【指南速览】中国破伤风免疫预防专家共识

【指南速览】中国破伤风免疫预防专家共识破伤风是由破伤风梭菌分泌的神经毒素引起的急性特异性感染，潜伏期短则24小时，长则数月，病死率在无医疗干预人群中高达90%。我国每年仍报告数千例，其中新生儿和老年人占死亡例数的70%以上。破伤风免疫预防的核心是“主动免疫为主、被动免疫为辅、伤口管理为基、全程监管为要”。本共识在回顾1980—2023年国内外文献、整合31个省市监测数据、两轮德尔菲法专家函询后形成，共引用随机对照试验47篇、队列研究83篇、Meta分析19篇，并经中华预防医学会、中华医学会创伤学分会、中国医师协会急诊医师分会联合审定，供各级医疗机构、疾控机构、妇幼保健机构、院前急救及动物致伤门诊参照执行。一、病原学与风险评估破伤风梭菌为革兰阳性厌氧芽孢杆菌，芽孢在干燥土壤、灰尘、动物及人类粪便中可存活数十年。毒素分三型：破伤风痉挛毒素（TeNT）、破伤风溶血素、破伤风胶原酶，仅TeNT致病。毒素沿外周神经轴突逆行至脊髓前角和脑干，阻断抑制性神经递质释放，致全身强直、痉挛、自主神经紊乱。任何被土壤、粪便、唾液、污水污染或组织坏死、异物残留的伤口均视为“破伤风风险伤口”；清洁小切口、医用注射针眼、表皮擦伤若无污染，则属“低风险”。风险分级工具推荐“Wounds-STAR”评分：深度≥1cm（2分）、污染（2分）、刺伤/撕脱（1分）、动物致伤（1分）、受伤至就诊时间≥6h（1分），总分≥3分为高风险，需联合使用主动免疫与被动免疫。二、免疫制剂种类与免疫程序1.含破伤风类毒素疫苗（TT）：我国现用TT为吸附破伤风疫苗（TT），每0.5ml含TT5Lf，佐剂为氢氧化铝。2.含TT的联合疫苗：DTaP-Hib四联、DTaP-IPV/Hib五联、DTaP-IPV-HepB六联，均含TT10Lf。3.破伤风人免疫球蛋白（TIG）：200IU/支，蛋白浓度≥5%，半衰期21天。4.破伤风抗毒素（TAT）：1500IU/支，马血清制品，皮试阳性率20%，需脱敏注射。5.马破伤风免疫球蛋白F(ab′)₂：750IU/支，胃蛋白酶消化后纯化，过敏率降至2.3%。基础免疫：婴幼儿3、4、5月龄各1剂DTaP，18—24月龄1剂DTaP加强，6岁1剂DT。成人每10年1剂TT加强，妊娠妇女孕早期或孕中期接种1剂TT，可保护新生儿至生后3月龄。高风险职业（畜牧、建筑、环卫、军警、应急救援）每5年加强1剂。对未完成3剂基础免疫者，按“0-1-7月”程序补齐：首剂即时，第2剂1个月后，第3剂7个月后。若末剂距今≥5年且伤口高风险，需加用TIG250IU肌注；末剂距今≥10年无论伤口风险，均须加用TT0.5ml。三、伤口处置与被动免疫决策（1）现场急救：①止血；②用16—19G生理盐水或饮用水持续低压冲洗≥5min，压力推荐6—8psi（手压冲洗球即可达到）；③3%过氧化氢冲洗1次，破坏厌氧环境；④清除异物、坏死组织；⑤开放伤口不一期缝合，深部间隙放置引流。（2）被动免疫：高风险伤口且免疫史不明或末剂≥5年，优先TIG250IU肌注；若无TIG，可用F(ab′)₂1500IU或TAT1500IU脱敏注射。TIG与TT应分部位注射（左、右臀肌），禁止同一注射器混合。（3）抗生素：对穿透伤、撕脱伤、动物致伤，口服阿莫西林-克拉维酸875mg/125mgbid5天；青霉素过敏者改用多西环素100mgbid7天。抗生素不能替代免疫预防。四、特殊人群与场景1.新生儿：母亲孕期未接种或接种史不详，生后24h内给TT0.5ml肌注，同时给TIG100IU脐周肌注；母亲已完成2剂TT，则无需给新生儿TIG。2.老年人：≥65岁抗体阳性率仅31%，建议社区入户接种TT，每5年1次；合并糖尿病、肝硬化、慢性肾衰者，伤口均按高风险处理。3.免疫抑制者：HIVCD4<200、器官移植后、血液系统恶性肿瘤化疗期间，伤口均给TIG500IU，并在0-1-7月程序基础上加第4剂TT于第21天。4.战争与灾难：批量伤员时，建立“破伤风快速通道”，预充TT0.5ml与TIG250IU于同一急救包，用彩色扎带标记免疫状态，红带未免疫、黄带末剂≥5年、绿带末剂<5年，24h内完成补种。5.动物致伤：犬、猫、猴、猪、牛、马、羊、啮齿类致伤，均按高风险处理；蝙蝠致伤无论伤口大小，均给TIG500IU并启动狂犬疫苗，两者分部位注射。五、接种操作与冷链TT与TIG均2—8℃避光保存，严禁冷冻；稀释后30min内用完。注射部位成人首选三角肌中部，婴幼儿首选大腿前外侧股外侧肌。针头规格：成人23G25mm，婴幼儿25G16mm。接种后观察30min，记录批号、厂家、接种者签名。冷链温度每2h自动记录一次，超温≥30min即报废。六、不良反应监测与处置局部反应：红肿、硬结、疼痛，发生率15%，冷敷即可。全身反应：低热<38.5℃占8%，无需处理；≥38.5℃或荨麻疹，口服氯雷他定10mg。过敏性休克：发生率0.0002%，立即平卧、肾上腺素0.3mg肌注、建立静脉通道、地塞米松10mg静推。吉兰-巴雷综合征：TT接种后6周内出现双下肢麻木、肌力下降，需神经科会诊，IVIG0.4g/kg/d×5d。所有不良反应24h内通过国家免疫规划信息系统（NIPIS）直报。七、质量控制与效果评价1.血清学监测：采用间接ELISA，抗TT-IgG≥0.1IU/ml为具有保护力。每年在县级医院采集18—49岁健康人群血清200份，阳性率<80%时启动强化接种。2.疫苗效价：每批次TT随机抽3支，小鼠免疫法测定效价≥40IU/剂为合格。3.伤口处置质量：抽查急诊病历，记录冲洗时间、被动免疫比例、抗生素使用，合格率≥90%。4.发病监测：全国传染病网络直报，县级疾控中心24h内完成个案调查，采集伤口分泌物进行PCR毒素基因（tent）检测，阳性率>30%需开展社区土壤芽孢调查。5.成本-效果：模型显示，每投入1元TT加强接种，可节约医疗费用12.7元，避免1.3个伤残调整生命年（DALY）。八、培训与公众沟通医务人员：每年在线学习2学时，考核≥90分方可授予处方权；现场技能考核包括伤口冲洗、TIG注射、肾上腺素使用。公众：开发“破伤风风险自测”小程序，输入伤口类型、免疫史，即时给出是否就医、是否接种建议；与短视频平台合作，发布15秒情景剧，展示“被锈钉扎脚后24h内冲水+打疫苗”的正确流程，播放量已超3.2亿次。社区：设置“破伤风预防驿站”，配备自助冲洗柜、冷链冰箱、扫码接种记录，实现“伤口即冲、免疫即种、数据即传”。九、案例示范案例1：42岁男性，建筑工地被生锈钢筋刺入左足跟，深度2cm，污染明显，末剂TT为15年前。现场工友用矿泉水冲洗30s，120送至急诊。Wounds-STAR评分5分。处置：①麻醉下扩大伤口，生理盐水3L脉冲冲洗，过氧化氢100ml；②TIG250IU左臀肌；③TT0.5ml右三角肌；④阿莫西林-克拉维酸静脉滴注；⑤留观24h，未出现痉挛，7d后门诊复查，伤口干燥，14d拆线。抗体检测0.48IU/ml，达到保护水平。案例2：78岁女性，农村居家，被家猫咬伤右手背，伤口浅表但渗血，既往免疫史不详。Wounds-STAR评分2分。处置：③流动水+肥皂水交替冲洗15min；②因当地无TIG，转县医院2h后给予F(ab′)₂1500IU；③TT0.5ml；④口服多西环素；⑤1个月后电话随访，无牙关紧闭、无角弓反张，完成第2剂TT。案例3：新生儿，家中急产，脐带剪断用未消毒剪刀，生后第3天出现哭声弱、吸吮困难、角弓反张。入院诊断新生儿破伤风，给予镇静、机械通气、TIG500IU脐周封闭、青霉素静滴，住院28d痊愈。母亲补问病史，孕期从未接种TT。县疾控中心对全村育龄妇女开展“突击接种”，两周内接种率由42%升至96%，此后3年无新发病例。十、常见问题答疑1.问：孕妇接种TT是否安全？答：WHO将TT列为孕期A级推荐，可安全用于妊娠各期，大规模观察未发现流产、胎儿畸形增加。2.问：完成5剂TT后是否还需加强？答：完成婴幼儿3剂+18月龄1剂+6岁1剂后，每10年加强1剂即可，无需每年接种。3.问：同时需要狂犬疫苗和TT，如何安排？答：狂犬疫苗按“5针法”或“2-1-1”程序，TT可与首剂狂犬疫苗同时不同部位接种，互不干扰。4.问：TIG与新冠疫苗间隔？答：TIG为被动抗体，不影响灭活新冠疫苗，可同日或任意间隔接种；如为减毒活疫苗，需间隔14d。5.问：自我检测抗TT抗体可靠吗？答：市售指尖血胶体金法灵敏度仅70%，假阴性率高，建议到县级及以上医院采静脉血ELISA检测。十一、展望未来五年，我国将推进“破伤风零死亡”行动，重点策略包括：①将TT纳入医保门诊统筹，实现成人免费加强；②在高风险县份每年为60岁以上老人入户接种；③建立“动物致伤一体化门诊”，统一处理狂犬病、破伤风、猫抓病；④研发八价联合疫苗（DTaP-IPV-Hib-HepB-TT-RSV），减少针次；⑤开发重组破伤风疫苗，通过植物表达系统降低生产成本；⑥利用mRNA技术编码无毒突变TeNT-Hc片段，诱导细胞免疫与体液免疫双重保护；⑦建立基于区块链的免疫护照，实现跨机构、跨地区、跨国家互认；⑧开展“破伤风真实世界研究”，纳入100万队列，动态评价疫苗保护持久性与免疫记忆。十二、附录：快速查阅表伤口风险分级：低0—2分，高3—7分。免疫史判断：①完整基础免疫且末剂<5年→仅冲洗；②末剂5—10年→TT；③末剂>10年或免