2025年医保政策知识竞赛题库(含答案)

2025年医保政策知识竞赛题库(含答案)一、单项选择题（共15题，每题2分）1.根据2025年国家医保政策，居民医保参保率需稳定在（）以上？A.90%B.95%C.98%D.100%答案：B2.2025年居民医保人均财政补助标准较2024年提高（）元？A.20B.30C.40D.50答案：B（注：2025年标准为每人每年680元，较2024年增加30元）3.职工医保个人账户计入政策调整后，在职职工个人账户由（）构成？A.个人缴费全部+单位缴费的30%B.个人缴费全部+单位缴费的20%C.仅个人缴费部分D.单位缴费的50%+个人缴费的50%答案：C（注：2025年起，在职职工个人账户仅计入个人缴费部分，单位缴费全部划入统筹基金）4.2025年城乡居民医保普通门诊统筹政策中，一级及以下医疗机构支付比例不低于（）？A.50%B.60%C.70%D.80%答案：C5.关于“双通道”药品管理，以下表述正确的是（）？A.仅定点医疗机构可供应“双通道”药品B.患者在定点零售药店购买“双通道”药品不可报销C.“双通道”药品需同时纳入医保药品目录和“双通道”管理清单D.药店无需与医保信息系统对接即可纳入“双通道”答案：C6.2025年医保药品目录调整中，新增药品优先纳入的是（）？A.价格昂贵的进口药B.临床价值高、需求迫切的新药C.已淘汰的旧药D.非治疗性滋补药品答案：B7.参保人员异地就医直接结算时，住院费用的医保支付比例按（）执行？A.参保地政策B.就医地政策C.全国统一标准D.就医地和参保地协商标准答案：A8.2025年医保基金监管“清零行动”重点打击的行为是（）？A.参保人正常报销门诊费用B.医疗机构虚构医疗服务套取基金C.药店按规定销售医保目录内药品D.参保人使用本人医保卡为家人购药答案：B9.职工医保参保人达到法定退休年龄时，累计缴费年限未达到当地规定年限的（）？A.不可补缴，无法享受退休待遇B.可一次性补缴至规定年限，享受退休待遇C.需继续按在职职工标准缴费至规定年限D.只能转为居民医保答案：B10.2025年居民医保集中参保缴费期结束后，除新生儿、就业转失业等特殊情形外，其他人员参保（）？A.可随时参保，立即享受待遇B.需等待3个月待遇享受期C.需全额缴纳当年保费（含财政补助部分），并设置6个月待遇等待期D.不可参保答案：C11.门诊慢特病待遇中，高血压（高危）的年度支付限额2025年调整为（）？A.2000元B.3000元C.4000元D.5000元答案：B（注：根据多数省份2025年调整方案，高血压（高危）年度限额为3000元）12.参保人员在定点零售药店购买医保目录内药品时，下列哪类费用不可用个人账户支付？A.药品费用B.医疗器械费用（如血压计）C.疫苗费用（非国家免疫规划）D.滋补类中药饮片答案：D（注：滋补类、保健类中药饮片不纳入个人账户支付范围）13.DRG（按病种分值付费）支付方式改革中，医疗机构超支部分（）？A.全部由医保基金承担B.由医疗机构自行承担C.医保基金与医疗机构按比例分担D.由患者个人承担答案：C（注：2025年推行“结余留用、合理超支分担”机制）14.2025年医保电子凭证应用范围不包括（）？A.挂号B.缴费C.购药D.提取个人账户现金答案：D（注：医保电子凭证仅用于医保结算，不可提取现金）15.参保人因外伤住院，医保报销需提供的材料不包括（）？A.外伤原因说明B.第三方责任判定材料C.医院诊断证明D.参保人银行账户答案：D（注：外伤报销需证明无第三方责任，无需提供银行账户）二、多项选择题（共10题，每题3分）1.2025年医保参保扩面的重点人群包括（）？A.灵活就业人员B.新业态从业人员（如外卖骑手）C.高校毕业生D.已参加职工医保的企业职工答案：ABC2.居民医保待遇保障范围包括（）？A.普通门诊B.住院C.门诊慢特病D.生育医疗费用答案：ABCD（注：2025年居民医保已整合生育医疗待遇）3.医保支付方式改革的主要内容包括（）？A.推行DRG/DIP付费B.完善门诊按人头付费C.探索中医病种付费D.取消按项目付费答案：ABC（注：按项目付费作为补充方式保留）4.2025年药品集中带量采购的要求包括（）？A.中选药品需在医疗机构优先使用B.公立医疗机构采购量需达到约定采购量的80%以上C.医保基金按中选价格的30%预付给医疗机构D.未中选药品价格需高于中选药品答案：AB5.异地就医备案的有效方式有（）？A.国家医保服务平台APP线上备案B.参保地医保经办窗口线下备案C.拨打12393热线备案D.委托亲属代办答案：ABCD6.医保基金监管的主要措施包括（）？A.推广智能监控系统B.开展飞行检查C.建立医保信用评价体系D.鼓励群众举报骗保行为答案：ABCD7.职工医保个人账户的使用范围包括（）？A.本人及配偶、父母、子女的门诊医疗费用B.购买普惠型商业健康保险（如“惠民保”）C.公共卫生费用（如流感疫苗接种）D.滋补品购买答案：AB（注：C项公共卫生费用由财政承担，D项滋补品不可用）8.2025年医保药品目录内“谈判药品”的特点是（）？A.价格较高但临床必需B.通过谈判降低支付标准C.仅限三级医院使用D.纳入“双通道”管理保障供应答案：ABD9.参保人员出现以下哪些情形，医保基金不予支付（）？A.应当由工伤保险支付的B.应当由第三人负担的C.因故意犯罪导致的伤害D.境外就医（除急诊外）答案：ABCD10.关于医保电子凭证，以下表述正确的是（）？A.全国统一标准B.与实体卡并行使用C.可通过支付宝、微信等渠道激活D.仅限本人使用答案：ABCD三、判断题（共10题，每题2分）1.居民医保允许同一参保人同时参加多个统筹地区的医保。（）答案：×（注：需遵循“应保尽保、保障唯一”原则，禁止重复参保）2.职工医保个人账户资金属于参保人私有财产，可继承。（）答案：√3.参保人在定点零售药店购买“双通道”药品，需先在医疗机构开具处方。（）答案：√4.异地急诊住院未备案的，医保基金不予报销。（）答案：×（注：可事后补办备案，按规定报销但支付比例可能降低）5.医疗机构为提高收入，可将未中标药品替换为中标药品。（）答案：×（注：需优先使用中标药品，不得随意替换）6.参保人因见义勇为受伤的医疗费用，可由医保基金先行支付。（）答案：√（注：属于“应当由第三人负担但第三人不支付或无法确定”的情形）7.2025年起，所有门诊慢特病均实行“免备案”直接结算。（）答案：×（注：部分病种仍需通过医疗机构或医保部门认定资格）8.医保基金可用于支付养生保健消费项目。（）答案：×（注：仅限基本医疗需求）9.参保人使用他人医保电子凭证结算属于骗保行为。（）答案：√10.跨年度住院的，医疗费用按入院年度的医保政策结算。（）答案：×（注：按出院年度政策结算）四、简答题（共5题，每题6分）1.2025年医保参保“应保尽保”的主要措施有哪些？答案：①建立全民参保数据库，动态追踪未参保人员；②针对灵活就业人员、新业态从业者等重点群体，简化参保流程（如“掌上办”“一次办”）；③落实困难群众参保资助政策（对低保对象、特困人员等全额或定额资助）；④加强部门数据共享（与税务、人社、教育等部门协同），避免重复参保和漏保。2.居民医保与职工医保的主要区别有哪些？答案：①参保对象不同：居民医保覆盖非从业居民，职工医保覆盖在职职工及退休人员；②缴费方式不同：居民医保按年缴费（财政补助+个人缴费），职工医保按月缴费（单位+个人共同缴纳）；③待遇水平不同：职工医保个人账户可用于门诊等费用，住院报销比例（通常70%-90%）高于居民医保（60%-80%）；④缴费年限要求不同：职工医保需累计缴满一定年限（如25年）方可享受退休待遇，居民医保需终身缴费。3.DRG/DIP支付方式改革对医疗机构和患者有何影响？答案：对医疗机构：推动从“按项目收费”转向“按病种付费”，促使合理控制成本、规范诊疗行为（避免过度检查、过度用药），结余资金可留用；对患者：减少不必要的医疗支出，住院费用更透明，同时需警惕部分机构因控费出现推诿重症患者的情况（政策已要求加强监管）。4.2025年医保基金监管的“三医联动”具体指什么？答案：“三医联动”即医保、医疗、医药协同监管：①医保端：强化智能监控和大数据分析，严查骗保行为；②医疗端：规范医疗机构诊疗服务，落实临床路径管理；③医药端：加强药品耗材集中采购监管，确保中选产品质量和供应。通过三方协同，形成监管合力，保障基金安全。5.“双通道”药品管理的意义是什么？答案：①解决部分高价药“进院难”问题（医疗机构因药占比、库存等限制无法及时采购），通过定点药店补充供应；②保障患者用药可及性（在药店购买“双通道”药品同样享受医保报销）；③促进医药分开（减少医疗机构对药品加成的依赖）；④强化医保对药品使用的监管（药店需与医保信息系统对接，确保购药信息可追溯）。五、案例分析题（共5题，每题8分）1.案例：张女士（居民医保参保人，户籍地为A市）2025年5月在B市女儿家突发心梗，急诊入住B市三级医院，未提前办理异地就医备案。住院总费用12万元，其中医保目录内费用10万元，目录外费用2万元。已知A市居民医保住院报销政策为：起付线1500元，支付比例70%（未备案降低10个百分点）。问题：张女士可报销多少元？需自付多少元？答案：①报销金额计算：目录内费用10万元-起付线0.15万元=9.85万元；未备案支付比例为70%-10%=60%；报销金额=9.85万元×60%=5.91万元。②自付金额=总费用12万元-报销5.91万元=6.09万元（含目录外2万元）。2.案例：李先生（职工医保参保人，缴费满20年）2025年3月确诊糖尿病（门诊慢特病），在A市三级医院就诊。4月门诊费用如下：血糖监测仪（医保目录内）200元，胰岛素（目录内）500元，中药调理方（滋补类，目录外）300元，诊查费50元（目录内）。已知A市职工医保门诊慢特病年度支付限额8000元，起付线300元，支付比例80%。问题：李先生4月门诊可报销多少元？个人账户可支付多少元？答案：①可报销费用范围：目录内费用=200+500+50=750元；起付线300元，需先扣除；可报销金额=（750-300）×80%=360元。②个人账户支付部分：目录内自付金额=（750-300）×20%+300=90+300=390元；目录外300元需现金支付。3.案例：某药店被举报存在“串换药品”行为（将非医保目录内的保健品替换为医保目录内的降压药进行结算）。医保部门调查核实后，发现该药店3个月内涉及违规金额5万元。问题：根据2025年医保基金监管政策，该药店将面临哪些处罚？答案：①责令退回违规费用5万元；②处违规金额2-5倍罚款（即10万-25万元）；③暂停医保服务协议3-12个月；④纳入医保信用黑名单，向社会公开曝光；⑤情节严重的，解除医保服务协议并移送司法机关（若涉及犯罪）。4.案例：王阿姨（65岁，居民医保参保人）2025年1月因结肠癌住院手术，住院期间使用了一种新型靶向药（已纳入2025年医保谈判药品目录，支付标准为每支8000元，限额年度使用4支）。住院总费用18万元，其中靶向药费用3.2万元（4支×8000元），其他目录内费用12万元，目录外费用2.8万元。已知当地居民医保住院起付线1200元，支付比例75%（三级医院）。问题：靶向药费用是否全部纳入报销？王阿姨本次住院可报销多少元？答案：①靶向药属于医保目录内谈判药品，费用3.2万元纳入报销范围；②可报销总费用=（3.2万+12万）-0.12万=15.08万元；报销金额=15.08万×75%=11.31万元；③王阿姨自付金额=总费用18万-11.31万