2025昆士兰临床指南：妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防(全文)

2025昆士兰临床指南：妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防(全文)2025昆士兰临床指南：妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防（全文）一、指南制定背景与目的静脉血栓栓塞（VTE）在澳大利亚孕产妇死亡原因中长期位列前三，昆士兰州2020—2023年孕产妇死亡回顾显示，42%的血栓相关死亡发生于产前未接受任何预防措施的人群。本指南由昆士兰卫生署母胎医学网络、药剂与静脉血栓防治多学科委员会联合制定，面向全州公立与私立产科机构，旨在用循证、可操作、可审计的条款，把妊娠期和产褥期VTE发生率降至≤0.5/1000次分娩，把致死性肺栓塞（PE）降至≤0.1/1000次分娩。二、流行病学与危险因素权重1.基线风险：澳大利亚健康产妇VTE基线0.6–1.2/1000；昆士兰2023年数据0.9/1000。2.风险倍增因子：年龄≥35岁（OR1.7），BMI≥30kg/m²（OR2.1），多胎妊娠（OR1.9），剖宫产（OR3.5），产褥感染（OR4.8），子痫前期伴早产（OR2.6），体外受精（OR1.8）。3.高风险阈值：具备≥1项“红区因子”或≥2项“黄区因子”即进入药物预防路径。红区因子：既往VTE、活动性血栓倾向、机械性心脏瓣膜、房颤、抗磷脂综合征、同型半胱氨酸血症>正常2倍。黄区因子：年龄≥35岁、BMI≥30、吸烟、静脉曲张>5mm、卧床≥3天、产后出血>1000ml、急诊剖宫产、产程>12h、新生儿ICU住院、系统性红斑狼疮、肾病综合征、镰状细胞病、炎症性肠病活动期。三、风险评估工具与动态更新1.采用“昆士兰孕产妇血栓评分表（QMTS-2025）”，在首次产检、24–28周、入院分娩、产后24h、出院前24h共5个时点强制录入电子病历。2.评分表内置自动触发：≥3分即弹窗提醒开低分子肝素（LMWH）；≥5分弹窗提醒请血液科会诊；任何时点新增“红区因子”立即升级预防级别。3.动态更新：若住院期间出现子痫前期、胎盘早剥、产后出血、感染或手术时间延长>30min，当班医师须2h内重新评分并记录。四、药物预防方案（一）药物选择与剂量1.首选达肝素（dalteparin）：-预防剂量：孕早期≤90kg5000IU每日一次；>90kg5000IU每12h。-中间剂量：既往单次VTE且无长期抗凝指征，孕早期≤90kg5000IU每12h；>90kg7500IU每12h。-治疗剂量：既往多次VTE或活动性高危血栓倾向，按体重调整：200IU/kg每日一次或100IU/kg每12h。2.替代方案：依诺肝素（enoxaparin）40mg每日一次（≤90kg）或40mg每12h（>90kg）；对肝素诱导血小板减少（HIT）病史者改用磺达肝癸钠（fondaparinux）5–10mg皮下每日一次，产后恢复华法林或DOAC。3.抗血小板叠加：对机械瓣膜或房颤需联合低剂量阿司匹林75–150mg/d者，继续服用并监测出血。（二）启动与停止时机1.产前：-红区因子：孕12周前启动；若既往妊娠VTE发生于28周后，可推迟至28周启动。-黄区因子：≥2项者28周启动；住院保胎、卧床>3天立即启动。2.产时：-计划分娩：停药24h（半衰期6–8h，确保硬膜外穿刺时抗Xa<0.2IU/ml）。-急诊剖宫产：若末次给药<12h，采用全麻；≥12h可尝试椎管内麻醉。3.产后：-阴道分娩无新增风险：停药后6h开始第一剂，持续7d。-剖宫产：皮肤缝合后6–12h开始，持续10d；若合并子痫前期、BMI>40、感染或出血>1000ml，延长至6周。-红区因子：全部延长至6周，并鼓励母乳喂养（LMWH不分泌入乳汁）。（三）实验室监测1.常规：无需监测抗Xa；肾功能不全（eGFR<30ml/min）每2周测抗Xa峰值（目标0.2–0.4IU/ml）。2.特殊：治疗剂量下若体重<50kg或>120kg，首次给药后4h测抗Xa，调整剂量使峰值0.6–1.0IU/ml。（四）椎管内麻醉与镇痛1.穿刺前抗Xa<0.2IU/ml；若>0.2IU/ml延迟24h。2.置管后拔管时间：预防剂量给药后≥12h；治疗剂量≥24h。3.使用非甾体镇痛或静脉PCA，避免肌注止血敏。五、机械预防与联合策略1.梯度加压弹力袜（GCS）：-适用：药物禁忌（活动性阴道流血、血小板<50×10⁹/L、24h内计划手术）。-参数：踝部压力18–23mmHg，腿长型；每日评估皮肤、足背动脉。2.间歇充气加压装置（IPC）：-剖宫产术中全程使用；术后卧床期间每日≥18h，直至下地活动>6h/d。3.联合：药物+IPC可使VTE再降38%，对BMI>40或手术时间>60min者强制联合。六、特殊情况管理（一）妊娠期急性VTE1.诊断：首选肺动脉CTA（胸部屏蔽）或下肢静脉加压超声；D-二聚体阴性排除价值低，不推荐单独使用。2.治疗：-LMWH治疗剂量至少3个月，分娩前24h停药；产后恢复并维持≥6周。-溶栓：高危PE伴休克，可予全剂量阿替普酶（rt-PA100mg/2h），随后LMWH重叠24h。3.下腔静脉滤器：抗凝禁忌或复发PE，经多学科会诊后放置，分娩后尽快取出。（二）血栓倾向筛查1.指征：既往VTE、直系亲属<50岁患VTE、复发流产≥3次、严重子痫前期<34周、胎盘早剥>2次。2.时机：非妊娠期或产后≥6周；孕期仅测蛋白S、抗磷脂抗体，其余产后补测。3.结果判读：-抗凝血酶III<60%：红区，药物预防。-蛋白C或S<50%：红区。-FVL杂合：黄区；纯合或复合：红区。-抗磷脂抗体持续中高滴度：红区，同时予阿司匹林+肝素。（三）产科出血与抗凝平衡1.产前出血：若持续活跃出血，暂停LMWH≤24h；出血控制后6h恢复。2.产后出血>1000ml：-药物：暂停LMWH，输注纤维蛋白原>2g/L，维持Hb>80g/L。-机械：立即加用IPC，出血稳定后12h重启低剂量肝素。（四）肥胖与体重调整1.BMI≥50：预防剂量按实际体重+25%增量，抗Xa监测每两周。2.剖宫产切口：建议使用负压封闭敷料，减少感染相关VTE。七、母乳喂养与新生儿1.LMWH、磺达肝癸钠、华法林均不进入乳汁，可安全哺乳。2.DOAC：产后若选择利伐沙班或阿哌沙班，建议弃奶48h，待药物清除后恢复哺乳。八、出院与社区衔接1.出院标准：-无活动性出血、血小板>100×10⁹/L、能自行下地>100m/d。-已教授自我注射技术，提供预充针≥10d量，冷链携带盒。2.社区随访：-助产士上门或视频随访48h、7d、14d，评估注射部位、下肢症状、心理状态。-全科医生第6周复查，决定是否停用或转长期抗凝门诊。九、质量指标与审计1.核心指标：-入院分娩时风险评估完成率≥98%。-符合药物预防指征者接受率≥95%。-剖宫产IPC使用合规率≥95%。-产后6周随访率≥90%。2.审计方法：每季度随机抽取100份病历，由母胎医学委员会盲法评分，低于阈值科室须提交整改计划。十、患者教育模板（可直接打印）1.血栓是什么？“血栓是血管内的血块，可能堵在腿静脉（DVT）或跑到肺部（PE），导致胸痛、呼吸困难，甚至危及生命。”2.为什么要打针？“怀孕和手术后血液更易凝固，肝素针能阻止血栓扩大，不通过胎盘，不影响宝宝。”3.如何自己打？-时间：每日固定早晨或每12h一次。-部位：肚脐外5cm以外的腹部脂肪，左右轮换；捏起皮肤90°进针，10s后拔针。-瘀斑：冰敷3min，避免揉搓；若瘀斑>5cm或出现硬结，拍照上传随访App。4.何时必须回院？-单侧小腿肿痛>2cm、突发胸痛或呼吸急促、注射部位广泛皮疹、牙龈或鼻腔出血>10min。十一、临床情景案例与决策案例1：32岁，G2P1，BMI34，FVL杂合，计划阴道分娩。决策：黄区×2（BMI≥30、FVL杂合），28周启动dalteparin5000IU/d；分娩前24h停药；产后10d预防，出院带药7d，共17d。案例2：28岁，G1，双胎，试管受孕，24周宫颈环扎术后卧床。决策：卧床>3天立即启动dalteparin5000IU/d；术后下地活动>6h/d后停药；双胎+IVF仍属黄区，维持至36周；分娩方式再评估。案例3：38岁，G3P2，既往剖宫产2次，本次胎盘植入，行择期剖宫产+子宫切除，手术95min，出血1200ml。决策：红区（手术>60min、出血>1000ml），术后6hdalteparin5000IU每12h；IPC持续48h；延长至6周；第14天加口服铁剂，监测Hb。十二、培训与考核（含答案）A1型单选1.健康产妇VTE基线发生率最接近：A.0.05/1000B.0.9/1000C.5/1000D.10/1000答案：B2.昆士兰指南推荐剖宫产术中机械预防首选：A.GCSB.IPCC.足泵D.早期下床答案：BA2型单选3.患者体重110kg，既往单次VTE，孕20周，应给予dalteparin：A.5000IU/dB.5000IUq12hC.7500IUq12hD.200IU/kg/d答案：CA3型病例串题患者35岁，G2P0，BMI42，子痫前期，34周急诊剖宫产，手术55min，出血900ml。4.术后重启LMWH最佳时机：A.皮肤缝合即刻B.6h后C.12h后D.24h后答案：B5.若患者术后第3天出现左小腿肿痛3cm，D-二聚体升高，下一步首选检查：A.肺动脉CTAB.下肢静脉加压超声C.心脏超声D.血气答案：BX型多选6.下列属于红区因子的是：A.抗磷脂抗体持续中高滴度B.同型半胱氨酸>正常2倍C.年龄35岁D.机械瓣膜答案：ABD简答题7.写出昆士兰指南中药物预防剂量调整的三个体重切点及对应dalteparin方案。答案：≤90kg预防5000IU/d；>90kg预防5000IUq12h；治疗剂量200IU/kg/d或100IU/kgq12h。技能操作题8.请示范腹部皮下注射LMWH的完整流程（模型操作），评分要点：部位轮换、皮肤捏起、进针角度、停留时间、废弃物处置。十三、实施checklist（产房快速版）1.入院即刻：电子评分→打印风险条→贴病历封面。2.术前briefi