2025 医学急危重症重症重症皮肌炎合并呼吸肌受累护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症皮肌炎合并呼吸肌受累护理课件01前言前言站在监护室的玻璃窗前，看着病床上因呼吸费力而鼻翼扇动的患者，我总想起教科书里那句“皮肌炎合并呼吸肌受累是致死的主要原因之一”。作为从业12年的重症护理人，我太清楚这类患者的特殊性——他们不仅要对抗自身免疫病的“内耗”，还要与呼吸肌逐渐“罢工”的生理困境博弈。2025年的今天，随着生物制剂的应用和多学科协作模式的完善，虽然救治成功率有所提升，但护理环节依然是连接治疗与康复的“生命线”。记得去年冬天接手的王女士，52岁，因“四肢无力伴呼吸困难1周”入院，确诊为重症皮肌炎合并呼吸肌受累。她入院时血氧饱和度仅88%，说话只能蹦单字，家属攥着住院单的手直发抖。那次护理经历让我深刻意识到：面对这类患者，护理不仅是执行医嘱的“技术活”，更是一场需要精准评估、动态调整、人文共情的“生命守护战”。接下来，我将结合这例典型病例，分享我们的护理实践与思考。02病例介绍病例介绍王女士，52岁，退休教师，既往体健，无家族遗传病史。2024年11月15日因“双下肢无力2月，加重伴呼吸困难1周”急诊入院。主诉发展过程：2月前无诱因出现爬楼梯时双腿发沉，未重视；1月前上肢抬举困难，端碗吃饭需家人协助；1周前出现平卧时胸闷，夜间需半卧位入睡，咳嗽无力，咯少量白痰，自觉“气不够用”，遂就诊。入院时评估：体温36.8℃，心率112次/分，呼吸28次/分（浅快），血压135/85mmHg，血氧饱和度（未吸氧）88%；神清，焦虑貌，双上眼睑可见淡紫色皮疹（Gottron征阳性）；四肢近端肌力：三角肌、股四头肌肌力2级（不能对抗重力），远端肌力4级；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音；动脉血气分析：pH7.45，PaO₂58mmHg，病例介绍PaCO₂32mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭）；肌酶谱：肌酸激酶（CK）1200U/L（正常＜190），乳酸脱氢酶（LDH）450U/L（正常＜250）；肌电图提示肌源性损害；皮肤肌肉活检符合皮肌炎病理改变；抗核抗体（ANA）阳性，抗Jo-1抗体阳性（特异性指标）。治疗方案：入院后予甲泼尼龙80mg静脉滴注（冲击治疗），联合环磷酰胺0.6g/周（免疫抑制），同时予丙种球蛋白20g/d（连续5天）调节免疫；无创呼吸机辅助通气（模式S/T，IPAP16cmH₂O，EPAP6cmH₂O）；氨溴索化痰、奥美拉唑护胃、低分子肝素抗凝等支持治疗。03护理评估护理评估面对王女士这样的急危重症患者，护理评估必须“快而全”——既要在5分钟内完成生命体征的快速筛查，又要在2小时内完成系统评估，为后续护理决策提供依据。主观资料“喘气费劲，咳嗽没力气，痰堵在喉咙里出不来……”我俯身在她床前，听她断断续续地说，每说3-4个字就要停顿喘气。问及睡眠，她皱着眉：“躺平就上不来气，只能半靠着睡，可后背硌得疼。”提到情绪，她眼眶泛红：“我是不是要一直插管子？孩子们工作忙，不想拖累他们……”这些主诉不仅反映了生理痛苦，更透露出明显的心理压力。客观资料生命体征与氧合：呼吸频率持续26-30次/分，节律不规整（间有叹气样呼吸）；心率随呼吸费力程度波动（平静时90-100次/分，咳嗽时达120次/分）；血氧饱和度在无创通气下维持92-95%，脱机5分钟即降至88%以下。01肌力与活动能力：采用MedicalResearchCouncil（MRC）肌力评分法评估：三角肌、肱二头肌、股四头肌肌力均为2级（肢体可水平移动但不能抬离床面），腕、踝关节肌力4级；床上翻身需2人协助，不能自行坐起。03实验室与影像：肌酶谱动态监测显示CK从1200U/L（入院）降至780U/L（治疗第5天），提示炎症有所控制；胸部CT可见双下肺少量渗出（考虑与呼吸肌无力、排痰不畅相关）。02客观资料营养状况：体重58kg（身高162cm，BMI22.1，正常范围），但近2月体重下降3kg；血清白蛋白35g/L（正常35-50），前白蛋白180mg/L（正常200-400），提示存在轻度营养不良风险。社会心理评估患者为家庭核心成员（丈夫患高血压，女儿在外地工作），病前性格开朗，突发重病导致角色功能丧失，家属对疾病认知仅停留在“肌肉无力”层面，对呼吸肌受累的严重性缺乏了解，表现出“既想多问又怕添乱”的矛盾心理。04护理诊断护理诊断01基于评估结果，我们梳理出5项主要护理诊断，各诊断间环环相扣——呼吸肌受累是核心问题，其他问题均由此衍生：低效性呼吸型态与呼吸肌无力、肺通气量减少有关（首要问题，直接威胁生命）；清理呼吸道无效与咳嗽反射减弱、痰液黏稠有关（易诱发肺炎，加重呼吸负担）；020304躯体活动障碍与四肢近端肌力下降、长期卧床有关（可能导致废用性肌萎缩，影响康复）；焦虑与呼吸困难、疾病预后不确定有关（负性情绪会增加耗氧量，形成恶性循环）；潜在并发症：呼吸衰竭、吸入性肺炎、深静脉血栓（DVT）、压疮（需重点监测）。050605护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“72小时急救期-2周稳定期-4周康复期”的分阶段目标，并实施动态调整的护理措施。短期目标（72小时内）目标：维持氧合稳定（SpO₂≥92%），避免气管插管；痰液有效排出（每日痰量＜30ml，无痰鸣音）；焦虑评分（GAD-7）从12分（中度焦虑）降至8分以下。措施：短期目标（72小时内）呼吸支持与呼吸型态管理体位干预：持续半卧位（床头抬高30-45），背部垫软枕支撑，双下肢屈膝（减少腹部对膈肌的压迫）；每2小时协助侧翻身（左侧→平卧→右侧），侧卧位时在胸前放置软枕，便于辅助呼吸肌发力。无创通气护理：选择鼻面罩（王女士抵触口鼻面罩），佩戴前清洁面部，涂抹防压疮凝胶；调节参数时遵循“逐步滴定”原则——初始IPAP10cmH₂O，EPAP4cmH₂O，观察5分钟无不适后，每15分钟增加IPAP2cmH₂O至目标值（以患者能耐受且SpO₂≥92%为准）；密切观察有无腹胀（必要时胃肠减压）、面部压红（及时调整面罩松紧度）。呼吸训练：指导腹式呼吸（“吸气时肚子鼓起来，呼气时慢慢缩回去，像吹蜡烛一样”），每次5分钟，每日3次；教家属用手掌轻压患者上腹部辅助呼吸（吸气时手放松，呼气时稍用力）。短期目标（72小时内）呼吸支持与呼吸型态管理气道管理与排痰气道湿化：无创呼吸机连接加热湿化罐（温度34-37℃，湿度70-80%），同时予生理盐水20ml+氨溴索15mg雾化吸入，每日3次（雾化后30分钟内加强叩背）。辅助排痰：采用“阶梯式排痰法”——①叩背（手掌呈杯状，从下往上、从外向内，避开脊柱和肩胛骨，每次5-10分钟）；②震颤（叩背结束后，手掌平贴胸壁，随患者呼气做快速震颤）；③指导有效咳嗽（深吸气后屏气2秒，用力咳嗽2-3声）。王女士咳嗽无力时，我们采用“腹部冲击法”——双手重叠放于其剑突下，随咳嗽动作向上、向内轻推（注意避开伤口）。短期目标（72小时内）呼吸支持与呼吸型态管理吸痰护理：仅在听诊有痰鸣音且患者无法咳出时吸痰（避免频繁刺激气道）；选择12号吸痰管（外径≤气管内径1/2），负压100-150mmHg，每次吸痰＜15秒，间隔＞3分钟；吸痰前后予纯氧2分钟，密切监测心率、SpO₂变化（王女士首次吸痰时SpO₂从94%降至88%，立即停止并加大氧流量，5分钟后恢复）。心理支持建立“信息透明”沟通：用简易图解释“呼吸肌为什么会无力”（画个肌肉细胞被抗体攻击的示意图），说明“无创通气是帮忙而不是代替呼吸”；每天固定时间（上午10点、下午3点）与患者、家属沟通病情进展（如“今天CK降了100，说明药物起效了”）。焦虑缓解技巧：教王女士“4-7-8呼吸法”（吸气4秒→屏气7秒→呼气8秒），配合播放轻音乐（她选了《茉莉花》）；允许女儿通过视频通话“远程握手”，我们则在床边放了她外孙的照片。中期目标（2周内）目标：呼吸频率≤24次/分，能配合完成主动咳嗽；四肢近端肌力提升至3级（能抬离床面）；焦虑评分≤5分（轻度焦虑）。措施：渐进式肌力训练：在康复治疗师指导下，从“被动-辅助-主动”逐步过渡。①被动训练（前3天）：每天2次关节活动度训练（肩、肘、髋、膝各方向活动10次/关节）；②辅助训练（第4-7天）：用弹力带辅助上肢前屈（从1磅开始），下肢直腿抬高（家属托住小腿协助）；③主动训练（第8天起）：鼓励患者用健侧手带动患侧手抬举（如拿100ml水杯从床面举到胸口），床边坐起训练（从30秒/次逐渐延长至5分钟/次）。中期目标（2周内）营养支持：请营养科会诊制定饮食方案——早餐：牛奶200ml+蒸蛋1个+软面条50g；午餐：鱼肉50g+豆腐100g+小米粥100ml；加餐：酸奶100ml+香蕉半根（避免过甜诱发痰液黏稠）。喂食时取坐位或高半卧位，用小勺子小口喂（每口≤5ml），喂完后保持坐位30分钟防误吸。长期目标（4周内）目标：停用无创通气（SpO₂≥95%持续2小时），独立完成床边坐起及短距离移动（5米）；肌力恢复至4级（能对抗部分阻力）；掌握自我监测与康复技巧。措施：通气脱机训练：采用“间歇脱机法”——初始每天脱机2次，每次15分钟（餐后1小时），观察呼吸频率、SpO₂变化；逐渐延长至每次1小时，最终实现白天完全脱机、夜间短时间辅助。生活自理能力训练：指导使用辅助工具（如长柄梳、穿衣辅助器），从“自己端杯子喝水”开始，逐步练习穿脱宽松衣物、床边如厕。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理这类患者的并发症就像“隐藏的地雷”，需要24小时“雷达式”监测。呼吸衰竭观察要点：呼吸频率＞30次/分或＜12次/分，节律不规整（如潮式呼吸）；SpO₂＜90%（无创通气下）；患者出现烦躁→嗜睡→意识模糊（早期烦躁是缺氧代偿，后期抑制是病情加重）。护理：立即通知医生，检查呼吸机参数（是否漏气、湿化罐是否缺水），必要时备气管插管；予纯氧吸入，抬高床头至60，保持气道通畅。吸入性肺炎观察要点：体温＞37.5℃（皮肌炎本身可有低热，需结合其他指标）；咳嗽加重，痰液变黄、变稠（每日痰量＞50ml）；肺部听诊出现湿啰音；白细胞计数＞10×10⁹/L或中性粒细胞比例＞80%。护理：加强口腔护理（氯己定含漱液每日4次）；喂食后清洁口腔；若发生误吸，立即头偏向一侧，用吸痰管清理口咽分泌物，必要时行纤维支气管镜肺泡灌洗。深静脉血栓（DVT）观察要点：双下肢周径差＞2cm（髌骨上15cm、下10cm测量），皮肤发红、皮温升高；Homans征阳性（足背屈时小腿疼痛）。护理：除药物抗凝（低分子肝素4000Uqd），每日2次气压治疗（30分钟/次）；避免在下肢输液；指导家属被动按摩小腿（从踝部向大腿方向）。压疮观察要点：骶尾部、髋部、足跟皮肤发红（压之不褪色），局部皮温升高或降低。护理：使用气垫床（压力＜32mmHg），每2小时翻身1次（建立翻身卡）；骨隆突处贴泡沫敷料（如3M美皮康）；保持皮肤清洁干燥（用温水擦浴，避免酒精刺激）。07健康教育健康教育健康教育不是“填鸭式”说教，而是“手把手”传递生存技能。我们分三个阶段开展：急性期（入院1周内）——“保命优先”重点教家属：①如何观察“危险信号”（如呼吸突然变快、嘴唇发紫、叫不醒）；②正确喂食方法（“三不”：不躺着喂、不喂稀汤、不催着咽）；③无创呼吸机的简单维护（如湿化罐加水至刻度线，面罩松紧要能插入1指）。记得有天傍晚，王女士女儿紧张地跑来说：“我妈刚才咳嗽时突然呛了，现在呼吸好快！”我赶过去发现她SpO₂89%，立即协助侧卧位拍背，5分钟后缓解。之后我拉着她女儿的手说：“以后喂饭一定要慢，咱们就用小勺，每次就舀半勺，等她完全咽下去再喂下一口，好吗？”她红着眼圈点头：“我记本子上了，您放心。”稳定期（2-3周）——“康复起步”教患者：①呼吸训练口诀（“吸鼓呼缩，深慢匀长”）；②肌力训练“三不原则”（不疼、不累、不勉强）；③药物自我管理（如激素需早餐后服用，不能自行增减）。王女士问我：“护士，我这激素要吃多久啊？脸都圆了。”我翻开她的病历说：“您看，现在CK还没正常，得慢慢来。咱们可以记录每天的用药时间、有没有胃痛（激素可能伤胃），下次复诊带给医生看，这样调整剂量更准。”她若有所思：“原来还要记这些，我让女儿给我买个小本子。”出院前（4周）——“自我管理”发放《皮肌炎呼吸肌受累家庭护理手册》，重点包括：①氧疗设备的使用（备用氧气瓶的更换、鼻导管的清洁）；②复诊指标（每月查肌酶、血常规、肝肾功能）；③紧急联系人（科室电话、主治医生手机）。08总结总结从王女士入院时的“气若游丝”，到出院时能自己走到电梯口，这段4周的护