肾内科急性肾损伤护理指南

肾内科急性肾损伤护理指南演讲人：日期:目录/CONTENTS2护理评估要点3核心护理干预措施4并发症预防与处理5特殊治疗护理配合6康复与健康教育1概述与诊断标准概述与诊断标准PART01KDIGO标准定义3期特殊人群分期调整2期1期急性肾损伤定义与分期根据国际指南，急性肾损伤（AKI）定义为48小时内血肌酐上升≥26.5μmol/L或7天内升至基线值的1.5倍以上，或尿量持续<0.5ml/kg/h超过6小时。需结合实验室与临床表现综合判断。血肌酐升高至基线1.5-1.9倍或≥26.5μmol/L，尿量<0.5ml/kg/h持续6-12小时；血肌酐升至基线2.0-2.9倍，尿量<0.5ml/kg/h持续≥12小时；血肌酐升至基线3倍以上或≥353.6μmol/L，或需肾脏替代治疗（RRT），尿量<0.3ml/kg/h持续≥24小时或无尿≥12小时。儿童、老年及慢性肾病（CKD）患者需根据基线肾功能调整分期阈值，避免误判。肾前性因素肾性因素低血容量（脱水、出血）、心输出量减少（心衰、休克）、肾血管收缩（NSAIDs、造影剂）等导致肾脏灌注不足，占AKI病因的60%-70%。急性肾小管坏死（缺血、毒素如氨基糖苷类）、间质性肾炎（药物过敏、感染）、肾小球疾病（急进性肾炎）等直接损伤肾实质。常见病因与危险因素识别肾后性因素尿路梗阻（结石、肿瘤、前列腺增生）导致尿液引流受阻，需通过影像学（超声/CT）明确诊断。高危人群糖尿病、高血压、CKD患者及大手术、脓毒症、多器官衰竭患者需密切监测肾功能。敏感性低但特异性高，需结合基线值及上升速度评估；延迟性升高可能掩盖早期AKI，需联合其他指标。早期敏感指标，尤其适用于ICU患者；但非少尿型AKI（如肾毒性药物所致）可能尿量正常，需警惕。NGAL（中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白）、KIM-1（肾损伤分子-1）等新型标志物可早期预测AKI，但临床普及受限。超声排除梗阻，肾活检确诊肾小球或间质病变，适用于病因不明或快速进展性肾损伤。关键诊断指标解读血肌酐动态变化尿量监测生物标志物应用影像学与病理检查护理评估要点PART02生命体征动态监测血压波动评估持续心电监护捕捉心律失常事件，分析心动过速与肾功能恶化的相关性，评估心脏代偿能力。心率与心律追踪呼吸模式观察体温异常筛查密切监测患者收缩压与舒张压变化，重点关注脉压差缩小或增大的病理意义，警惕低灌注或容量过负荷状态。记录呼吸频率、深度及是否存在Kussmaul呼吸，鉴别代谢性酸中毒导致的代偿性呼吸改变。定时测量核心体温，识别感染性发热或低体温状态，评估全身炎症反应与肾功能损伤的关联性。液体出入量精确记录采用电子输液泵控制输注速率，严格计算晶体/胶体比例，每8小时进行累计量核对与调整。静脉输液量化管理记录每小时尿量同时观察颜色、浊度及沉淀物，使用标准化量杯测量，鉴别少尿型与非少尿型肾损伤。对胸腔引流、腹腔引流等不同来源的体液分别收集测量，分析蛋白质与电解质丢失情况。尿液性状监测通过体重日变异度、皮肤弹性及黏膜湿润度评估非显性失水，纳入24小时总出量统计。隐性失水计算01020403引流液分类计量肾功能实验室指标分析肌酐动力学监测尿生化标志物检测电解质紊乱预警酸碱平衡评估绘制血清肌酐变化曲线，计算48小时肌酐清除率下降幅度，评估肾小球滤过功能损伤程度。重点关注血钾>5.5mmol/L的危急值，同步分析阴离子间隙与血磷水平，预判代谢性并发症风险。进行尿NAG酶、β2微球蛋白测定，鉴别肾小管损伤与肾小球病变的病理类型。通过动脉血气分析监测HCO3-浓度变化，结合尿铵排出量判断远端肾小管酸化功能状态。核心护理干预措施PART03严格出入量监测每小时记录患者尿量、引流量及静脉输入量，结合体重变化评估容量状态，避免液体超负荷或容量不足导致的肾功能恶化。容量管理策略个体化补液方案根据患者血流动力学指标（如中心静脉压、血压）及实验室结果（如血钠、血渗透压），制定晶体液或胶体液输注计划，优先选择等渗溶液。利尿剂合理应用对容量超负荷患者，遵医嘱使用袢利尿剂（如呋塞米），需监测电解质及尿量反应，避免过度利尿引发低血容量或肾前性氮质血症。电解质平衡维护高钾血症紧急处理对血钾>5.5mmol/L者，立即给予钙剂（如葡萄糖酸钙）稳定心肌细胞膜，联合胰岛素-葡萄糖输注促进钾离子内移，必要时启动血液净化治疗。低钠血症纠正原则区分稀释性与缺钠性低钠，缓慢纠正血钠浓度（每日升高<8-10mmol/L），避免过快纠正导致渗透性脱髓鞘综合征。磷酸盐与钙代谢调控针对继发性甲旁亢或高磷血症，使用磷酸盐结合剂（如碳酸镧）及活性维生素D，维持血钙磷乘积<55mg²/dL²。药物剂量调整规范肾毒性药物筛查全面评估患者用药史，停用或替换NSAIDs、氨基糖苷类、造影剂等肾毒性药物，必要时采用替代治疗方案。经肾排泄药物剂量调整根据eGFR或肌酐清除率重新计算抗生素（如万古霉素）、降糖药（如二甲双胍）等药物的剂量及给药间隔，避免药物蓄积中毒。镇痛镇静药物管理优先选择非肾脏代谢途径的药物（如瑞芬太尼），对阿片类药物（如吗啡）需延长给药间隔并监测代谢产物蓄积风险。并发症预防与处理PART04高钾血症紧急预案立即检测血钾水平，持续心电监护观察T波高尖、QRS波增宽等心电图异常表现，每2小时复查电解质直至稳定。快速评估与监测静脉注射葡萄糖酸钙拮抗心肌毒性，联合胰岛素+葡萄糖促进钾离子内移，必要时使用聚磺苯乙烯钠口服或灌肠促进肠道排钾。药物干预措施若血钾>6.5mmol/L或伴严重心律失常，即刻启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）或血液透析方案，确保血管通路畅通。血液净化准备感染防控措施无菌操作规范严格执行中心静脉导管维护流程，每日评估导管穿刺点有无红肿、渗液，使用氯己定消毒液进行皮肤护理。微生物监测与隔离根据药敏结果选择窄谱抗生素，避免肾毒性药物（如氨基糖苷类），监测药物浓度调整剂量。对疑似感染患者采集血、尿、痰培养，多重耐药菌感染者实施接触隔离，医护人员穿戴防护装备。合理抗生素应用记录24小时出入量，监测颈静脉怒张、肺部湿啰音等心衰体征，控制输液速度，必要时使用利尿剂或超滤脱水。容量负荷管理识别高血压危象（>180/120mmHg）或低血压（<90/60mmHg），警惕室性心律失常，备好胺碘酮、硝酸甘油等急救药品。血压与心律监测动态追踪肌钙蛋白、BNP水平，结合超声心动图评估心功能，协同心内科会诊处理心肌缺血或心包积液。心肌损伤标志物检测心血管并发症观察要点特殊治疗护理配合PART05肾脏替代治疗(RRT)准备患者评估与适应症确认全面评估患者肾功能、电解质、容量负荷及血流动力学状态，明确RRT指征（如严重高钾血症、代谢性酸中毒、容量过载等），并排除禁忌症（如严重凝血功能障碍）。治疗模式选择与参数设定根据病情选择连续性肾脏替代治疗（CRRT）、间歇性血液透析（IHD）或腹膜透析（PD），设定血流速、超滤率、置换液配方等关键参数，确保个体化治疗。设备与耗材准备检查透析机、管路、滤器功能状态，预冲管路排除气泡，备齐急救药品（如肝素、生理盐水）及并发症处理物资（如低血压抢救药物）。患者教育与心理支持向患者及家属解释治疗目的、过程及可能的不适，缓解焦虑情绪，签署知情同意书，强调治疗中配合事项（如体位保持）。血管通路维护标准导管置入后护理严格无菌操作下完成中心静脉导管（如颈内静脉、股静脉）置入，术后拍摄胸片确认位置，每日评估导管固定情况、穿刺点有无渗血或感染迹象。并发症监测与处理警惕导管功能障碍（如流量不足）、血栓形成或出血，必要时行超声检查或溶栓治疗，记录导管使用日志。导管使用与封管规范治疗前抽吸导管确认通畅，使用肝素或枸橼酸钠封管，避免导管内血栓形成；治疗结束后双腔导管需同步封管，防止血液反流。感染预防措施操作前后规范手消毒，更换敷料时使用氯己定消毒，监测体温及炎症指标，发现疑似导管相关血流感染（CRBSI）时及时拔管并送培养。抗凝治疗监测流程抗凝方案选择根据患者出血风险选择普通肝素、低分子肝素或无抗凝剂方案，肝素需监测活化部分凝血活酶时间（APTT），目标值为基线1.5-2倍。治疗前基线评估检测凝血功能（PT、APTT、血小板计数）、血红蛋白及便潜血，评估消化道出血、颅内出血等高风险因素。治疗中动态监测CRRT期间每4-6小时监测APTT或抗Xa因子活性，观察滤器凝血分级（如0-4级）、管路颜色变化及跨膜压（TMP）上升趋势。出血并发症管理出现穿刺点渗血、牙龈出血等轻微症状时调整抗凝剂量；严重出血立即停用抗凝剂，静脉注射鱼精蛋白（肝素拮抗）或输注新鲜冰冻血浆。康复与健康教育PART06个性化营养评估优先选择鸡蛋、瘦肉、鱼类等生物价高的蛋白质来源，限制植物蛋白摄入，每日蛋白摄入量建议为0.6-0.8g/kg体重，必要时联合酮酸制剂以降低氮质血症风险。优质蛋白补充热量与微量元素平衡确保每日热量摄入达30-35kcal/kg，补充水溶性维生素（如B族、C）及活性维生素D，严格监测血钾、血磷水平，预防电解质紊乱。根据患者肾功能分期、代谢状态及并发症（如高血压、糖尿病）制定个体化营养方案，重点控制蛋白质、钠、钾及磷的摄入量，避免加重肾脏负担。营养支持方案制定出院指导要点用药管理规范详细指导患者及家属正确服用降压药、利尿剂、磷结合剂等药物，强调避免肾毒性药物（如NSAIDs、氨基糖苷类抗生素），并提供书面用药清单及随访时间表。生活方式调整建议限制每日饮水量（通常为前一日尿量+500ml），低盐（<3g/d）、低脂饮食，戒烟限酒，适度进行有氧运动（如步行、太极拳）以改善心肺功能。自我监测与症状识别培训患者每日记录尿量、血压、体重变化，识别水肿、呼吸困难、恶心等高危症状，及时就医；定期复查血肌酐、尿素氮及电解质指标