2025 医学急危重症重症重症过敏性皮炎护理课件

2025医学急危重症重症重症过敏性皮炎护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在2025年的临床护理视角回望，过敏性皮炎的诊疗与护理早已不是“简单的皮肤问题”。随着环境变化、食品添加剂增多及生物制剂广泛应用，重症过敏性皮炎（SevereAllergicDermatitis,SAD）的发病率较十年前上升了37%——这是我所在的三甲医院皮肤科近五年的统计数据。这类患者常因全身90%以上皮肤受累、伴发高热、渗出、甚至过敏性休克而收入急危重症监护单元（ICU），其护理难度远超普通皮炎。去年冬天，我在ICU轮值时接手过一位32岁的SAD患者。他因自行服用“网红美白丸”后突发全身红斑，48小时内进展为表皮松解、大量渗液，送来时血压85/50mmHg，意识模糊。那次经历让我深刻意识到：重症过敏性皮炎的护理绝非“擦药换药”那么简单，它需要护士具备敏锐的病情观察能力、精准的多系统干预技巧，更需要用温度化解患者身心的双重危机。前言今天，我将结合近十年临床经验与最新指南（2024版《中国重症过敏性皮炎诊疗共识》），以“全病程护理”为主线，与各位同仁分享这类急危重症患者的护理要点。02病例介绍病例介绍先从一个典型病例说起。2024年8月，我们科收治了45岁的张女士——她是我近年接触过进展最快的SAD患者之一。主诉：“全身起红疹伴灼痛、发热4天，加重12小时”。现病史：患者6天前因“过敏性鼻炎”自行服用网购“抗过敏中药颗粒”（成分不明），服药第3天胸背部出现散在红斑，未重视；第4天红斑融合成大片，伴38.5℃低热，自行涂抹“皮炎平”无效；就诊前12小时，红斑扩展至四肢、头面，皮肤触之即破，渗液浸透衣物，伴呼吸急促（28次/分）、恶心呕吐2次，由120急诊收入ICU。入院查体：T39.2℃，P118次/分，R30次/分，BP90/55mmHg；神志清但烦躁，痛苦面容；全身皮肤（除掌跖外）可见弥漫性水肿性红斑，上覆松弛性水疱，尼氏征（+）（轻擦皮肤即表皮剥脱），胸背部可见10cm×15cm大小的糜烂面，渗液呈淡黄色，局部有异味；眼结膜充血，口腔黏膜可见散在溃疡；双肺呼吸音粗，未闻及啰音；腹软，无压痛。病例介绍辅助检查：血常规示WBC14.2×10⁹/L（中性粒细胞82%），嗜酸性粒细胞1.2×10⁹/L；血清总IgE890IU/ml（正常＜100）；过敏原筛查提示对“不明中药成分”IgE阳性；肝肾功能：ALT85U/L（正常＜40），ALB28g/L（正常35-55）；C反应蛋白（CRP）58mg/L（正常＜10）。诊断：重症过敏性皮炎（中毒性表皮坏死松解型）、低蛋白血症、轻度肝损伤。这个病例的特殊性在于：患者因自行服用成分不明的“中药”诱发，起病急、进展快，且合并多系统受累（皮肤、黏膜、肝脏），是典型的急危重症案例，也为后续护理提供了多维度的挑战。03护理评估护理评估面对张女士这样的患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的关键点（如休克、呼吸窘迫），也要关注潜在风险（如感染、电解质紊乱）。我将其总结为“三维评估法”：急危重症维度——生命体征与器官功能入院时，张女士的血压偏低（90/55mmHg）、心率快（118次/分），这提示可能存在过敏性休克早期表现；呼吸频率增快（30次/分）需警惕喉头水肿或肺受累；高热（39.2℃）则可能是炎症反应或继发感染的信号。我们立即予心电监护，每15分钟记录一次生命体征，并动态监测中心静脉压（CVP），发现CVP5cmH₂O（正常8-12），提示血容量不足，为后续补液提供了依据。皮肤专科维度——损伤程度与进展皮肤评估是SAD护理的核心。我们采用“四步观察法”：面积：使用“九分法”估算，张女士躯干（27%）、双上肢（18%）、双下肢（36%）、头面（9%）均受累，总体表面积（TBSA）达90%，符合“重症”标准（TBSA＞50%）；形态：红斑基础上的松弛水疱、尼氏征阳性，提示表皮与真皮分离，属于中毒性表皮坏死松解型（TEN），比普通湿疹型更易出现大面积剥脱；渗液：胸背部糜烂面每2小时渗液约50ml，24小时总渗液量达600ml，相当于丢失1/3血浆量，需重点关注电解质（尤其是钠、钾）；黏膜：眼结膜充血、口腔溃疡提示黏膜受累，可能影响进食和视力，需尽早干预。心理社会维度——应激反应与支持系统SAD患者常因“外貌剧变+剧烈疼痛”产生严重心理应激。张女士入院时反复说：“我是不是要毁容了？”“这病是不是治不好？”，家属则不停追问“怎么会这么严重？”“费用要多少？”。我们通过简易焦虑量表（GAD-7）评估，她的得分是16分（中度焦虑），提示需加强心理护理。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提出以下5项主要护理诊断（按优先级排序）：1体液不足与皮肤大量渗液、摄入减少有关（依据：24小时渗液600ml，ALB28g/L，CVP5cmH₂O）；2皮肤完整性受损与表皮坏死、水疱破溃有关（依据：TBSA90%受累，尼氏征阳性，糜烂面渗液）；3体温过高与炎症反应及可能的继发感染有关（依据：T39.2℃，WBC、CRP升高）；4急性疼痛与皮肤炎症、糜烂刺激神经末梢有关（依据：患者主诉“灼痛评分8分”，烦躁不安）；5焦虑与疾病进展快、担心预后及经济负担有关（依据：GAD-7评分16分，反复询问预后）。605护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“72小时急救-2周修复-1月康复”的分阶段目标，并细化为具体措施。首要目标：纠正体液不足，维持循环稳定（0-72小时）目标：24小时内CVP升至8-12cmH₂O，尿量≥0.5ml/kg/h（患者体重60kg，尿量≥30ml/h）。措施：快速补液：遵医嘱予生理盐水1000ml+人血白蛋白10g静滴（前2小时），后予林格液500ml/h维持，同时监测尿量（每小时记录）；动态评估：每2小时测CVP、血压、心率，观察皮肤弹性（手背皮肤捏起后3秒内平复为正常）；口腔补液：待患者恶心缓解后，鼓励少量多次饮用口服补液盐（50ml/次，每30分钟1次），避免单纯饮水导致低钠。核心目标：促进皮肤修复，预防感染（贯穿全程）目标：72小时内渗液减少50%，1周内无新增糜烂面，2周内50%糜烂面结痂。措施：环境控制：将患者安置于层流病房（温度26-28℃，湿度50-60%），每日紫外线消毒2次（患者外出时），减少探视；创面处理：采用“湿性愈合”原则：-水疱：小水疱（＜1cm）保留，大水疱（＞1cm）用无菌注射器低位抽吸（避免撕脱表皮）；-糜烂面：先用0.9%氯化钠+庆大霉素（8万U/100ml）轻拭（动作要“沾”而非“擦”），再覆盖银离子敷料（抗菌）+泡沫敷料（吸收渗液），每4小时观察敷料渗液情况（渗液超过敷料2/3需更换）；核心目标：促进皮肤修复，预防感染（贯穿全程）-特殊部位：眼结膜用生理盐水冲洗后涂妥布霉素地塞米松眼膏（每日4次）；口腔用碳酸氢钠溶液（2%）含漱（每2小时1次），溃疡处涂重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶（促进修复）；用药护理：糖皮质激素（甲泼尼龙80mgqd）需缓慢静滴（＞30分钟），观察有无胃肠道反应（如黑便）；抗组胺药（奥马珠单抗）需冷藏保存，注射后观察30分钟有无过敏反应。关键目标：控制体温与疼痛（0-7天）目标：24小时内体温降至38.5℃以下，疼痛评分≤4分（数字评分法）。措施：物理降温：温水擦浴（避开糜烂面），冰袋置于颈部、腋窝（用干毛巾包裹防冻伤）；药物降温：体温＞38.5℃时予对乙酰氨基酚（1gpo），避免使用非甾体抗炎药（可能诱发过敏）；疼痛管理：采用“阶梯镇痛”：轻度疼痛（评分≤3）予冷敷（4℃生理盐水纱布敷于未破红斑处）；中重度疼痛（≥4）予加巴喷丁（300mgtid），必要时短期使用芬太尼透皮贴（注意呼吸抑制）。基础目标：缓解焦虑，重建治疗信心（贯穿全程）目标：3天内GAD-7评分降至10分以下，1周内患者能配合治疗。措施：信息透明：每日用“图文+视频”向患者及家属展示创面变化（如“昨天胸背部渗液50ml，今天30ml，这是好转的信号”）；情感支持：每次操作前解释“我现在要给您换敷料，可能有点凉，但会尽量轻”；午休时陪张女士聊5分钟她的女儿（她总说“等好了要给孩子做红烧肉”）；家属教育：指导家属用“肯定式语言”（如“今天您看起来精神好多了”而非“怎么还没好”），并安排家属参与简单护理（如协助擦拭未受累的手部），增强其参与感。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理SAD患者因皮肤屏障破坏、免疫紊乱，易发生三大并发症，需重点监测：感染（最常见，发生率40-60%）观察要点：体温持续＞38.5℃或退而复升，渗液变浑浊、有臭味，血常规中性粒细胞＞85%，创面细菌培养阳性（常见金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌）。护理措施：每4小时观察创面颜色（正常为淡红色，感染后呈紫红色或暗黄色）；定期留取渗液标本（晨醒时未换药前）；遵医嘱使用敏感抗生素（如万古霉素），注意监测肾功（每3天查肌酐）。过敏性休克（最危急，死亡率15%）观察要点：突发血压＜90/60mmHg，心率＞120次/分，口唇发绀，意识模糊，可能伴随喉头水肿（声音嘶哑、喘鸣）。护理措施：床头备肾上腺素（1mg）、地塞米松（10mg）、气管插管包；每2小时询问“有没有喉咙发紧、呼吸费力？”；一旦发生，立即取平卧位，开放2条静脉通路，肾上腺素0.5mg皮下注射（必要时重复），同时高流量吸氧（6-8L/min）。电解质紊乱（最易忽视）观察要点：乏力、腹胀（低钾），肌肉痉挛（低钙），尿量减少（高钠），血生化提示K⁺＜3.5mmol/L或＞5.0mmol/L，Na⁺＜135mmol/L或＞145mmol/L。护理措施：每日记录24小时出入量（包括渗液量）；渗液多的患者，每3天查电解质；低钾时予口服氯化钾缓释片（1gtid），避免静脉推注；低钠时指导食用咸菜、淡盐水（每日钠摄入3-5g）。07健康教育健康教育患者出院前3天，我们通过“一对一+手册+视频”开展健康教育，重点强调“防复发-促修复-早识别”三大核心：防复发：明确过敏原，终身规避告知张女士，经检测其过敏原为“中药颗粒中的土茯苓提取物”，需终身避免接触含该成分的药物（包括中药、中成药）；建议完善“过敏原日记”（记录每日饮食、接触物、症状变化），就诊时主动告知医生过敏史。促修复：科学护肤，重建屏障皮肤护理：出院后1月内仅用温水洗澡（水温＜38℃），避免搓澡；选择“无香精、无酒精”的医用保湿霜（如丝塔芙），每日3次厚涂（硬币大小/部位）；黏膜护理：眼干时用人工泪液（玻璃酸钠滴眼液），口腔用软毛牙刷，避免辛辣食物。早识别：警惕复发信号，及时就诊030201告知“预警症状”：皮肤出现瘙痒、红斑（即使面积小），或发热＞37.5℃，需立即停药并就诊；强调“勿自行用药”：尤其是抗生素（如青霉素）、非甾体抗炎药（如布洛芬），这类药物是SAD常见诱因。最后，我们给张女士一张“急救卡”，上面写着她的姓名、过敏史、主诊医生电话，叮嘱“随身携带，万一突发情况，他人可快速获取关键信息”。08总结总结回想起张女士出院那天，她拉着我的手说：“护士，我现在敢照镜子了——虽然还有点色素沉着，但至少不是‘