临床护理技术操作常见并发症的预防及处理规范方案

临床护理技术操作常见并发症的预防及处理规范方案一、静脉输液技术1.静脉炎预防：（1）穿刺前评估血管弹性、走向、直径，优先选择上肢背侧远端粗直血管，避开关节、瘢痕、硬结；（2）严格执行手卫生与最大无菌屏障，消毒液自然待干不少于30秒；（3）导管材质选择聚氨酯或硅胶抗折型，成人外周留置针≤72小时，儿童≤96小时；（4）输注高渗（>900mOsm/L）、强酸（pH<5）、强碱（pH>9）、血管活性药物时，采用中心静脉通路或PICC；（5）输液速度按药物说明书与患者耐受度双重调节，刺激性药物使用0.22μm精密过滤器；（6）每班观察穿刺点及上方5cm皮肤，采用视觉输液炎量表（VIP）评分≥2分立即干预；（7）每日更换输液接头，接头消毒采用“三步法”：酒精-洗必泰-酒精，各擦拭15秒。处理：（1）立即拔除留置针，留取导管尖端5cm做半定量培养；（2）抬高患肢30°，25%硫酸镁湿敷20分钟，每日3次，或水胶体敷料覆盖；（3）疼痛评分≥4分给予非甾体类口服；（4）出现脓性渗出或伴发热，送血培养并启动经验性抗生素：头孢唑啉1gq8h，过敏者改用万古霉素15mg/kgq12h；（5）24小时内评估红肿范围，若进展＞2cm，行血管超声排除血栓性静脉炎，必要时低分子肝素抗凝。2.渗出与外渗预防：（1）穿刺后回抽见血再冲管，确认导管在血管内；（2）高危药物（多巴胺、甘露醇、钙剂）使用留置针型号≤22G，避免下肢远端；（3）使用电子输液泵，启用“阻塞压力报警”阈值≤150mmHg；（4）每1小时巡视，采用“一看二问三对比”：看皮肤颜色、问患者感觉、与对侧肢体对比；（5）对昏迷、镇静患者加用透明刻度尺，标记穿刺点与近心端3cm。处理：（1）立即停止输液，保留针头回抽3-5ml血液后拔除；（2）外渗分级：1级皮肤苍白≤2cm，2级水肿2-10cm，3级水疱或疼痛>7分，4级溃疡坏死；（3）1-2级：冰敷15分钟、q4h×4次，外用多磺酸粘多糖乳膏；（4）3-4级：立即环形封闭：生理盐水5ml+地塞米松5mg+2%利多卡因2ml，四点皮下注射；（5）钙剂外渗：采用20%葡萄糖酸钙拮抗剂局部稀释+透明质酸酶150U扇形注射；（6）水疱>1cm，无菌穿刺抽液，保留疱皮，覆盖泡沫敷料；（7）坏死：清创后湿性愈合，48小时内拍照存档，上报护理部不良事件系统。二、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）1.导管相关血流感染（CRBSI）预防：（1）置管前核对血常规、凝血象，血小板<50×10⁹/L或INR>1.5优先选择隧道式CVC；（2）置管室空气培养≤4CFU/（皿·15min），操作者穿无菌手术衣+双层手套；（3）置管后24小时内更换透明敷料，以后每7天更换，渗血渗液随时更换；（4）冲封管采用“脉冲式冲管-正压封管”技术，生理盐水用量≥导管容积2倍；（5）输注脂肪乳后4小时内更换输液装置；（6）每日评估拔管指征，采用“四看”：看治疗是否结束、看穿刺点、看超声、看实验室。处理：（1）体温>38.5℃或寒战，立即采血培养（外周+导管）双瓶双套；（2）保留导管者采用“抗生素锁”：万古霉素2mg/ml封管12小时，连续3天；（3）出现休克、持续菌血症、真菌感染、导管脱出>5cm立即拔管；（4）拔管后导管尖端送培养，结果>15CFU判定感染；（5）抗生素疗程：革兰阳性菌7-10天，革兰阴性菌10-14天，念珠菌14-21天，并复查血培养每48小时一次。2.导管堵塞预防：（1）输液前后采用10ml以上注射器冲管，禁用<10ml注射器高压冲管；（2）输血或血制品后，先生理盐水冲管，再用肝素盐水（10U/ml）封管；（3）双腔导管主腔专用于抽血，侧腔专用于输液，避免交叉；（4）出院带管患者教会“三步维护”：洗手-冲管-更换正压接头，每周返院维护一次。处理：（1）不完全堵塞：回抽见血，采用尿激酶5000U/ml1ml负压溶栓，保留30分钟；（2）完全堵塞：采用“三通阀法”尿激酶2ml负压抽吸-停留-回抽，循环3次；（3）溶栓失败：行胸片确认导管异位或打折，必要时介入下换导丝或拔管；（4）严禁用注射器暴力推注，避免导管破裂导致栓塞。三、导尿技术1.导管相关尿路感染（CAUTI）预防：（1）严格掌握指征，术后24小时内评估拔除，ICU每日晨会“拔管清单”签字；（2）置管采用闭合式引流系统，集尿袋始终低于耻骨联合15cm以上；（3）会阴护理每日2次，大便后即时清洁，采用0.5%洗必泰自上而下单向擦拭；（4）保持尿液引流通畅，避免夹管训练，除非持续膀胱冲洗；（5）采集尿标本采用无菌针抽吸引流袋采样口，禁止打开接头。处理：（1）体温>38℃或尿培养>10³CFU/ml，立即拔管；（2）拔管后2小时留取中段尿重新培养，指导抗生素选择；（3）抗生素方案：呋喃妥因100mgq8h×5天，或磷霉素氨丁三醇3g单次口服；（4）出现肾区叩痛、血白细胞>15×10⁹/L，行泌尿系超声排除肾盂积脓。2.尿道损伤预防：（1）置管前评估前列腺手术史、尿道狭窄，必要时先行泌尿外会诊；（2）选用合适型号：成人男性F16-18，女性F14-16，儿童（年龄+2）÷2；（3）置管困难时，采用利多卡因凝胶5ml注入尿道，等待5分钟再试；（4）严禁暴力推进，阻力>1kg立即终止，改用柔性导丝引导。处理：（1）置管后出血，立即用三腔导尿管持续生理盐水冲洗，速度100gtt/min；（2）出血量>200ml/h，报告医师，备血交叉，静脉用血凝酶1KU；（3）超声提示膀胱血块>3cm，行膀胱镜下血块清除；（4）尿道断裂：立即留置耻骨上膀胱造瘘，3个月后行尿道吻合术。四、胃肠减压与鼻胃管1.误吸预防：（1）置管前评估意识、吞咽反射、GCS评分<8分延迟置管；（2）采用“长度-耳-剑突（NEX）+10cm”法确定长度，置管后拍胸片确认尖端位于胃体；（3）持续减压时保持床头抬高30-45°，每4小时用听诊气过水声+回抽胃液双重验证；（4）鼻饲前回抽胃残余，>200ml暂停喂养，通知医师加用促动力药；（5）气管切开患者采用带导丝鼻胃管，置管时暂停吸痰5分钟，避免呛咳。处理：（1）突发呛咳、SpO₂下降>5%，立即左侧卧位，头低脚高20°，负压吸痰；（2）高流量氧疗10L/min，必要时无创通气，PaO₂/FiO₂<200转ICU插管；（3）胸片提示吸入性肺炎，经验性抗生素：哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h；（4）24小时内行支气管镜灌洗，灌洗液送培养。2.鼻咽黏膜损伤预防：（1）润滑导管用利多卡因凝胶，置管角度顺下鼻道平行硬腭；（2）固定采用“工字形”弹力胶布，鼻翼两侧加棉垫减压；（3）每日口腔护理3次，氯己定含漱液15ml×30秒；（4）长期置管者每7天更换至另一侧鼻孔，交替进行。处理：（1）鼻腔出血：局部肾上腺素棉球压迫10分钟，出血>50ml采用凡士林纱条填塞；（2）鼻中隔溃疡：清创后涂重组人碱性成纤维细胞生长因子凝胶，每日2次；（3）出现化脓性鼻窦炎，行CT确诊，改用口胃管，抗生素阿莫西林克拉维酸625mgq8h×10天。五、皮下注射与皮内注射1.局部硬结预防：（1）轮换部位：胰岛素采用“钟表法”，相邻针距≥1cm；（2）针头长度：消瘦者4mm，肥胖者≥6mm，45°进针避免肌内注射；（3）药液温度恢复至室温，注射后停留10秒再拔针；（4）抗凝药物采用预充式笔，排气时弃去前端3滴，防止剂量误差。处理：（1）硬结<2cm：热敷40℃、20分钟、每日3次；（2）硬结>2cm伴疼痛：外用肝素钠乳膏+远红外理疗，每日2次；（3）出现钙化：超声引导下穿刺冲洗，注入玻璃酸酶150U。2.过敏性休克预防：（1）皮试前询问过敏史，备齐肾上腺素1mg、0.9%氯化钠10ml、苯海拉明20mg；（2）皮试观察20分钟，期间禁止离开诊室；（3）既往有青霉素休克史，禁止再次皮试，直接选用替代药。处理：（1）立即平卧，双腿抬高30°，肾上腺素0.3mg肌注（大腿前外侧）；（2）建立双静脉通路，快速补液生理盐水500ml/15分钟；（3）持续低血压：肾上腺素1mg+0.9%氯化钠250ml，速度1μg/min起，每3分钟加量；（4）气道水肿：面罩吸氧10L/min，SpO₂<90准备环甲膜穿刺；（5）留观24小时，出院带肾上腺素自动注射笔，教会患者家属使用。六、吸痰技术1.低氧血症预防：（1）吸痰前后给予100%氧预氧合2分钟；（2）成人吸痰管直径≤气管导管内径1/2，时间≤15秒；（3）采用密闭式吸痰系统，PEEP>10cmH₂O患者优先；（4）吸痰压力成人150mmHg，儿童100mmHg，新生儿80mmHg。处理：（1）SpO₂下降>10%，立即断开吸痰，手动球囊加压给氧；（2）心率<60次/分，胸外按压30:2，肾上腺素0.01mg/kg静推；（3）出现肺不张，行床旁胸片，采用肺复张手法：PEEP递增法，每30秒增加5cmH₂O至30cmH₂O，维持30秒后回调。2.气道黏膜出血预防：（1）吸痰管插入深度不超过气管导管前端1cm；（2）湿化器温度37℃，相对湿度100%，痰液Ⅲ度黏稠先注入2ml生理盐水稀释；（3）血小板<50×10⁹/L或INR>2.0，采用雾化肾上腺素1mg+生理盐水5ml吸入。处理：（1）少量血丝：调整吸痰压力至120mmHg，延长间隔至4小时；（2）大量鲜红色血：立即气管内注入4℃生理盐水5ml+肾上腺素0.5mg，保留2分钟后吸出；（3）出血>50ml：备血交叉，静脉用垂体后叶素6U+生理盐水50ml，微泵5ml/h；（4）纤维支气管镜下电凝止血，必要时介入栓塞。七、压疮预防与处理1.风险评估采用Braden量表，≤12分每班评估，13-14分每日评估，≥15分每周评估；附加因素：低蛋白<30g/L、血糖>10mmol/L、大剂量糖皮质激素>0.5mg/kg。2.预防（1）翻身：侧卧30°垫R型枕，每2小时一次，夜间可延长至3小时；（2）减压垫：ICU患者首选悬浮床，普通病房使用10cm厚记忆泡沫垫；（3）皮肤清洁：pH5.5清洗液，失禁后15分钟内清洁，外用3M无痛保护膜；（4）营养：每日蛋白1.5g/kg，口服补充乳清蛋白30g睡前服用；（5）糖尿病：空腹血糖控制在6-8mmol/L，餐后<10mmol/L。3.分期处理Ⅰ期：透明贴或赛肤润喷雾，每班观察颜色变化；Ⅱ期：水胶体敷料，渗液多改用泡沫敷料，3天更换；Ⅲ期：清创后湿性愈合，采用藻酸钙+泡沫，细菌负荷>10⁵CFU加用银离子敷料；Ⅳ期：床旁超声评估窦道深度，>8cm请整形外科行皮瓣移植；不可分期：稳定焦痂保持干燥，不稳定焦痂外科清创；深部组织损伤：紫色水疱禁止剪开，无菌注射器抽液，泡沫减压。八、护理技术操作（示例）【单项选择】1.成人外周留置针建议留置时间不超过：A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时答案：C2.鼻胃管置管后确认尖端位置的金标准是：A.听诊气过水声B.回抽胃液C.胸片D.pH试纸答案：C【多项选择】3.下