全套如何提高护理文书质量

如何提高护理文书质量管理护理文书的重要性及法律意义护理文书书写中存在的问题规范护理文书的对策护理文书书写的基本原则具体护理文书常见问题分析概述

护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。为可能出现的医疗护理纠纷提供直接充分地证据。护理文书的重要性及法律意义1、反映患者病情发展和动态变化，是医生观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据；2、反映患者住院期间的医疗护理过程，在医疗护理团队各个成员之间传达、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据；3、反映护士的依法执业行为，护士在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为；4、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据；5、护理文书是临床护理、教学、科研的第一手资料；6、护理文书是提供医疗护理行为的法律凭证。体温单、医嘱单、护理记录单等护理有关记录属于医疗机构，患者要求可以复印或者复制的病历资料。因此，护理人员必须重视护理文书书写，应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。并要求护理记录并应提升到一个法律的高度来认识护理文书书写中存在的问题1、缺乏联连续性、完整性

要求：护理记录可以向其他护理人员传递患者的健康状况，已经解决和需要进一步解决的护理问题，以及采取了哪些护理措施，它是提供连续性护理的依据。部分护理文书中缺陷：例如患者突然血压高或心前区不适，遵医嘱给予降压、改善心肌供血药物，护理记录中始终未描述用药后血压及胸闷、心前区疼痛不适是否缓解；又如患者发热，遵医嘱给予药物或物理降温，护理记录中未描述降温后体温变化情况等。2、护理记录内容少，削弱其可靠性

要求：护理记录能准确反映患者的客观状况及护士为患者提供护理服务的真实过程。部分护理文书中缺陷：没有认真询问病史和测量生命体征后再书写护理记录，而是转抄医生的病历或是单纯围绕医嘱落实的再记录，护理记录缺乏实施护理措施和落实医嘱过程的全面记载。如患者的基础护理、皮肤护理、心理护理等未记录。住院患者护理记录（首页）病情信息存在不同程度的信息漏写问题。3、记录缺乏个性化

要求：临床护理实践中，护理人员要根据患者的护理级别、病情及所采取的具体护理措施书写护理记录，特别是危重患者护理记录单，应根据专科特点及患者的客观情况书写，不能千篇一律，要充分体现出个性化的护理。

部分护理文书中缺陷：不同疾病、不同患者记录的内容基本相同，未体现个性化专科护理。4、语言表达不准确，损害护理记录的真实性

要求：护理记录是护理人员对患者的生命体征、病情变化及所采取的护理措施的记录，书写要符合规范要求，用语准确。部分护理文书中缺陷：护理记录中出现词序颠倒、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，或由于关键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至错误。

5、记录不及时降低护理记录的准确性

要求：护理记录是反映护士在观察、诊疗、护理患者过程中的行为，是护理工作质量具体化的记载，衡量工作好坏、责任心和技术水平的主要依据。客观护理记录的实质就是按照患者实际发生的情况如实的记载，不允许有任何的加工和修饰。部分护理文书中缺陷：护理记录不及时、不全面，漏记、错记、补记情况；使用非医学术语及含糊词语，如一般情况好、生命体征平稳、体温不高、尿量正常、出血少等。规范护理文书的方法1、强化护理人员的法律知识和自我保护意识

法律法规是医疗工作的生命线，根据我国相关法律要求，医疗护理记录在记录患者诊治过程的同时，也是法律证据和线索。护士严格从法律的角度审视护理记录的严谨性和重要性，自觉认真地书写各种护理记录，真正理解护理记录的举证作用和维护护患双方合法权益的意义。2、加强护理人员专业知识的培训科室每月都进行有计划、分步骤地进行护理人员专业知识的培训和学习，尤其是加强对常见疾病护理评估、病情观察、治疗要点、护理措施以及护理体格检查技能的培训。临床工作中，可通过开展护理查房、组织疑难或死亡病例的讨论、随医生查房等形式，加强业务知识的学习。3、认真学习护理文书书写标准，加强对护理人员书写能力的培训，规范护理记录。4、加强护理记录书写质量的监控，保证全程记录质量

。

护士每日自查护理记录，避免漏记、错记;N3组长要随时检查及加强对护理文件书写的基础教育、形成过程、终末质量三个环节的质量控制、指导，并经常进行考核;护士长每月定期检查护理记录的书写情况，发现问题及时纠正，对存在的问题汇总分类，并加以反馈，进行检查、改正，将不安全因素消灭于萌芽中。

护理文书常见问题分析（一）体温单常见问题1、入院、出院、死亡、转科等表述不当，或格式不妥。（如不能超过40℃以下）2、大小便次数与护理记录或实际不符，24h出入量不准确，与实际不符。3、大小便、体重、血压、降温标识等漏画现象时有发生。4、未按规定时间测量，凭经验估计，以致数据误差较大。临床医生也有对体温提出疑问,房颤时心率和脉搏不一致,但心电监护时常把心率当脉搏画在体温单上。（二）医嘱单常见问题医生开医嘱的时间与实际不符，护士未予指出而是错误地执行，导致执行时间跨度大，甚至出现超医嘱前执行；“取消医嘱”时应当由医生用红笔，在执行时间栏内标注“取消”字样，并由下达或取消该医嘱的医生签名，护士无需签名。护士签名的格式不规范，字迹太潦草，签名不及时，或未亲自签名。（三）护理记录常见问题易纠纷的语言：如“患者夜间病情稳定无特殊变化”，“患者生命体征正常等。实际病人的生命体征有很大个体差异，病人有时的病情变化是我们无法预见的，如果病人出现意外，将给我们带来很大压力和麻烦。患者要求外出，嘱多穿衣（住院患者外出应劝解为何不能，未经医生允许，不能准假。）患者额部有6×0.5cm刮痕，未作特殊处置“患者未诉不适”可以写吗？最好写“患者诉无不适”，意思就是护士主动观察病人的结果。如每隔2小时记一次：“生命体征平稳，未诉不适，安静入睡。”“一般情况可，无不适主诉。”“氧气通畅，液体在续”等等。我们的记录应该力求最新，最有意义。体温单体重栏内“卧床”，记录评估中“活动自如”记录中患者吸氧，无此医嘱护理计划上有口腔护理，而护理记录却丝毫未提。还有象医嘱上的禁食已停止，我们的计划却迟迟不停，护理记录也未体现。分析患者于18:50突然出现呼吸骤停，（测BP:50/20mmHg、血氧饱和度：20%，）立即通知医生，行心脏胸外按压，遵医嘱给予尼可刹米注射液1.125克、洛贝林注射液9毫克一次静推，肾上腺素注射液1毫克静推。于19:00遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500毫克加洛贝林注射液12毫克、尼可刹米注射液15毫克静滴，肾上腺素1毫克静推，请ICU急会诊，给予气管插管，（接呼吸气囊面罩。测BP：0mmHg,呼吸心跳停止，）于19:20行急诊心电图，示心室静止。于19:23遵医嘱报死亡。并给予尸体料理。分析

护记真实客观、排除主观。客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料，含观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅读病历上其他专业小组书写的间接资料。即：病人目前发生的症状、异常检查结果、与病人目前病情或状况有明显意义的资料。如体温39℃（测），全身灼热感（触），主诉“腹部绞痛”（听），显得焦虑不安（看），嘴唇干裂（看）等。病人的主观感受，必须注明“患者主诉…”。如“患者精神异常”，这是主观判断，应把病人的异常表现真实记录。“病人血压偏高”，“患儿发热”，是主观判断，我们应描述血压等的具体测量数值和症状表现。输液通畅（输液每分多少滴，输液部位无红肿）夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时）生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录）病情好转（用具体症状、体征说明）客观资料

主观资料

患者提出不想输液

“患者不合作拒绝输液”可记录为：患者主诉不同意输液，予以解释输液对治疗的重要性，仍拒绝，报告××医生，请病人签字。通知医生未作处理如何记？病情变化与医生沟通应注意的问题:（1）患者病情有变化时，应及时报告医生；（2）医生有医嘱，应记录执行采取的措施；（3）医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、问题，而不可以写“报告医生，未给处置”的字样。如：（×）患者心律不齐，已通知医生，未作特殊处理；（√）患者心律不齐，已通知医生，遵医嘱继续观察。告知患者或家属自己做的操作如何记？如：(1)（×）嘱患者勤翻身，防止褥疮发生；（√）指导（协助）患者2小时翻身1次；

(2)（×）嘱患者家属24小时留陪护；

（√）告知家属需留陪护人员；当抢救记录未记完，患者家属要求封存所有记录应怎么办?

立即另建一病历，取一记录单写明“抢救记录因病历被封存，按规定，6小时之内据实补记，现补记如下：”的字样，应详细、真实、客观、准确反应抢救过程。哪些是护理记录必须记录的内容？1、使用护理治疗后，仍不能解除的症状2、各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆3、各器官功能出现障碍的症状与征象4、经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象5、情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧者6、意外事件的发生经过，如坠床、自杀等7、病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时的病情与情境护理记录中应反映哪些问题？1、能反映患者病情变化与治疗护理过程2、能反映护理人员病情观察的客观资料3、反映针对病情、患者状况，采取并修正护理措施的过程4、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程5、能反映出实施的医疗、护理措施的效果护理文书书写的基本原则护理记录涉及护士执业安全。“病人住院期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受的文件”！护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！如果某事没有被记录即没有发生！因此护理记录原则上应客观、真实、准确、及时、完整。谢谢聆听！

赠送以下课件

同学们，你们有谁去过溶洞吗？你能讲一讲你的溶洞探险经历吗？

今天，我们要学习的双龙洞就是溶洞，让我们跟随叶圣陶先生去感受一下它的神奇吧。17记金华的双龙洞第一课时第二课时

叶圣陶(1894-1988)，名绍钧，江苏苏州人。我国现代著名作家。中国现代童话创作的拓荒者，文化教育界的巨匠。主要作品：散文集《脚步集》，长篇小说《倪焕之》，童话集《稻草人》等。第一课时

溶洞，是地下水沿着可溶岩层层面节理或裂缝进行溶蚀，坍陷扩大而成的洞穴。洞体大小不一，形态多样。洞内有钟乳石、石笋、石柱，并常有地下河通过，洞内温度变化小，冬暖夏凉。

一簇浙臀部蜿蜒zhècùtún

wān

yán江朗读课文扫清障碍我会认漆黑qī

在洞里走了一转，觉得内洞比外洞大得多。

这里的山路转弯很多，开车行驶要注意减速。

多音字转zhuànzhuǎn我会写臀移额陆乳笋端源zhèluódùjuānzhǎiyùjiāntúnyíélùrǔsǔnduānyuán浙罗杜鹃窄郁肩左右结构上下结构半包围结构浙杜罗肩陆乳移笋鹃窄臀郁端额源识字方法加一加：

比一比：

图片识字：

蜿蜒

客+页=额户+月=肩杠—杜逝—浙婉—蜿

笋sǔn重难点字书写指导这一笔要出头竹笋端duān这一笔要出头巧记：左侧是个“立”，

右侧“山”下压“而”。都含有“月”，注意大小高低位置不同鹃juān郁yù肩jiān臀tún蜒臀浙额漆游溶洞蜿识字游戏突兀森郁:形容山势险峻，树木繁茂。用在文中，突出了洞口的气势。这片群山山势巍峨，突兀森郁，气势壮观。词语解释蜿蜒:

原指蛇类爬行的样子。文中用来形容洞顶的双龙弯弯曲曲的姿态。远远望去，长城像一条卧龙盘在蜿蜒的山岗。变化多端:形容变化极多。文中是说石钟乳和石笋样子多。

天空中的云变化多端,时而像一匹奔腾的骏马,时而又像一只威武的狮子。整体感知读一读课文的第一自然段，填写表格。时间地点人物事件4月14日浙江金华叶圣陶游北山的双龙洞

朗读课文。理清作者游双龙洞的顺序，再把下面的路线图补充完整。（课后第1题）

路上→（）→（）

→（）→（）

→出洞

提示：找一找作者游览时的观察点。洞口外洞孔隙内洞理清了作者的游览顺序后，下节课我们一起来看看作者游览时作者是怎样表达自己的感受的。一、用“√”画出加点字的正确读音。浙江（zhè

zhé）漆黑（qī

xī）蜿蜒（

wǎn

wān

）石笋（sǔn

yǔn

）走了一转（zhuǎn

zhuàn

）√√√√√课堂演练.....二、选词填空。欣赏观赏1.我走在秋游的路上，一边唱歌，一边（）沿路的风景。

2.有机会我也要到金华双龙洞去（）那些形态各异的石钟乳。欣赏观赏

三、游览顺序排一排。（）路上（）孔隙（）洞口（）内洞（）出洞（）外洞142563上节课我们已经初读了课文，知道了作者按游览的顺序介绍了双龙洞，下面让我们再一次走进课文，去领略美丽的双龙洞风景吧！第二课时互动课堂

默读课文，按照作者游双龙洞的顺序，写一写各个游览地点的特点吧！

出金华城大约五公里到罗店，过了罗店就渐渐入山。公路盘曲而上。山上开满了映山红，无论花朵还是叶子，都比盆栽的杜鹃显得有精神。油桐也正开花，这儿一丛，那儿一簇，很不少。山上沙土呈粉红色，在别处似乎没有见过。粉红色的山，各色的映山红，再加上或浓或淡的新绿，眼前一片明艳。路上春色盎然

山上开满了映山红，无论花朵还是叶子，都比盆栽的杜鹃显得有精神。映山红拟人油桐

油桐也正开花，这儿一丛，那儿一簇，很不少。

粉红色的山，各色的映山红，再加上或浓或淡的新绿，眼前一片明艳。一路迎着溪流。随着山势，溪流时而宽，时而窄，时而缓，时而急，溪声也时时变换调子。入山大约五公里就来到双龙洞口，那溪流就是从洞里出来的。宽窄缓急句中有两对反义词，你能找出来吗？拟人排比路上溪流形美声美

溪水为什么会变换调子？

由于溪流宽窄不一，才形成流水速度的缓急不同，听到的流水声也就各不相同，犹如在“时时变换调子”。这句话烘托了作者当时的游兴有多浓，对涓涓细流发出如此的赞叹！读出小溪的欢快、喜悦之情，以及作者愉快的心情。

随着山势，溪流时而宽，时而窄，时而缓，时而急，溪声也时时变换调子。

小鱼在水中时而吹泡泡,时而玩游戏,时而跳出水面,时而睡觉，快乐极了。仿写列数字：人数多，外洞很宽敞。在洞口抬头望，山相当高，突兀森郁，很有气势。洞口像桥洞似的，很宽。走进去，仿佛到了个大会堂，周围是石壁，头上是高高的石顶，在那里聚集一千或是八百人开个会，一定不觉得拥挤。泉水靠着洞口的右边往外流。这是外洞。洞口很宽外洞宽敞宽敞的外洞

虽说是孔隙，可也容得下一只小船进出。怎样小的小船呢？两个人并排仰卧，刚合适，再没法容第三个人，是这样小的小船。通过写船的小写出孔隙的狭小。孔隙狭小

内洞一团漆黑，什么都看不见。工人提着汽油灯，也只能照见小小的一块地方，余外全是昏暗，不知道有多么宽广。

内洞漆黑

首先到的是蜿蜒在洞顶的双龙，一条黄龙，一条青龙。我顺着他的指点看，有点儿像。

暗示了“双龙洞”名字的由来，间接点明了课文题目。内洞有双龙蜿蜒的近义词：弯曲绵延逶迤崎岖

这些石钟乳和石笋，形状变化多端，再加上颜色各异，即使不比做什么，也很值得观赏。

从这些词句中，你感觉到了什么？

石钟乳和石笋是非常值得观赏的，原因是其形状变化多端，颜色又各异。

强调

意思是：退一步讲，如果不把这些石钟乳、石笋具体比做什么，也值得观赏。说明它本身已经够吸引人了。内洞有石钟乳和石笋

这些石钟乳和石笋，形状变化多端，再加上颜色各异，即使不比做什么，也很值得观赏。

即使学习进步很大，也不该趾高气扬，而应再接再厉。仿写

在洞里走了一转，觉得内洞比外洞大得多，大概有十来进房子那么大，泉水靠着右边缓缓地流，声音轻轻的。将内洞与外洞作比较，说明内洞很大。内洞比外洞大我排队等候，又仰卧在小船里，出了洞。说明了作者出洞和进洞的方式是相同的。出洞一起来总结：路上：生机盎然溪流形美声美洞口：很宽外洞：宽敞孔隙：狭小内洞：漆黑有双龙、石钟乳和石笋比外洞大读由外洞进内洞的部分，体会作者是怎样把孔隙的狭小和自己的感受写清楚的。（课后第2题）

虽说是孔隙，可也容得下一只小船进出。怎样小的小船呢？两个人并排仰卧，刚合适，再没法容第三个人，是这样小的小船。通过写船的小写出孔隙的狭小。自问自答孔隙狭小设问

设问：为了强调某部分内容，故意先提出问题，明知故问，自问自答。

好处引人注意，启发思考；有助于层次分明，结构紧凑；可以更好地描写人物的思想活动；突出某些内容，使文章起波澜，有变化。设问用设问的修辞手法完成句子。1.谁是最可爱的人？（）。2.什么是合作？合作就是（）。3.（）？（）。英勇的解放军战士互相协作春天在哪里仿写春天在绿色的田野里虽说是孔隙，可也容得下一只小船进出。怎样小的小船呢？两个人并排仰卧，刚合适，再没法容第三个人，是这样小的小船。虽说是孔隙，可也容得下一只小船进出。怎样的小船呢？两个人并排仰卧，刚合适，再没法容第三个人，是这样的小船。全班齐读，读出船的小。两个“小”字说明小船非常小。对比读一读

船两头都系着绳子，管理处的工人先进内洞，在里边拉绳子，船就进去，在外洞的工人拉另一头的绳子，船就出来。

小船是靠工人来回拉进出洞的，这是一种特殊的进出洞方式，不仅说明了孔隙的小，而且也激发了作者的好奇心。孔隙狭小

我怀着好奇的心情独个儿仰卧在小船里，自以为从后脑到肩背，到臀部，到脚跟，没有一处不贴着船底了，才说一声“行了”，船就慢慢移动。“贴”说明仰卧的姿势没法再低了，突出了孔隙的窄小、低矮。孔隙狭小

我又感觉要是把头稍微抬起一点儿，准会撞破额角，擦伤鼻子。可以体会到由孔隙的窄小而产生的