2025年医保政策知识培训考试试题库及答案解析

2025年医保政策知识培训考试试题库及答案解析一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分）1.根据2025年医保政策，下列哪类人员不属于城乡居民基本医疗保险的参保范围？A.本统筹地区户籍的新生儿（出生90天内）B.持有本统筹地区居住证的外地务工人员C.已参加职工医保且正常缴费的退休人员D.本统筹地区全日制在校大学生答案：C解析：城乡居民医保参保范围为未参加职工医保的人员，已参加职工医保且正常缴费的退休人员属于职工医保覆盖范围，不得重复参保。依据《关于做好2025年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2025〕12号）第一条“参保范围”规定。2.2025年职工医保个人账户家庭共济的使用范围不包括？A.配偶在定点药店购买感冒药的费用B.父母在定点医院的门诊挂号费C.子女在私立口腔诊所的牙齿矫正费用D.本人在定点医院的住院起付线自付部分答案：C解析：家庭共济仅限用于基本医保目录内的医药费用，私立口腔诊所的牙齿矫正属于非基本医疗服务项目，不在共济范围内。依据《2025年职工基本医疗保险个人账户管理办法》（医保发〔2025〕18号）第三条“使用范围”规定。3.2025年某统筹地区居民医保普通门诊统筹年度最高支付限额为3000元，起付线100元，支付比例60%。参保人王某年度内门诊累计花费4500元（均为政策范围内费用），则其可报销金额为？A.（4500-100）×60%=2640元B.（4500-100）×60%=2640元，但不超过年度限额3000元，故2640元C.4500×60%=2700元D.（4500-100）×60%=2640元，超过限额3000元时按限额支付答案：B解析：普通门诊统筹报销公式为（政策范围内费用-起付线）×支付比例，且不超过年度最高支付限额。本题中（4500-100）×60%=2640元，未超过3000元限额，故实际报销2640元。依据《2025年城乡居民基本医疗保险门诊保障实施细则》（医保发〔2025〕22号）第四条“待遇计算”规定。4.2025年医保药品目录调整中，以下哪类药品可优先纳入评审范围？A.临床价值不明确的仿制药B.治疗罕见病的新药C.已被纳入地方医保目录但疗效一般的中药D.价格高昂且适应症与现有药物重叠的进口药答案：B解析：2025年目录调整优先考虑临床急需的抗癌药、罕见病用药、儿童药等。治疗罕见病的新药符合“优先评审”条件。依据《2025年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》（医保发〔2025〕25号）第五条“评审规则”规定。5.某参保人因突发疾病在异地急诊住院，未提前办理异地就医备案。根据2025年政策，其医保报销比例如何处理？A.不予报销B.按参保地同级别医疗机构报销比例降低10%C.按参保地同级别医疗机构报销比例全额报销D.需补备案后按降低5%比例报销答案：B解析：2025年异地就医政策允许“先救治后备案”，但未备案的急诊住院费用报销比例在参保地同级别医疗机构基础上降低10%。依据《关于进一步做好2025年异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2025〕30号）第六条“急诊未备案处理”规定。6.2025年DRG（疾病诊断相关分组）付费改革中，医保基金对医疗机构的结算方式是？A.按实际发生费用全额支付B.按DRG组支付标准与实际费用的差额多退少补C.按DRG组支付标准的95%预付，剩余5%根据考核结果支付D.按医疗机构级别确定固定额度支付答案：C解析：DRG付费采用“总额预算、分组付费、结余留用、超支合理分担”的原则，其中5%的费用作为质量保证金，根据考核结果支付。依据《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划（2023-2025）》（医保发〔2023〕40号）第七条“结算机制”规定。7.2025年医保基金监管中，以下哪项行为不属于“欺诈骗保”？A.定点药店串换药品（将非医保药品换成医保药品）B.参保人将本人医保卡借给他人住院使用C.医疗机构为患者提供超出病情需要的检查项目D.医院按实际住院天数收取床位费答案：D解析：医院按实际住院天数收取床位费属于合理收费，其他选项均涉及虚构费用、串换项目或套取基金，属于欺诈骗保行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第三十八条“禁止行为”规定。8.2025年职工医保缴费基数上下限的确定依据是？A.上年度本统筹地区居民人均可支配收入B.上年度本统筹地区全口径城镇单位就业人员平均工资C.上年度全国城镇非私营单位就业人员平均工资D.上年度本统筹地区最低工资标准答案：B解析：职工医保缴费基数上下限按上年度统筹地区全口径城镇单位就业人员平均工资的60%-300%确定。依据《关于规范职工基本医疗保险缴费基数的通知》（医保发〔2025〕35号）第二条“基数核定”规定。9.2025年长期护理保险（长护险）的保障对象是？A.所有60岁以上老年人B.经评估达到一定失能等级的参保职工或居民C.因疾病住院的参保人员D.参加职工医保且缴费满10年的退休人员答案：B解析：长护险保障对象为经失能等级评估达到重度或中度失能标准的参保人员，与年龄、缴费年限无直接关联。依据《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2025〕40号）第三条“保障范围”规定。10.2025年医保电子凭证的功能不包括？A.在定点医院挂号、结算时替代实体卡B.查询个人医保缴费记录C.办理异地就医备案D.购买商业保险答案：D解析：医保电子凭证主要用于医保身份识别、费用结算、信息查询及业务办理，不能直接用于购买商业保险。依据《关于全面推广应用医保电子凭证的通知》（医保发〔2025〕45号）第二条“功能定位”规定。11.2025年某统筹地区居民医保个人缴费标准为380元/年，财政补助标准为680元/年。若参保人中途断缴后重新参保，其待遇等待期为？A.无等待期，缴费次日生效B.3个月C.6个月D.12个月答案：B解析：居民医保中断缴费后重新参保的，设置3个月待遇等待期（新生儿、大学生等特殊群体除外）。依据《2025年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作方案》（医保发〔2025〕50号）第五条“待遇衔接”规定。12.2025年医保谈判药品“双通道”管理中的“双通道”指？A.医院门诊和住院B.定点医疗机构和定点零售药店C.线上购药和线下购药D.基本医保和大病保险答案：B解析：“双通道”指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障和临床使用需求。依据《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2025〕55号）第一条“定义”规定。13.2025年医保基金的主要支出范围不包括？A.参保人员在定点医疗机构的住院费用（政策范围内）B.参保人员购买滋补品的费用C.参保人员在定点药店购买处方药的费用（政策范围内）D.符合规定的门诊慢特病治疗费用答案：B解析：滋补品属于非治疗性药品，不在医保基金支付范围内。依据《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医保局令第1号）第八条“排除范围”规定。14.2025年某参保人因高血压（门诊慢特病）在定点医院就诊，政策范围内费用为2000元，起付线200元，支付比例70%，则其需自付金额为？A.2000×（1-70%）=600元B.（2000-200）×（1-70%）+200=740元C.2000-（2000-200）×70%=740元D.2000×（1-70%）+200=800元答案：C解析：门诊慢特病报销公式为（政策范围内费用-起付线）×支付比例，自付金额=总费用-报销金额=2000-（2000-200）×70%=740元。15.2025年医保智能审核系统的核心功能是？A.统计医保基金收支数据B.对医疗费用明细进行实时合理性校验C.计算参保人员待遇报销金额D.管理定点医疗机构准入答案：B解析：智能审核系统通过规则库对每笔医疗费用的项目、数量、价格等进行实时审核，识别不合理费用。依据《医疗保障基金智能审核和监控系统建设指南（2025版）》（医保发〔2025〕60号）第三条“功能定位”规定。二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。每题至少2个正确选项，多选、错选、漏选均不得分）1.2025年城乡居民医保参保缴费的特殊群体包括？A.最低生活保障对象B.特困供养人员C.重度残疾人（一级、二级）D.灵活就业人员答案：ABC解析：灵活就业人员可参加职工医保或居民医保，但不属于“特殊群体”（特殊群体指政府资助参保的困难人员）。依据《2025年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作方案》（医保发〔2025〕50号）第四条“特殊群体资助”规定。2.2025年职工医保门诊共济保障的待遇包括？A.普通门诊费用报销B.门诊慢特病费用报销C.个人账户家庭共济使用D.门诊手术费用全额报销答案：ABC解析：门诊共济保障包括普通门诊统筹报销、慢特病门诊保障及个人账户共济，门诊手术费用按普通门诊政策报销，非全额。依据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2025〕12号）第二条“待遇内容”规定。3.2025年医保药品集中带量采购（集采）的基本原则包括？A.量价挂钩，以量换价B.招采合一，保证使用C.公平竞争，确保质量D.企业自主定价，医保全额支付答案：ABC解析：集采坚持“量价挂钩、招采合一、确保质量”，医保按集采中选价格的一定比例支付，非全额。依据《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》（国办发〔2025〕20号）第一条“基本原则”规定。4.2025年异地就医直接结算的备案方式包括？A.国家医保服务平台APP线上备案B.参保地医保经办窗口现场备案C.拨打参保地医保咨询电话（12393）备案D.就诊医院代为备案答案：ABCD解析：2025年异地就医备案支持线上、线下、电话及医院代办等多种方式。依据《关于进一步做好2025年异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2025〕30号）第五条“备案渠道”规定。5.2025年医保基金监管的重点行为包括？A.定点医疗机构虚列诊疗项目B.参保人重复享受医保待遇C.定点药店销售非医保药品D.医疗机构过度检查、过度治疗答案：ABD解析：定点药店销售非医保药品本身不违规，但若将非医保药品串换为医保药品则属违规。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第二十条“监管重点”规定。6.2025年长期护理保险的资金来源包括？A.职工医保统筹基金划转B.参保人员个人缴费C.财政补助D.福利彩票公益金答案：ABC解析：长护险资金主要来自职工医保统筹基金划转、个人缴费及财政补助，福利彩票公益金未明确纳入。依据《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2025〕40号）第四条“筹资机制”规定。7.2025年基本医疗保险不予支付的费用包括？A.应当由第三人负担的交通事故医疗费用B.参保人自杀（经认定为无民事行为能力人除外）产生的医疗费用C.体育健身、养生保健消费D.符合医保目录的门诊慢特病费用答案：ABC解析：符合医保目录的门诊慢特病费用属于支付范围，其他选项均为《社会保险法》第三十条规定的不予支付情形。8.2025年医保电子凭证的优势包括？A.无需携带实体卡，方便快捷B.全国通用，跨区域互认C.支持多种场景（挂号、结算、查询等）D.可替代身份证办理所有医保业务答案：ABC解析：医保电子凭证不能替代身份证，部分业务仍需身份证原件。依据《关于全面推广应用医保电子凭证的通知》（医保发〔2025〕45号）第三条“优势特点”规定。9.2025年城乡居民大病保险的保障对象是？A.所有参加城乡居民医保的人员B.参加职工医保的退休人员C.年度内个人负担的政策范围内医疗费用超过起付线的参保居民D.享受最低生活保障的参保居民（倾斜支付）答案：ACD解析：大病保险覆盖全体居民医保参保人，对困难群体倾斜支付，职工医保退休人员参加职工大病保险（或补充医保）。依据《关于建立健全城乡居民大病保险制度的指导意见》（医保发〔2025〕65号）第二条“保障对象”规定。10.2025年DRG付费改革对医疗机构的影响包括？A.激励医疗机构控制不合理费用B.可能减少过度检查、过度治疗C.要求医疗机构加强病例分组管理D.增加医疗机构的医疗收入答案：ABC解析：DRG付费通过“结余留用、超支分担”机制，促使医疗机构合理控费，规范诊疗行为，但不一定增加收入。依据《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划（2023-2025）》（医保发〔2023〕40号）第九条“改革效果”规定。三、判断题（共10题，每题2分，共20分。正确填“√”，错误填“×”）1.2025年居民医保参保实行“一年一缴”，未在集中缴费期参保的，可随时补缴并立即享受待遇。（）答案：×解析：未在集中缴费期参保的，需补缴全额费用（含财政补助），并设置3个月等待期（特殊群体除外）。2.职工医保个人账户的本金和利息属于参保人个人所有，可继承。（）答案：√解析：《社会保险法》第十四条规定，个人账户不得提前支取，记账利率不得低于银行定期存款利率，免征利息税。个人死亡的，个人账户余额可以继承。3.2025年医保目录中的“甲类药品”需全额自付，“乙类药品”按比例报销。（）答案：×解析：甲类药品全额纳入报销范围，乙类药品需先自付一定比例（如10%），剩余部分按比例报销。4.参保人在定点零售药店使用个人账户购买保健品的费用，可通过家庭共济支付。（）答案：×解析：保健品不属于基本医保目录内药品，个人账户（含共济）不得用于非治疗性消费。5.2025年异地就医直接结算时，住院费用按参保地政策（起付线、支付比例、限额）报销，药品目录按就医地执行。（）答案：√解析：异地就医“就医地目录、参保地政策、就医地管理”是基本原则。6.定点医疗机构为完成DRG付费考核指标，可拒绝收治病情复杂、费用较高的患者。（）答案：×解析：DRG付费改革禁止医疗机构推诿重症患者，否则将被纳入医保信用评价负面清单。7.参保人将本人医保卡借给他人使用，导致基金损失的，需承担相应法律责任。（）答案：√解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，参保人将医保卡转借他人使用，造成基金损失的，需退回违法所得并处罚款。8.2025年长期护理保险仅覆盖失能老年人，不包括失能残疾人。（）答案：×解析：长护险保障对象为经评估失能的参保人员，不限定年龄或残疾类型。9.医保智能审核系统发现某医院“同一患者1个月内重复开具相同抗生素”，可标记为可疑费用并触发人工核查。（）答案：√解析：智能审核通过规则库识别重复用药、超量开药等异常行为，需人工进一步核查。10.2025年城乡居民医保和职工医保的参保信息可通过国家医保服务平台APP统一查询。（）答案：√解析：国家医保服务平台APP整合了职工医保和居民医保的参保、缴费、报销等信息查询功能。四、案例