【422】生殖器结核的诊治

生殖器结核汇报人：医学生文献学习妇产科学2025年12月24日一、概述定义：由结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症，又称结核性盆腔炎。累及部位：包括卵巢结核、输卵管结核、子宫内膜结核、子宫颈结核、外阴和阴道结核、盆腔腹膜结核。好发人群：多见于

20～40岁

女性；近年40～50岁

女性发病率呈升高趋势。疾病关联：属于全身结核的局部表现，常继发于肺结核、肠结核、腹膜结核等，约10%肺结核患者伴发生殖器结核；潜伏期可达1～10年，多数患者确诊生殖器结核时原发病灶已痊愈。二、传播途径传播途径占比/特点感染过程血行传播最主要途径1.青春期生殖器官血供丰富，结核分枝杆菌易经血行扩散；2.肺部感染后约1年内可累及内生殖器；3.首先侵袭输卵管，再依次扩散至子宫内膜、卵巢；4.侵袭子宫颈、阴道、外阴者少见直接蔓延较常见腹膜结核、肠结核直接扩散至内生殖器淋巴传播较少见消化道结核通过淋巴管传播至内生殖器性交传播极罕见男性泌尿系统结核，通过性交上行感染女性生殖器三、病理改变输卵管结核发病占比：占女性生殖器结核的90%～100%，几乎所有病例均累及输卵管，以双侧居多。初期分型（按感染途径）结核性输卵管周围炎：输卵管浆膜表面布满灰白色粟粒样小结节，初期不累及深肌层和黏膜。结核性输卵管间质炎：血行播散所致，黏膜下层或肌层先出现散在小结节，随后向黏膜和浆膜侵袭。结核性输卵管黏膜炎：输卵管黏膜首先受累，多见于输卵管远端。进展后分型（按病情发展）增生粘连型：最普遍（占80%），管壁增粗变硬，伞端肿大明显，管口可张开呈烟斗状。渗出型：管壁干酪样坏死、黏膜粘连，管腔内渗出物积聚，形成输卵管积脓。三、病理改变2.子宫内膜结核发病占比：占50%～80%，多由输卵管结核蔓延而来，约半数输卵管结核患者合并子宫内膜结核。病理特点早期病变多见于两侧子宫角，子宫大小、形状无明显变化。病情进展后，子宫内膜被结核病变破坏，代以瘢痕组织，可导致宫腔粘连、变形、缩小。三、病理改变3.卵巢结核发病占比：占20%～30%。感染途径与病理主要由输卵管结核蔓延而来，卵巢白膜起保护作用，多仅表现为卵巢周围炎，侵袭深层少见。少数经血行传播，可在卵巢深部形成结节及干酪样坏死性脓肿。三、病理改变4.子宫颈结核发病占比：较少见，占10%～20%。感染途径：由子宫内膜结核蔓延而来，或经淋巴、血行传播。病理特点：病变表现为乳头状增生或溃疡，外观易与子宫颈癌混淆。三、病理改变5.盆腔腹膜结核发病关联：多合并输卵管结核。病理分型渗出型：以渗出为主，腹膜及盆腔脏器浆膜面布满灰黄色结节，渗出物为浆液性草黄色澄清液体，积聚于盆腔，可因粘连形成包裹性囊肿。粘连型：以粘连为主，腹膜增厚，与邻近脏器紧密粘连，粘连间组织易发生干酪样坏死，形成瘘管。结核蔓延而来，或经淋巴、血行传播。病理特点：病变表现为乳头状增生或溃疡，外观易与子宫颈癌混淆。四、临床表现（一）症状表现

症状与病情轻重、病程长短密切相关，部分患者无明显症状，典型表现如下：1.不孕是多数患者的就诊原因，也是原发性不孕的常见病因之一。致病机制：①输卵管黏膜破坏、粘连导致管腔阻塞；②输卵管周围粘连，管腔虽部分通畅，但黏膜纤毛破坏、输卵管僵硬蠕动受限，丧失运输功能；③子宫内膜结核影响受精卵着床与发育。四、临床表现（一）症状表现

症状与病情轻重、病程长短密切相关，部分患者无明显症状，典型表现如下：2.月经失调早期：子宫内膜充血、溃疡，表现为经量过多。晚期：子宫内膜被结核病变不同程度破坏，表现为月经稀少或闭经。临床特点：多数患者就诊时已处于晚期阶段。四、临床表现（一）症状表现

症状与病情轻重、病程长短密切相关，部分患者无明显症状，典型表现如下：3.下腹坠痛因盆腔炎症刺激和组织粘连引发，疼痛程度不一。特点：经期盆腔充血，疼痛会明显加重。四、临床表现（一）症状表现

症状与病情轻重、病程长短密切相关，部分患者无明显症状，典型表现如下：4.全身症状活动期：出现结核病典型全身表现，如发热、盗汗、乏力、食欲缺乏、体重减轻。非典型表现：轻者全身症状不明显，可能仅表现为经期发热；重者可出现高热等全身中毒症状。四、临床表现（二）体征表现体征差异较大，与病变程度和范围相关，具体如下：无明显体征情况：较多患者因不孕就诊，经诊断性刮宫、子宫输卵管造影、腹腔镜检查才确诊，无显著体征和自觉症状。严重病例体征腹部体征：合并腹膜结核时，腹部有柔韧感或腹腔积液征；形成包裹性积液时，可触及边界不清、不活动的囊性包块。子宫体征：子宫一般发育较差，因周围组织粘连导致活动受限。附件体征：子宫两侧可触及条索状输卵管，或输卵管与卵巢粘连形成的质硬、表面不平、形状不规则包块，包块可呈结节状突起，或触及钙化结节。五、诊断（一）诊断原则本病症状、体征多不典型，易被忽略，需详细询问病史，对存在以下情况的人群高度警惕：有原发性不孕、月经稀少或闭经；未婚青年女性出现低热、盗汗、盆腔炎性疾病或腹腔积液；既往有结核病接触史，或本人曾患肺结核、胸膜炎、肠结核。确诊依据：找到病原学或组织学证据。五、诊断（二）辅助诊断方法子宫内膜病理检查（诊断子宫内膜结核最可靠依据）检查时机：经前1周或月经来潮6小时内刮宫，此时子宫内膜较厚，结核分枝杆菌阳性率高。术前术后用药：术前3日至术后4日，每日肌内注射链霉素0.75g+口服异烟肼0.3g，预防结核扩散。刮宫要点：重点刮取子宫角部内膜（子宫内膜结核多由输卵管蔓延而来），刮出物送病理检查。诊断标准：病理切片找到典型结核结节即可确诊；阴性结果不能排除结核可能。补充检查：条件允许时，可取部分刮出物或分泌物做结核分枝杆菌培养。特殊情况：若子宫腔小而坚硬、无组织物刮出，结合病史症状，需考虑子宫内膜结核并进一步检查；子宫颈可疑结核者，需做宫颈活组织检查。五、诊断检查项目检查目的/征象注意事项胸部X线片/CT发现不同时期、位置、大小的结核病灶-盆腔X线片/CT发现孤立钙化点，提示既往盆腔淋巴结结核-子宫输卵管造影可能出现以下征象：①宫腔狭窄变形，边缘锯齿状；②输卵管串珠状狭窄或细小僵直；③盆腔淋巴结、输卵管、卵巢部位钙化灶；④碘油进入子宫静脉丛，提示子宫内膜结核可能①时机：经后2～3日；闭经者随时可做②禁忌：附件炎性包块伴发热者③预防扩散：造影前后肌内注射链霉素+口服异烟肼④风险：可能将输卵管内干酪样物质及结核分枝杆菌带入腹腔（二）辅助诊断方法

2.影像学检查五、诊断3.宫腔镜检查诊断价值：直视病变部位、程度及宫腔结构变化，取组织病理检查可提高阳性率。注意事项：术中降低膨宫压力，术后预防性应用抗结核药物，防止病灶激活扩散。4.超声检查检查方式：经阴道超声。典型表现：分隔状腹腔积液、双侧附件散在小钙化灶、网膜增厚、腹膜增厚。5.腹腔镜检查检查内容：直接观察子宫、输卵管浆膜面有无粟粒样结节；取腹腔积液做结核分枝杆菌培养；病变部位取活组织检查。注意事项：操作时避免损伤肠道。五、诊断6.结核分枝杆菌检查（标本：月经血、宫腔刮出物、腹腔积液）检查方法特点涂片抗酸染色操作简便，快速筛查结核分枝杆菌培养结果准确，但生长缓慢，需1～2个月出结果分子生物学方法（如PCR）快速简便，但可能出现假阳性动物接种方法复杂、耗时久，难以推广五、诊断7.结核菌素试验阳性：提示体内曾有结核分枝杆菌感染。强阳性：提示目前存在活动性病灶，但无法确定病灶部位。阴性：一般提示未感染过结核分枝杆菌（需排除免疫低下等特殊情况）。8.γ干扰素释放试验（IGRA）包含项目：QuantiFERON-TB试验、结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）。特点：T-SPOT.TB灵敏度和特异度最高，是诊断结核病的重要参考。五、诊断9.其他实验室检查白细胞计数多正常，淋巴细胞比例增多（与化脓性盆腔炎性疾病鉴别）。活动期红细胞沉降率增快；血沉正常不能排除结核病变。以上指标为非特异性，仅作为诊断参考。六、鉴别诊断盆腔炎性疾病后遗症、子宫内膜异位症、卵巢恶性肿瘤（尤其是卵巢上皮性癌）。需鉴别的疾病鉴别困难时，可行腹腔镜检查或剖腹探查明确诊断。确诊手段七、治疗治疗原则以抗结核药物治疗为主，休息营养为辅，必要时进行手术治疗七、治疗1.抗结核药物治疗疗效：对90%女性生殖器结核有效，用药方案参考肺结核病。用药原则：遵循早期、联合、规律、适量、全程的原则。一线药物选择（2021年《中国结核病防治工作技术指南》推荐）利福平敏感或耐药性未知患者：优先选用一线抗结核药物（异烟肼、利福平、利福喷丁、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素），优先使用固定剂量复合剂。利福平耐药患者长程治疗方案：至少4种有效抗结核药物组成，疗程18～20个月（分氟喹诺酮类敏感、耐药两种标准化方案）。短程治疗方案：7种抗结核药物组成，疗程9～11个月；符合条件者优先选择短程方案。七、治疗2.支持疗法急性患者：至少休息3个月，减少体力消耗。慢性患者：可从事部分工作和学习，需劳逸结合；加强营养摄入，适当体育锻炼，增强机体抵抗力。七、治疗3.手术治疗手术指征盆腔包块经药物治疗后缩小，但无法完全消退。药物治疗无效、病情反复发作，或难以与盆腹腔恶性肿瘤鉴别。盆腔结核形成较大包块或较大包裹性积液。子宫内膜结核严重，内膜广泛破坏，药物治疗无效。术前术后处理：手术前后需应用抗结核药物，避免术中感染扩散，提高术后疗效。七、治疗3.手术治疗手术范围选择（结合年龄、病变部位）年龄较大患者：宜行全子宫及双侧附件切除术。年轻女性：尽量保留卵巢功能。病变局限于输卵管、有迫切生育需求者：可行双侧输卵管切除术，保留卵巢及子宫。手术注意事项：生殖器结核导致的粘连广泛且紧密，术前需做好肠道清洁准备；术中需明确解剖关系，避免损伤邻近脏器。经规范抗结核药物治疗后，生殖器结核疗效良好，但治疗后自然妊娠成功率极低。有生育需求的患者，可通过辅助生殖技术助孕。八、预后九、预防措施增强体质，提高机体免