2025年医保政策培训考试题库试题附答案

2025年医保政策培训考试题库试题附答案一、单项选择题（共20题，每题1.5分，共30分）1.根据2025年国家医保政策，下列哪类人员不属于城乡居民基本医疗保险的参保范围？A.未参加职工医保的农村居民B.在校就读的全日制大学生C.已参加职工医保的灵活就业人员D.持有居住证的外来务工人员未就业配偶答案：C2.2025年职工医保个人账户计入政策调整后，退休人员个人账户的计入标准为：A.本人上年度月平均养老金的2%B.统筹地区上年度基本养老金平均水平的2.5%C.统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的2%D.不再与本人养老金挂钩，由统筹地区按定额划入答案：D3.某参保患者在三级医院住院治疗，发生符合医保目录的医疗费用12万元，其中乙类药品个人先行自付比例为10%。已知该统筹地区起付线为1500元，报销比例为75%（不区分甲乙类），则医保基金支付金额为：A.（120000-1500）×75%B.（120000×90%-1500）×75%C.（120000-120000×10%）×75%D.（120000-1500-120000×10%）×75%答案：B4.2025年新增的“双通道”药品管理机制中，“双通道”指的是：A.医院药房和零售药店B.门诊和住院C.统筹基金和个人账户D.基本医保和大病保险答案：A5.关于异地就医直接结算，下列说法错误的是：A.所有统筹地区均已实现住院费用直接结算全覆盖B.普通门诊异地就医无需备案可直接结算C.高血压、糖尿病等5种门诊慢特病已纳入跨省直接结算范围D.备案时可通过国家医保服务平台APP在线办理答案：B6.2025年医保基金监管中，对定点医疗机构重复收费行为的处罚标准为：A.追回违规费用，处2倍罚款B.追回违规费用，处3-5倍罚款C.暂停医保结算3个月，并处1倍罚款D.解除医保服务协议，移交司法机关答案：A7.城乡居民医保参保人员连续缴费满5年以上的，2025年可享受的待遇倾斜政策是：A.提高年度最高支付限额5万元B.降低住院起付线20%C.普通门诊报销比例提高5个百分点D.大病保险起付线降低10%答案：D8.下列哪类医疗费用可纳入医保基金支付范围？A.体育健身产生的康复费用B.因第三人侵权造成伤害的医疗费用（第三人无法确定）C.美容整形手术费用D.预防性疫苗接种费用（非国家免疫规划项目）答案：B9.2025年职工医保统筹基金年度最高支付限额调整为：A.统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员年平均工资的6倍B.统筹地区上年度职工年平均工资的8倍C.不低于30万元D.与居民医保最高支付限额一致答案：C10.参保人员因急诊抢救未办理异地就医备案，在异地住院治疗后申请手工报销时，需提供的核心材料不包括：A.急诊诊断证明B.住院费用清单C.参保地居住证明D.社会保障卡答案：C11.2025年医保药品目录调整中，新增的谈判药品执行统一的支付标准，其个人自付比例为：A.10%B.20%C.30%D.由统筹地区自行确定答案：B12.关于医保电子凭证的使用，下列说法正确的是：A.仅可在定点医疗机构使用，不能在药店使用B.与实体医保卡具有同等法律效力C.需绑定银行卡才能激活D.有效期为5年，过期需重新申领答案：B13.某企业未按时足额缴纳职工医保费，其职工在欠费期间发生的医疗费用：A.由医保基金全额支付B.由企业承担，医保基金不予支付C.医保基金支付50%，企业支付50%D.欠费3个月内补缴的，可按规定报销答案：D14.2025年居民医保个人缴费标准为每人每年380元，财政补助标准不低于：A.640元B.720元C.800元D.900元答案：B15.参保人员办理门诊慢特病待遇认定时，需提供的材料不包括：A.近1年相关病史资料B.诊断证明（需加盖医院公章）C.身份证或医保电子凭证D.工作单位收入证明答案：D16.定点零售药店申请纳入医保协议管理的必要条件不包括：A.具备24小时售药服务能力B.配备至少1名执业药师C.建立药品追溯系统D.符合统一的医保信息系统接口标准答案：A17.医保基金监督检查中，对“挂床住院”行为的认定依据是：A.患者未在病房过夜超过2次B.实际住院天数与病历记录不符超过3天C.无指征安排住院或虚假住院D.住院期间未进行任何诊疗操作答案：C18.2025年新增的“长期护理保险”试点中，失能等级评估结果有效期为：A.6个月B.1年C.2年D.3年答案：B19.参保人员跨统筹地区流动就业时，职工医保关系转移接续的办理时限为：A.15个工作日B.30个工作日C.45个工作日D.60个工作日答案：A20.下列哪种情形不属于欺诈骗保行为？A.定点医院虚记多记诊疗项目B.参保人将医保卡转借他人使用C.药店串换药品（将非医保药品换成医保药品）D.患者因病情需要重复购买同一药品答案：D二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分）1.2025年医保政策中，职工医保门诊共济保障机制的主要内容包括：A.改革个人账户计入办法，单位缴费不再划入个人账户B.建立普通门诊统筹，报销比例不低于50%C.扩大个人账户使用范围，可支付配偶、父母、子女的医保费用D.提高门诊慢特病保障水平，取消部分病种年度限额答案：ABCD2.下列费用不纳入基本医保基金支付范围的有：A.应当由工伤保险基金支付的B.因故意自伤产生的医疗费用C.在境外就医的D.按规定免费的国家免疫规划疫苗接种费用答案：ABC3.异地就医直接结算备案的有效方式包括：A.参保地医保经办机构窗口办理B.国家医保服务平台APP在线备案C.拨打参保地12393热线电话备案D.就诊医院医保窗口代为备案答案：ABCD4.定点医疗机构医保服务协议中明确禁止的行为包括：A.分解住院B.超量开药（单次处方超过30天量且无合理理由）C.未核验参保人员身份直接结算D.按临床路径规范诊疗答案：ABC5.2025年医保药品目录调整遵循的原则有：A.坚持“保基本”定位B.突出临床价值导向C.强化医保基金承受能力评估D.优先纳入价格昂贵的创新药答案：ABC6.参保人员申请医保退费的情形包括：A.重复参加职工医保和居民医保B.参保后死亡C.年度内已享受职工医保待遇又缴纳居民医保费D.因户籍迁移重复缴费答案：ABCD7.医保基金监管的主要方式包括：A.日常巡查B.专项检查C.智能审核D.社会监督答案：ABCD8.城乡居民医保参保人员可享受的待遇包括：A.普通门诊统筹B.住院医疗保障C.大病保险D.生育医疗费用报销答案：ABCD9.2025年医保支付方式改革的重点包括：A.全面推行DRG/DIP付费B.探索门诊按人头付费C.对中医特色服务实行按病种付费D.取消按项目付费答案：ABC10.参保人员查询个人医保缴费记录的渠道有：A.国家医保服务平台APPB.参保地医保局官网C.定点医院医保窗口D.支付宝“市民中心”医保模块答案：ABCD三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.职工医保参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限未达到规定年限的，可一次性补缴至规定年限，补缴费用全部划入统筹基金。（）答案：√2.居民医保参保人员在非定点医疗机构发生的医疗费用，医保基金不予支付（急诊抢救除外）。（）答案：√3.定点零售药店可以使用医保基金销售保健品、化妆品等非药品类商品。（）答案：×4.参保人员因交通事故受伤，经公安部门认定对方全责但无法赔付的，其医疗费用可由医保基金先行支付。（）答案：√5.2025年起，所有统筹地区职工医保和居民医保的参保登记、缴费基数申报均通过线上平台办理，不再接受线下申请。（）答案：×6.医保电子凭证的二维码每分钟自动更新，可有效防止盗用。（）答案：√7.定点医疗机构为提高医保基金使用效率，可自行调整医保药品目录中的药品报销比例。（）答案：×8.参保人员办理医保关系转移接续时，个人账户余额可随同转移，无法转移的可一次性支取现金。（）答案：√9.大病保险起付线为统筹地区上年度居民人均可支配收入的50%，对低保对象、特困人员等困难群体起付线降低50%。（）答案：√10.医保基金监督检查中，对主动交代问题并退回违规费用的定点机构，可从轻或减轻处罚。（）答案：√四、简答题（共5题，每题6分，共30分）1.简述2025年职工医保个人账户使用范围的调整内容。答案：2025年职工医保个人账户使用范围扩大至：（1）支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；（2）支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；（3）缴纳参保人员本人的城乡居民基本医疗保险费；（4）购买普惠型商业健康保险（需经省级医保部门备案）。禁止用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等非医疗支出。2.列举异地就医直接结算“先备案、选定点、持码卡就医”的具体要求。答案：（1）先备案：参保人员需在就医前通过线上（国家医保服务平台APP、参保地医保公众号等）或线下（参保地医保窗口、电话）方式完成备案，备案时需选择就医地、就医类型（住院/门诊）等信息；（2）选定点：选择就医地已开通异地直接结算的定点医疗机构；（3）持码卡就医：就诊时使用医保电子凭证或实体医保卡办理住院登记和费用结算，确保人、证、卡一致。3.说明医保基金“收支两条线”管理的具体含义及意义。答案：“收支两条线”管理指医保基金收入和支出分别通过不同的账户管理，收入全额缴入财政专户，支出由财政专户核拨至医保经办机构支出户，严禁坐收坐支。意义在于：（1）规范基金管理，防止挤占挪用；（2）确保基金安全完整，提高资金使用透明度；（3）强化财政部门和医保部门的监督制衡，保障参保人员权益。4.简述2025年医保药品目录“动态调整”机制的主要特点。答案：（1）调整周期固定：每年开展1次常规调整，必要时启动临时调整；（2）准入标准明确：重点考虑临床价值高、需求迫切、经济性好的药品，优先纳入国家基本药物、抗肿瘤药、罕见病用药等；（3）谈判机制完善：对价格较高的新药通过谈判降低支付标准，同步确定医保支付比例；（4）退出机制严格：对疗效不明确、滥用明显、费用远超价值的药品调出目录。5.列举定点医疗机构欺诈骗保的5种常见行为。答案：（1）虚构医疗服务、伪造医疗文书和票据，骗取医保基金；（2）挂床住院，即参保人员未实际住院却按住院标准报销；（3）串换药品、耗材、诊疗项目，将非医保项目串换为医保项目结算；（4）超量开药、重复检查，无合理理由超出诊疗需要提供服务；（5）诱导参保人员虚假住院，通过赠送礼品等方式吸引无住院指征的患者住院。五、案例分析题（共1题，10分）案例：退休职工王某（70岁，职工医保参保人，缴费满30年）因冠心病于2025年8月15日在A市三级医院（参保地）住院治疗，8月28日出院。住院期间发生医疗费用总计85000元，其中：-甲类药品费用：22000元-乙类药品费用：35000元（个人先行自付比例10%）-检查治疗费用：20000元（全部符合医保目录）-床位费：8000元（医保支付标准为50元/天，实际收费80元/天，住院14天）已知A市职工医保政策：-三级医院住院起付线：1200元（退休人员降低20%）-报销比例：起付线以上至10万元部分，退休人员报销90%-床位费支付标准：50元/天要求：计算王某本次住院个人需自付的费用。答案：步骤1：计算起付线退休人员起付线降低20%，实际起付线=1200×（1-20%）=960元步骤2：计算乙类药品个人先行自付部分乙类药品个人先行自付=35000×10%=3500元步骤3：计算床位费超标准部分医保支付床位费=50元/天×14天=700元实际床位费=80元/天×14天=1120元超标准自付=1120-700=420元步骤4：计算可报销的合规费用合规费用=甲类药品22000元+（乙类药品35000元-先行自付3500元）+检查治