参保人员经评估为失能等级后，可终身享受护理待遇。（）7.互联网医院为参保人提供线上诊疗服务时，必须使用电子处方，且处方需经药师审核。（）8.罕见病用药因价格高昂，其医保支付限额可单独设定，不占用参保人员年度统筹基金支付限额。（）9.职工医保个人账户资金属于参保人私有财产，可用于偿还个人医疗贷款。（）10.医保电子凭证的申领需提供参保人身份证、社保卡等实体证件，无法通过纯线上方式办理。（）四、简答题（共5题，每题8分，共40分）1.简述2025年DRG/DIP支付方式改革的核心内容及对医疗机构的影响。2.2025年门诊共济保障机制在覆盖范围、支付标准和资金来源三方面有哪些调整？3.跨省异地就医直接结算2025年优化了哪些服务流程？列举至少4项具体措施。4.医保基金监管“三医联动”机制的具体内容是什么？如何通过该机制提升监管效能？5.长期护理保险与基本医疗保险的主要区别体现在哪些方面？五、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）案例1：参保人张某，68岁，职工医保参保地为A市，2025年3月因突发心梗在B市三级医院住院治疗，住院前未办理异地就医备案。出院时，张某申请直接结算，但医院告知无法结算，需回A市手工报销。张某认为政策已允许“免备案”，故向A市医保局投诉。问题：（1）2025年跨省异地就医“免备案”的适用条件是什么？张某是否符合？（2）若张某不符合免备案条件，应如何补办备案手续？（3）未备案直接结算的报销比例与备案后有何差异？案例2：某医保定点药店被举报存在“串换药品”行为：将非医保目录的保健品刷成医保目录内的降压药。医保部门经调查确认，该药店3个月内通过此方式套取医保基金8万元，涉及参保人200人次。问题：（1）“串换药品”属于哪类医保基金违规行为？（2）根据2025年《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关政策，应如何处罚该药店？（3）为防止此类行为发生，医保部门可采取哪些监管措施？参考答案一、单项选择题1.B2.C3.C4.A5.D6.B7.C8.B9.B10.C二、多项选择题1.ABC2.AC3.AB4.ABC5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.AB9.ACD10.ACD三、判断题1.×2.×3.×4.×5.√6.×7.√8.√9.×10.×四、简答题1.核心内容：DRG（疾病诊断相关分组）和DIP（病种分值付费）均以病种为单元，根据病例的临床特征、治疗方式等因素分组/分值，医保基金按组/分值定额支付。2025年改革重点包括：扩大覆盖范围至所有统筹地区、完善分组/分值动态调整机制、强化与医疗机构绩效评价挂钩。对医疗机构的影响：推动精细化管理（如控制不合理检查、缩短平均住院日）、优化收入结构（从“以药养医”转向“以服务质量和效率获酬”）、倒逼成本核算（需建立科室成本、项目成本核算体系）。2.覆盖范围调整：新增“一老一小”（65岁以上老年人、0-6岁儿童）门诊保障，将部分中医特色诊疗项目纳入；支付标准调整：起付线降低20%，报销比例提高5%（在职职工70%、退休人员80%），年度限额提高至当地居民人均可支配收入的15%；资金来源调整：个人账户划入比例降低1个百分点（单位缴费划入部分从30%降至20%），统筹基金新增部分通过优化个人账户结构、提高统筹基金结余率等方式筹集。3.优化措施：（1）推行“承诺制”备案：参保人通过线上渠道备案时，只需承诺异地就医真实性，无需提供证明材料；（2）扩大“免备案”范围：除异地安置、长期居住人员外，新增“临时外出就医的60岁以上老年人”免备案；（3）开通“急诊急救”自动备案：因急诊在异地就医的，系统自动识别并完成备案；（4）实现“全流程网办”：备案、查询、退费等均可通过国家医保服务平台APP办理；（5）统一“结算清单”格式：全国范围内使用标准化结算单，减少因信息格式差异导致的结算失败。4.“三医联动”机制指医保、医疗、医药部门协同监管，具体内容：（1）医保部门：通过智能监控系统筛查异常数据，推送至卫生健康部门；（2）卫生健康部门：对医疗机构诊疗行为进行合理性审查，规范医生处方；（3）药品监管部门：核查药品流通环节，确保药品进销存数据与医保结算数据一致。提升监管效能的方式：通过数据共享打破信息孤岛（如医保支付数据与医院HIS系统、药店GSP系统对接）、联合执法形成监管合力（如对虚构病例的行为，医保部门追回基金，卫生健康部门吊销医师执业证书）、结果互认强化约束（如医保信用评价结果与医疗机构等级评审、药品集中采购挂网资格挂钩）。5.主要区别：（1）保障目标不同：基本医保覆盖疾病治疗费用，长护险覆盖失能人员长期护理需求（如生活照料、医疗护理）；（2）资金来源不同：基本医保主要由单位和个人缴费，长护险通过职工医保统筹基金划转、个人缴费、财政补助等多渠道筹集；（3）待遇支付方式不同：基本医保按比例报销医疗费用，长护险按日/月支付护理服务费用（或按服务项目定额支付）；（4）评估标准不同：基本医保无失能评估要求，长护险需通过失能等级评估（如采用《日常生活活动能力评定量表》）；（5）服务主体不同：基本医保服务提供方为医疗机构，长护险服务提供方包括护理机构、居家护理人员、社区服务中心等。五、案例分析题案例1：（1）2025年“免备案”适用条件为：异地安置退休人员、异地长期居住人员（需在居住地连续居住6个月以上）。张某为临时外出就医的普通参保人，不符合免备案条件。（2）补办备案手续方式：张某可通过国家医保服务平台APP、A市医保局官网或参保地医保经办窗口办理“临时外出就医”备案，需填写就医地、就医原因（心梗）等信息，无需提供证明材料（承诺制备案）。（3）未备案直接结算的报销比例较备案后降低10%。例如，备案后住院费用报销比例为70%，未备案则为60%。案例2：（1）“串换药品”属于“虚构医药服务项目”类违规行为，具体为通过更换药品名称、规格，将非医保药品费用纳入医保支付。（2）处罚措施：①追回套取的医保基金8万元；②处违法金额2-5倍罚款（即16万-40万元）；③