2025年医保培训测试题(附答案)

2025年医保培训测试题(附答案)一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.根据2025年国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动实施方案（2023-2025）》要求，统筹地区医保基金用于DRG/DIP支付的住院费用占比应达到（）以上？A.60%B.70%C.80%D.90%2.2025年新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中，“双通道”药品管理的核心目标是（）？A.降低药品价格B.确保患者用药可及性C.规范药店经营行为D.减少医保基金支出3.某参保人2025年在参保地三级医院住院，起付线为1500元，政策范围内费用8万元，医保统筹基金支付比例为75%（无大病保险叠加），则该参保人需个人自付（）？A.1500元+（80000-1500）×25%=21125元B.（80000-1500）×25%=19625元C.1500元+80000×25%=21500元D.80000×25%=20000元4.2025年医保电子凭证全面推广后，参保人在定点医药机构就医购药时，可通过（）种方式完成身份验证和医保结算？A.仅医保电子凭证二维码B.医保电子凭证二维码或医保电子凭证刷脸C.医保电子凭证二维码、刷脸或医保卡号D.医保电子凭证二维码、刷脸、身份证或医保卡号5.关于2025年药品集中带量采购中“中选药品医保支付标准”的规定，正确的是（）？A.支付标准按中选价格确定，非中选药品支付标准不高于中选价格B.支付标准按市场平均价格确定，中选药品可额外补贴C.支付标准由医疗机构与药企协商确定D.支付标准仅适用于公立医疗机构，民营机构可自主定价6.某定点医疗机构因虚构门诊记录套取医保基金50万元，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及2025年补充规定，除追回基金外，最高可处（）罚款？A.50万元B.100万元C.200万元D.250万元7.2025年异地就医直接结算政策中，“先备案、选定点、持码卡就医”的“持码卡”指的是（）？A.仅社会保障卡B.社会保障卡或医保电子凭证C.社会保障卡、医保电子凭证或身份证D.社会保障卡、医保电子凭证、身份证或户口本8.参保人小王2025年参加城乡居民医保，因患糖尿病需长期门诊治疗，其所在统筹地区已将糖尿病纳入“门诊慢特病”保障范围，起付线为300元，年度限额8000元，支付比例60%。若小王年度门诊政策范围内费用为10000元，则医保基金支付（）？A.（10000-300）×60%=5820元B.8000×60%=4800元C.（8000-300）×60%=4620元D.10000×60%=6000元9.2025年医保信息化建设要求实现“一码通”管理，其中“一码”指的是（）？A.医保电子凭证码B.居民身份证号C.社会保障卡号D.统一社会信用代码10.根据《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》（2025年修订），对举报重大欺诈骗保行为且查证属实的，最高奖励金额为（）？A.10万元B.20万元C.30万元D.50万元11.2025年DIP（病种分值付费）改革中，“区域总额预算”的确定依据不包括（）？A.上年度医保基金实际支出B.参保人数增长C.医疗费用自然增长D.医疗机构规模等级12.参保人小李在2025年因急诊在非备案异地医院住院，根据最新政策，其医保结算方式为（）？A.需回参保地手工报销，不享受直接结算B.可享受直接结算，但支付比例降低10%C.可享受直接结算，支付比例与参保地一致D.需先补缴备案费用，再享受直接结算13.2025年医保谈判药品“国谈药”落地执行中，医疗机构“应配尽配”的具体要求是（）？A.三级医院必须配备所有国谈药B.二级以上医院配备比例不低于80%C.定点医疗机构需根据临床需求配备，不得推诿患者D.仅定点药店需配备，医疗机构无强制要求14.某药店因将非医保目录内的保健品串换为医保目录内的药品进行结算，涉及金额2万元，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保行政部门可对其作出的处罚不包括（）？A.责令改正，追回基金B.处5万元罚款C.暂停医保服务协议3个月D.吊销《药品经营许可证》15.2025年职工医保门诊共济保障机制中，“个人账户”的使用范围不包括（）？A.支付参保人本人在定点药店购买的医保目录内药品费用B.支付参保人配偶在定点医院的住院个人自付费用C.支付参保人父母的城乡居民医保参保费用D.支付参保人子女的健身俱乐部会员费16.关于DRG（疾病诊断相关分组）的核心分组指标，正确的排序是（）？A.主要诊断→次要诊断→手术操作→年龄→合并症/并发症B.主要诊断→手术操作→合并症/并发症→年龄→次要诊断C.手术操作→主要诊断→合并症/并发症→年龄→次要诊断D.合并症/并发症→主要诊断→手术操作→年龄→次要诊断17.2025年医保基金监管“智能监控”系统重点监测的异常行为不包括（）？A.同一患者短期内多次在不同医院重复住院B.门诊处方量与医院等级、科室功能匹配C.高值药品使用量远超同级别机构均值D.检查检验项目阳性率低于行业基准值18.参保人老张2025年办理异地就医备案时选择“长期异地居住”，其备案有效期为（）？A.1年B.2年C.3年D.长期有效19.2025年医保药品目录调整中，“谈判药品续约”的规则是（）？A.价格不变，直接续约B.价格需再次谈判，原则上不低于原价格的80%C.按市场实际采购价调整支付标准，无需重新谈判D.综合考虑临床需求、基金承受能力等因素，可调整支付标准20.某医疗机构因过度检查被医保部门约谈，其“过度检查”的判定依据是（）？A.检查项目数量超过上年度均值B.检查项目与主要诊断无直接关联且无医学必要性C.检查费用占医疗总费用比例超过30%D.患者投诉检查项目过多二、多项选择题（共15题，每题3分，共45分，少选、错选均不得分）1.2025年医保支付方式改革的核心目标包括（）？A.控制医疗费用不合理增长B.提升医疗机构服务效率C.规范医疗服务行为D.降低参保人个人负担2.下列属于2025年医保基金“不可支付”范围的有（）？A.参保人美容整形手术费用B.交通事故中由第三方承担的医疗费用C.符合转诊规定的异地住院费用D.因自杀导致的急诊抢救费用3.关于2025年医保电子凭证的功能，正确的有（）？A.身份凭证（就医购药身份识别）B.结算工具（医保费用直接结算）C.信息查询（参保状态、缴费记录）D.业务办理（参保登记、异地备案）4.2025年药品集中带量采购“中选药品”的监管要求包括（）？A.医疗机构需按约定采购量优先使用中选药品B.中选药品不得高于中选价格销售C.非中选药品采购量不得超过中选药品的20%D.医保基金按中选价格与医疗机构结算5.定点医疗机构医保服务协议中“违约责任”条款通常包括（）？A.未按规定上传医保结算数据B.虚构医疗服务项目套取基金C.合理控制次均费用增长D.拒绝为符合条件的参保人提供医保结算6.2025年职工医保门诊共济保障机制的“共济”体现在（）？A.个人账户资金可家庭成员共用B.统筹基金用于支付门诊多发病、常见病费用C.高年龄段参保人门诊报销比例更高D.企业缴费部分全部划入统筹基金7.医保基金监管“双随机、一公开”检查的内容包括（）？A.随机抽取检查对象B.随机选派检查人员C.公开检查结果及处理情况D.公开被检查机构的所有医疗数据8.2025年异地就医直接结算“跨省通办”的覆盖范围包括（）？A.住院费用B.普通门诊费用C.门诊慢特病费用D.药店购药费用9.下列属于DRG/DIP支付方式改革配套措施的有（）？A.制定临床路径标准B.完善医疗质量评价体系C.提高医保信息化水平D.降低参保人住院起付线10.2025年医保经办机构与定点医疗机构的结算方式包括（）？A.总额预付B.按病种付费C.按人头付费D.按项目付费11.参保人申请门诊慢特病待遇需提供的材料包括（）？A.身份证或医保电子凭证B.近半年内相关疾病的诊断证明C.近期检查检验报告（如影像学、实验室结果）D.单位或社区开具的收入证明12.2025年医保基金监管“行刑衔接”机制指的是（）？A.医保行政部门与公安机关衔接B.医保行政部门与检察机关衔接C.医保行政部门与审判机关衔接D.医保行政部门与司法行政机关衔接13.关于2025年医保药品目录“动态调整”的说法，正确的有（）？A.每年调整一次，原则上不新增目录外药品B.重点考虑临床价值高、患者需求迫切的新药C.疗效不明确、费用高昂的药品可被调出D.中药饮片目录保持相对稳定14.定点零售药店医保服务协议中“禁止行为”包括（）？A.串换药品（将非医保药品换成医保药品结算）B.为参保人套取现金（刷医保卡购买日用品后返现）C.按规定保存购药记录及监控录像D.销售过期药品15.2025年医保信息化“贯标”工作中，需统一的编码包括（）？A.医保疾病诊断和手术操作编码B.医保药品编码C.医保医用耗材编码D.医疗机构职业许可证编码三、判断题（共15题，每题1分，共15分，正确填“√”，错误填“×”）1.DRG支付方式下，医疗机构收治同一DRG组别的患者，医保支付标准相同，与实际发生费用无关。（）2.参保人在定点药店使用医保电子凭证购药时，可要求药店将非医保药品开具为医保药品发票。（）3.2025年城乡居民医保参保人发生的符合规定的生育医疗费用，可纳入医保报销范围。（）4.定点医疗机构为提高DRG分组权重，可将“轻度肺炎”升级为“重症肺炎”进行编码。（）5.医保基金监管中，“内部举报”（医疗机构工作人员举报本机构违规行为）可享受与外部举报同等奖励。（）6.参保人异地就医备案后，可在备案地所有医保定点医疗机构直接结算。（）7.2025年职工医保个人账户计入比例将逐步降低，单位缴费部分不再划入个人账户。（）8.药品集中带量采购中，中选药品的质量由生产企业负责，医保部门无需监督。（）9.医保电子凭证具有唯一性，一人一码，不可转借他人使用。（）10.定点医疗机构因突发公共卫生事件导致医保费用超支，可申请医保基金追加支付。（）11.参保人门诊慢特病待遇资格需每年重新审核，过期自动失效。（）12.医保基金智能监控系统发现的异常数据，可直接作为处罚依据，无需人工核查。（）13.2025年医保谈判药品“双通道”管理中，药店与医疗机构执行相同的支付标准。（）14.参保人因工伤导致的医疗费用，应先由工伤保险支付，不足部分可由医保基金补充。（）15.定点医疗机构开展医保服务时，需在显著位置公示医保药品、诊疗项目、服务设施目录及价格。（）四、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）案例1：2025年3月，某市医保局对A医院开展飞行检查，发现以下问题：（1）呼吸科将10例“普通肺炎”患者诊断升级为“重症肺炎”（DRG分组权重从1.2提高至2.0），涉及医保基金多支付30万元；（2）骨科为5例未实际住院的患者虚构“关节置换术”病历，套取医保基金25万元；（3）内分泌科对20例糖尿病患者重复开具“血糖检测”项目（实际仅检测1次，记录为3次），涉及多收费用5万元。问题：1.A医院的上述行为分别属于哪种类型的医保违规？依据是什么？2.医保部门应如何处理？案例2：参保人张某（职工医保参保人，缴费地为甲市）2025年5月因突发心梗在乙市（未备案）三级医院急诊住院，住院期间发生政策范围内费用12万元，其中起付线1800元，甲市职工医保住院支付比例为：三级医院75%（备案后），未备案异地就医支付比例降低10%（即65%）。问题：1.张某是否可以申请异地就医直接结算？需满足什么条件？2.计算张某本次住院个人需自付的费用（不考虑大病保险）。答案一、单项选择题1.C2.B3.A4.B5.A6.D7.B8.B9.A10.D11.D12.C13.C14.D15.D16.A17.B18.D19.D20.B二、多项选择题1.ABCD2.AB3.ABCD4.ABD5.ABD6.AB7.ABC8.ABCD9.ABC10.ABCD11.ABC12.ABC13.BCD14.ABD15.ABC三、判断题1.√2.×3.√4.×5.√6.×（需选择备案地定点医疗机构）7.√8.×9.√10.√11.×（部分地区实行长期有效或定期复核）12.×（需人工核查确认）13.√14.×（工伤费用由工伤保险全额支付，医保不重复支付）15.√四、案例分析题案例1答案：1.违规类型及依据：（1）诊断升级（高套分组）：属于《医疗保障基金使用监督管理条