2025年医保政策试题题库(附答案)

2025年医保政策试题题库(附答案)一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.根据2025年国家医保政策，下列哪类人员不属于城乡居民基本医疗保险参保范围？A.户籍在本地的无雇工个体工商户B.持有本地居住证的非户籍常住人口C.本地高校全日制在校学生D.已参加职工基本医疗保险的在职职工答案：D解析：职工医保与居民医保为互斥参保关系，已参加职工医保的人员不可重复参加居民医保。2.2025年职工基本医疗保险用人单位缴费比例全国统一调整为（），个人缴费比例保持（）。A.6%；2%B.7%；2%C.6%；3%D.7%；3%答案：A解析：2025年国家医保局明确，职工医保单位缴费比例统一降至6%（原为6%-10%），个人缴费比例维持2%不变，以减轻企业负担。3.2025年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为每人每年（）元，财政补助标准不低于（）元。A.420；610B.480；720C.520；800D.380；580答案：B解析：2025年居民医保个人缴费标准较2024年提高60元，达480元；财政补助同步提高120元，不低于720元。4.某退休职工2025年在三级医院住院治疗，发生符合医保目录的医疗费用12万元，当地职工医保起付线为1500元，报销比例为85%（超过起付线至10万元部分）、90%（10万元至25万元部分）。该职工需个人自付的金额为（）。A.120000×(1-85%)=18000元B.(120000-1500)×(1-85%)=17775元C.1500+(100000-1500)×(1-85%)+(120000-100000)×(1-90%)=1500+14775+2000=18275元D.1500+(120000-1500)×(1-85%)=1500+17775=19275元答案：C解析：职工医保分段报销，1500元起付线需自付；10万元内部分报销85%，自付15%；10万至12万部分报销90%，自付10%。计算得：1500+（100000-1500）×15%+（120000-100000）×10%=18275元。5.2025年医保药品目录调整中，新增的“双通道”药品管理范围不包括（）。A.临床必需、疗效确切的抗肿瘤新药B.价格较高的高值罕见病用药C.基层医疗机构可常规采购的感冒类药品D.需长期使用的慢性病特殊用药答案：C解析：“双通道”药品指需通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道供应的药品，主要针对临床价值高、患者急需、替代性不高的药品，普通感冒类药品不在此列。6.2025年起，职工医保个人账户可支付的费用不包括（）。A.配偶参加城乡居民医保的个人缴费B.本人在定点药店购买的保健食品C.父母在定点医疗机构的门诊检查费D.子女接种国家免疫规划外的疫苗费用答案：B解析：2025年政策明确，个人账户不得用于购买保健食品、养生保健消费等非医疗支出。7.2025年医保支付方式改革中，DRG（按病种分组付费）的核心是（）。A.按医院等级确定支付标准B.按患者实际发生费用全额支付C.按病种历史成本和临床路径确定定额支付标准D.按医生诊疗次数支付费用答案：C解析：DRG付费根据病种、病情严重程度、治疗方式等因素分组，每组设定统一支付标准，超支部分由医院承担，结余留用。8.2025年异地就医直接结算政策中，下列哪类人员无需办理备案即可直接结算？A.异地长期居住人员B.临时外出就医的普通患者C.跨省急诊抢救患者D.异地转诊转院患者答案：C解析：2025年政策规定，跨省急诊抢救患者可免备案直接结算，其他类别仍需提前备案。9.2025年医保基金监管中，对定点零售药店的重点检查内容不包括（）。A.是否存在串换药品（将非医保药品换成医保药品）B.是否按规定存储、销售冷链药品C.是否为参保人虚开发票D.是否开展医保电子凭证扫码支付答案：D解析：医保电子凭证推广是便利措施，非监管重点；监管重点为虚构费用、串换药品、虚开发票等欺诈骗保行为。10.2025年城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹年度最高支付限额不低于（）元。A.500B.800C.1200D.1500答案：B解析：2025年居民医保门诊保障提升，普通门诊年度限额不低于800元，较2024年提高200元。11.2025年国家组织药品集中带量采购中，中选药品的医保支付标准为（）。A.中选价格的80%B.中选价格C.原医保目录支付标准D.中选价格与原目录价的较低者答案：B解析：集中采购中选药品以中选价格作为医保支付标准，非中选的同通用名药品支付标准不高于中选价格。12.某灵活就业人员2025年选择参加职工医保，其缴费基数为当地社平工资的（）。A.40%B.60%C.80%D.100%答案：B解析：灵活就业人员参加职工医保，缴费基数统一为当地社平工资的60%，缴费比例为8%（全部由个人承担）。13.2025年医保信息化建设要求，所有定点医药机构必须接入（）。A.国家医保电子凭证系统B.省级医保结算平台C.全国统一的医保信息平台D.医院内部HIS系统答案：C解析：2025年实现全国统一医保信息平台全覆盖，所有定点机构必须接入该平台，确保数据互联互通。14.2025年长期护理保险（长护险）试点中，失能等级评估结果的有效期为（）。A.6个月B.1年C.2年D.3年答案：B解析：长护险失能评估结果有效期1年，期满后需重新评估。15.2025年医保目录内“甲类药品”的报销规则是（）。A.全额纳入报销范围，按比例报销B.先自付10%，剩余部分按比例报销C.先自付20%，剩余部分按比例报销D.不纳入报销范围答案：A解析：甲类药品为临床必需、使用广泛、疗效好的药品，全额纳入医保报销基数；乙类药品需先自付一定比例（通常10%-20%），剩余部分按比例报销。16.2025年医保基金总额预算管理中，统筹地区医保基金支出增幅不得超过（）。A.5%B.8%C.10%D.12%答案：B解析：为控制基金风险，2025年要求基金支出增幅不超过8%，与GDP增速和居民可支配收入增速挂钩。17.某参保人2025年因患尿毒症需定期血透，其门诊慢特病待遇中，血透费用的报销比例为（）。A.50%B.70%C.85%D.100%答案：C解析：2025年政策明确，尿毒症等重特大疾病门诊慢特病报销比例不低于85%（职工医保）或70%（居民医保），本题默认职工医保。18.2025年医保电子凭证的应用范围不包括（）。A.医保参保登记B.药店购药结算C.商业保险理赔D.异地就医备案答案：C解析：医保电子凭证用于医保相关业务（参保、结算、备案等），不直接用于商业保险理赔。19.2025年医保协议管理中，定点医疗机构若连续（）次考核不合格，将被解除医保服务协议。A.1B.2C.3D.4答案：B解析：考核实行积分制，连续2次考核不合格（积分低于60分），解除协议。20.2025年新生儿参保政策中，出生（）天内办理参保登记的，可从出生之日起享受医保待遇。A.15B.30C.60D.90答案：B解析：新生儿“落地参保”政策优化，30天内参保可追溯至出生当日，超过30天则从参保次月起享受待遇。二、多项选择题（共15题，每题3分，共45分）1.2025年城乡居民基本医疗保险的参保对象包括（）。A.未就业的城镇户籍居民B.农村户籍居民C.在本地就读的非户籍学生D.已退休并领取职工养老金的人员答案：ABC解析：已退休且领取职工养老金的人员应参加职工医保（或职工医保退休人员），不属于居民医保参保范围。2.2025年职工医保门诊共济保障机制的主要内容包括（）。A.个人账户可用于支付配偶、父母、子女的医疗费用B.建立普通门诊统筹，报销比例不低于50%C.提高个人账户计入比例D.扩大慢特病门诊保障范围答案：ABD解析：2025年职工医保改革中，个人账户计入比例降低（单位缴费部分不再划入个人账户），统筹基金用于增强门诊保障。3.2025年医保药品目录调整遵循的原则有（）。A.保基本、强基层B.鼓励创新药研发C.支持中药传承发展D.淘汰疗效不明确的药品答案：ABCD解析：目录调整坚持“保基本、促创新、强中药、清冗余”原则。4.2025年医保基金监管的重点行为包括（）。A.定点医院虚构住院病历套取基金B.药店为参保人刷医保卡购买生活用品C.参保人将医保卡转借他人使用D.医疗机构过度检查、过度治疗答案：ABCD解析：虚构病历、串换物品、转借医保卡、过度医疗均属欺诈骗保或违规行为，是监管重点。5.2025年异地就医直接结算的备案方式包括（）。A.国家医保服务平台APP线上备案B.参保地医保经办窗口现场备案C.拨打参保地医保咨询电话备案D.就诊医院医保科代为备案答案：ABCD解析：备案支持线上（APP、网站）、线下（窗口、电话）及就医地代办等多种方式。6.2025年DRG/DIP支付方式改革的目标是（）。A.控制医疗费用不合理增长B.提升医疗机构服务效率C.减少参保人个人负担D.促进分级诊疗答案：ABCD解析：DRG/DIP通过定额付费引导医院合理诊疗，实现控费、提效、减负、促分级的多重目标。7.2025年职工医保个人账户的使用范围包括（）。A.本人在定点医院的挂号费B.配偶在定点药店购买的高血压药C.父母参加城乡居民医保的个人缴费D.子女在私立医院的美容整形费用答案：ABC解析：个人账户仅限用于医疗相关支出，美容整形属非必要医疗，不可使用。8.2025年医保信息化建设的成果包括（）。A.全国统一的医保电子凭证全流程应用B.医保业务“跨省通办”全覆盖C.定点医药机构医保数据实时上传D.参保人通过手机查询个人医保记录答案：ABCD解析：2025年实现医保信息“全国一张网”，支持电子凭证、跨省通办、数据实时上传及个人查询。9.2025年城乡居民医保与职工医保的主要区别包括（）。A.缴费标准不同（居民低、职工高）B.待遇水平不同（职工高、居民低）C.参保强制性不同（职工强制、居民自愿）D.个人账户设置不同（职工有、居民无）答案：ABCD解析：职工医保为强制参保（单位和个人共同缴费），有个人账户；居民医保为自愿参保（个人+财政补贴），无个人账户（2025年已取消居民医保个人账户）。10.2025年国家组织高值医用耗材集中带量采购的品种包括（）。A.心脏支架B.人工关节C.骨科钢板D.普通输液器答案：ABC解析：集采重点针对临床用量大、采购金额高、竞争充分的高值耗材，普通输液器属低值耗材，暂未纳入。11.2025年医保慢特病管理的优化措施有（）。A.扩大慢特病病种范围至30种以上B.取消慢特病待遇申请的户籍限制C.推行慢特病线上申报、即时审批D.提高慢特病门诊报销比例答案：ABCD解析：2025年慢特病管理从病种扩围、简化流程、提高待遇等多维度优化。12.2025年医保基金的收入来源包括（）。A.参保单位和个人缴纳的保费B.财政补助C.基金利息收入D.社会捐赠答案：ABC解析：医保基金收入主要为保费、财政补助和利息，社会捐赠不纳入基金常规收入。13.2025年参保人可通过以下哪些渠道查询个人医保缴费记录？（）A.国家医保服务平台APPB.支付宝“市民中心”医保模块C.参保地社保局官网D.定点医院医保窗口答案：ABCD解析：线上（APP、支付宝、官网）和线下（医院窗口）均可查询。14.2025年医保协议管理中，定点医药机构需履行的义务包括（）。A.严格执行医保目录和支付标准B.如实上传医保结算数据C.对参保人进行医保政策宣传D.拒绝为未备案的异地就医患者提供服务答案：ABC解析：定点机构需为符合条件的异地患者提供服务（如急诊），不得拒绝。15.2025年长期护理保险的保障对象是（）。A.经评估为轻度失能的老人B.经评估为重度失能的老人C.重度失能的残疾人D.短期患病需护理的住院患者答案：BC解析：长护险保障对象为重度失能人员（包括老人和残疾人），轻度失能及短期住院护理不在保障范围内。三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.2025年城乡居民医保实行“一年一缴”，未在集中缴费期参保的，可随时补缴并立即享受待遇。（）答案：×解析：未在集中缴费期参保的，需补缴全额费用（含财政补助部分），且有3个月等待期，等待期后享受待遇。2.2025年职工医保参保人退休后，若累计缴费年限未达到当地规定，可一次性补缴至规定年限，享受退休人员医保待遇。（）答案：√解析：允许退休时一次性补缴职工医保至规定年限（通常男25年、女20年），补缴后按退休人员标准享受待遇。3.2025年医保目录内的“中药饮片”全部纳入甲类药品管理。（）答案：×解析：部分中药饮片需先自付一定比例（如10%），剩余部分按比例报销，并非全部为甲类。4.2025年定点零售药店可使用医保基金为参保人支付体检费用。（）答案：×解析：体检属非治疗性支出，不在医保基金支付范围内。5.2025年参保人因交通事故受伤产生的医疗费用，医保基金可全额报销。（）答案：×解析：交通事故属第三方责任，应由第三方承担；无法确定第三方或第三方不支付的，医保基金可先行支付，后向第三方追偿。6.2025年职工医保个人账户余额可继承，参保人去世后，其账户余额可一次性支付给法定继承人。（）答案：√解析：个人账户属个人财产，可依法继承。7.2025年医保电子凭证与实体医保卡具有同等效力，参保人可选择使用其中一种。（）答案：√解析：2025年全面推广医保电子凭证，与实体卡并行使用，效力相同。8.2025年医保基金可用于支付参保人的健身俱乐部会员费。（）答案：×解析：健身消费属非医疗支出，医保基金不得支付。9.2025年参保人异地就医住院，直接结算时只需支付个人自付部分，统筹部分由医保基金直接与医院结算。（）答案：√解析：异地直接结算实行“就医地目录、参保地政策”，个人只需支付自付部分。10.2025年定点医疗机构为完成医保基金预算额度，可限制参保人合理的住院需求。（）答案：×解析：禁止以“控费”为由拒收患者或限制住院，违者将被追究责任。四、简答题（共5题，每题5分，共25分）1.简述2025年城乡居民基本医疗保险参保缴费的主要流程。答案：①集中缴费期（通常为每年9-12月）内，参保人通过线上（医保APP、支付宝、微信）或线下（社区/村集体、银行网点）渠道申报参保信息；②选择缴费档次（2025年统一为480元）并完成缴费；③新生儿可在出生30天内由监护人办理参保登记，补缴当年费用（无需等待期）；④未在集中缴费期参保的，需补缴全额费用（个人480元+财政补助720元=1200元），并设置3个月等待期，等待期后享受待遇。2.2025年职工医保门诊共济保障机制的“共济”体现在哪些方面？答案：①个人账户“家庭共济”：允许个人账户资金用于支付配偶、父母、子女在定点医药机构的医疗费用及参加居民医保的个人缴费；②统筹基金“社会共济”：将单位缴纳的医保费全部划入统筹基金（不再划入个人账户），用于建立普通门诊统筹（报销比例不低于50%）和扩大慢特病门诊保障，增强全体参保人的门诊待遇。3.简述2025年DRG支付方式改革对医疗机构和参保人的影响。答案：对医疗机构：①引导合理诊疗，控制过度检查、过度用药（超支部分由医院承担）；②推动医院加强成本管理，提升服务效率（结余部分可留用）；③促进临床路径标准化，提高医疗质量。对参保人：①减少不合理医疗支出，降低个人负担；②缩短住院时间（医院倾向于高效治疗）；③需关注医院是否存在“分解住院”“推诿重症患者”等行为（医保部门将加强监管）。4.2025年医保基金监管的主要措施有哪些？答案：①强化智能监控：依托全国统一医保信息平台，对药品耗材使用、费用异常增长等进行实时监测；②推进部门协同：联合卫生健康、市场监管、公安等部门开展联合执法；③实施信用管理：建立定点医药机构和参保人信用档案，对违规行为纳入失信名单；④加大处罚力度：对欺诈骗保行为处骗取金额2-5倍罚款，构成犯罪的追究刑事责任；⑤鼓励社会监督：开通举报热线（12393），对查实的举报给予奖励。5.2025年异地就医直接结算的“四统一”原则是什么？答案：①统一备案流程：全国实行标准化备案材料和线上线下备案渠道；②统一待遇政策：异地就医执行“就医地目录、参保地政策”（即药品、诊疗项目、服务设施目录按就医地标准，报销比例、起付线、限额按参保地标准）；③统一结算平台：通过全国统一医保信息平台实现跨省实时结算；④统一监管规则：就医地医保部门负责对医疗机构的日常监管，参保地负责对参保人的权益保障。五、案例分析题（共3题，每题10分，共30分）案例1：张女士，58岁，退休职工（职工医保参保地为A市），2025年7月因突发心梗在B市三级医院住院治疗，住院前未办理异地就医备案。住院期间发生符合医保目录的医疗费用18万元，其中：起付线1500元，起付线至10万元部分报销85%，10万至25万元部分报销90%（A市职工医保政策）。问题：（1）张女士未备案是否影响报销？（2）计算张女士需个人自付的金额（假设B市为跨省就医）。答案：（1）影响。2025年政策规定，除急诊抢救外，未备案的异地就医报销比例降低10个百分点（即原85%降至75%，原90%降至80%）。（2）计算步骤：①起付线：1500元（自付）；②10万元内部分：（100000-1500）=98500元，报销比例75%，自付25%→98500×25%=24625元；③10万至18万部分：80000元，报销比例80%，自付20%→80000×20%=16000元；④总自付：1500+24625+16000=42125元。案例2：李先生，35岁，灵活就业人员，2025年1月需选择参加职工医保或居民医保。已知A市职工医保缴费标准为社平工资60%×8%（社平工资为7000元/月），居民医保缴费480元/年。李先生预计当年医疗费用为：门诊2000元（普通感冒、高血压药），住院5万元（无重大疾病）。问题：从费用负