2025 医学急危重症重症重症手部韧带损伤护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症手部韧带损伤护理课件01前言前言站在急诊科的观察室里，我看着护士站墙上的时钟，指针指向凌晨3点17分。走廊尽头的处置室还亮着灯，隐约能听见仪器的嗡鸣和医护人员压低的交谈——这样的场景，在我们科室太常见了。但今晚有位患者的情况让我格外挂心：27岁的小李，因摩托车事故导致右手部剧烈疼痛、肿胀，经急诊初步判断为“右手掌指关节韧带复合损伤”。手部，这个被称为“第二张脸”的人体精密器官，由27块骨头、38条肌肉和无数韧带、神经、血管交织而成。它不仅是劳动的工具，更是表达情感、完成日常活动的核心载体。急危重症中的手部韧带损伤，往往因暴力程度高（如车祸、高处坠落、运动撞击）、损伤范围广（常合并骨折、神经血管损伤），成为影响患者生活质量的“隐形杀手”。数据显示，我国每年因手部外伤就诊的患者超500万人次，其中韧带损伤占比达35%，而其中约15%会因处理不当遗留关节不稳、活动受限等问题。前言作为急危重症护理团队的一员，我常想：我们不仅要“救命”，更要“救功能”。从急诊的紧急处置，到术后的康复指导，护理贯穿了患者从创伤到重建的每一步。今天，我想用一个真实的案例，和大家聊聊“手部韧带损伤护理”的那些细节——那些藏在肿胀皮肤下的韧带张力，那些患者强撑着说“不疼”时的颤抖，那些康复训练中每0.5厘米的进步……这些，都是我们护理人需要守护的“手的未来”。02病例介绍病例介绍让我们从刚才提到的小李说起。他是一名快递员，事故发生在昨晚9点40分：为避让突然横穿马路的行人，他紧急刹车后连人带车摔倒，右手本能撑地。120到达现场时，他右手背已明显肿胀，掌指关节（MCP）处压痛剧烈，无法完成握拳动作。主诉：右手掌指关节疼痛、活动受限4小时。现病史：既往体健，无慢性疾病及手术史，否认药物过敏史。查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；右手背肿胀（以第2-4掌指关节为著），局部皮肤温度升高，触诊可及明显压痛，掌指关节主动屈曲仅达30（正常为90），被动活动时患者因剧痛拒绝配合；手指末端皮肤红润，毛细血管再充盈时间2秒（正常≤2秒），拇指及各指感觉正常（针刺觉对称）。病例介绍辅助检查：右手正侧位X线未见骨折；手部MRI提示“右手第2-4掌指关节掌板韧带部分撕裂，桡侧副韧带完全断裂”。治疗经过：急诊行冰敷、加压包扎制动后，收入我科行“掌指关节韧带修复+锚钉固定术”，术后石膏托外固定于功能位（掌指关节屈曲30，指间关节伸直）。这个病例典型之处在于：年轻患者、高能量创伤、复合韧带损伤（掌板+侧副韧带），且涉及手部功能核心区域（掌指关节）。它像一面镜子，照见了急危重症手部韧带损伤护理的关键环节——从急诊的快速评估，到围手术期的精细照护，再到康复期的功能重建，每一步都容不得半点疏忽。03护理评估护理评估面对小李这样的患者，我们的护理评估必须“快而全”。急诊阶段，时间是以分钟计算的；但进入病房后，评估又要细致到毫米——这是急危重症护理的“双重属性”。主观评估疼痛评估：用数字评分法（VAS）让患者描述疼痛程度。小李自述“像有火烧着骨头”，VAS评分7分（0-10分），属于中重度疼痛。注意询问疼痛性质（锐痛/钝痛）、放射范围（是否向腕部或指尖放射）、加重/缓解因素（如活动手指时加重，制动后稍缓解）。01认知与心理：小李反复问“手还能干活吗？”“会不会留后遗症？”，眼神焦虑，语速加快。这提示他存在明显的疾病认知不足和焦虑情绪——对于靠手吃饭的快递员来说，手部功能是“饭碗”，这种心理压力比疼痛更难以承受。02日常生活能力（ADL）：通过提问了解他受伤前的生活习惯（如是否惯用右手、日常需完成哪些手部动作），受伤后能否自行进食、如厕、穿衣。小李表示“左手勉强能拿勺子，但系扣子完全不行”，ADL评分（改良巴氏指数）为60分（中度依赖）。03客观评估生命体征：虽然手部损伤看似局限，但高能量创伤可能合并隐匿性损伤（如肋骨骨折、脑震荡）。小李的生命体征平稳，但我们仍持续监测48小时，排除了其他系统损伤。局部体征：重点观察“肿、红、温、痛、动”。小李手背肿胀呈“面包样”，皮肤无破损（闭合性损伤），皮温较对侧高1.5℃，掌指关节“琴键征”阳性（被动过伸时关节不稳定，像按琴键般弹动）——这是侧副韧带断裂的典型体征。神经血管功能：检查“两点辨别觉”（用棉签两端轻触指尖，正常为2-5mm），小李右手各指均为3mm（与左手一致）；触摸指动脉搏动（桡侧、尺侧），双侧对称；观察甲床颜色（红润）、毛细血管再充盈（2秒）——这些都提示神经血管未受严重损伤，但需警惕术后肿胀压迫导致的缺血。评估小结通过综合评估，我们明确了小李的核心问题：急性疼痛（中重度）、关节稳定性破坏（侧副韧带断裂）、功能障碍（ADL依赖）、心理应激（焦虑），以及潜在风险（肿胀加重致缺血、术后感染、关节僵硬）。这些，将成为后续护理诊断的依据。04护理诊断护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，我们为小李制定了以下护理诊断：01急性疼痛与韧带撕裂、手术创伤及局部肿胀压迫神经末梢有关：依据VAS评分7分，患者主诉“活动时疼痛加剧”，伴皱眉、握拳等痛苦表情。02躯体活动障碍与掌指关节韧带损伤、外固定限制活动有关：表现为掌指关节主动屈曲仅30，ADL评分60分，需他人协助完成部分生活活动。03焦虑与担心手部功能恢复及职业影响有关：患者反复询问预后，睡眠差（术后第一晚仅入睡2小时），心率在交谈病情时升至105次/分。04潜在并发症：关节僵硬与术后制动、缺乏早期康复训练有关：依据为掌指关节属于微动关节，长期制动易导致关节囊、韧带粘连。05护理诊断潜在并发症：局部组织灌注无效与术后肿胀压迫血管有关：风险因素包括高能量创伤后的持续肿胀、外固定过紧。这些诊断不是孤立的，而是相互关联的：疼痛会加重焦虑，焦虑可能影响康复依从性；活动障碍若不及时干预，会增加关节僵硬风险；而组织灌注不足则可能导致不可逆的神经损伤——这要求我们的护理措施必须“多线作战”，既要解决当前问题，又要预防未来风险。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定必须“可量化、可操作”。我们为小李设定了短期（术后1周）、中期（术后1-4周）、长期（术后3个月）目标，并围绕目标设计了分层护理措施。短期目标（术后1周）目标：VAS评分≤3分；手部肿胀较前消退30%；患者焦虑情绪缓解（SAS评分≤50分）；未发生组织灌注不足。措施：疼痛管理：药物干预：遵医嘱予塞来昔布200mgbid（非甾体抗炎药），联合帕瑞昔布40mgq12h（术后48小时内），观察用药后30分钟、1小时的VAS评分变化（小李用药1小时后VAS降至4分）。非药物干预：抬高患手（高于心脏15-20cm），利用重力促进静脉回流；冰敷（术后48小时内，每次15分钟，间隔1小时），降低局部代谢率减轻肿胀；指导患者听轻音乐（他喜欢的摇滚乐队），通过分散注意力缓解疼痛。短期目标（术后1周）肿胀与灌注监测：每2小时观察患手皮肤颜色、温度、甲床充盈时间，用记号笔标记肿胀范围（术后第1天肿胀达手背1/2，第3天缩小至1/3）。检查石膏托松紧度：以能插入1指为宜，若患者主诉“手指麻木、刺痛”，立即调整外固定（小李术后第2天诉“指尖发紧”，我们松解石膏后症状缓解）。心理支持：每天晨晚间护理时留出10分钟“倾诉时间”，听他聊送快递的趣事、家里的宠物狗（他养了一只叫“可乐”的柯基），建立信任。邀请康复治疗师共同查房，用模型演示韧带修复原理（“您的韧带就像断了的鞋带，医生用锚钉把它重新系紧，现在需要慢慢养‘韧性’”），用通俗语言解释预后（“3个月后基本能恢复90%的抓握力”）。中期目标（术后1-4周）目标：掌指关节主动屈曲达60；ADL评分提升至80分（轻度依赖）；患者能独立完成手部清洁、进食。措施：渐进式康复训练（术后1周拆除石膏，更换为可调节支具）：术后7-14天：被动活动（由治疗师辅助），掌指关节屈曲从0-30开始，每天2次，每次5分钟，配合热敷（40℃湿毛巾，每次10分钟）软化组织。术后15-28天：主动活动（患者自己做），用对侧手辅助完成“握海绵球”训练（从直径5cm的软球开始，逐渐换硬球），每天3组，每组10次，记录每次能维持的时间（小李第3周能握球5秒，第4周延长至10秒）。生活能力训练：中期目标（术后1-4周）提供“改良餐具”（加粗手柄的勺子、带指环的杯子），指导用左手辅助完成进食；教他“单手系扣法”（将扣子穿过扣眼后，用患手小鱼际按压固定），从大纽扣开始练习（他第一天用了5分钟系好一颗，第7天缩短至1分钟）。长期目标（术后3个月）目标：掌指关节主动屈曲达85（接近正常）；ADL评分100分（独立）；恢复快递员基础工作能力（如抓握快递、分拣包裹）。措施：抗阻训练：使用弹力带（从1级阻力开始）进行“手指外展-内收”练习，每天4组，每组15次；功能模拟训练：用仿真快递包裹（重量从200g递增至2kg）练习抓握、提举，每次10分钟，每周增加1次训练频率；定期随访：通过微信视频检查训练动作规范性，调整训练计划（小李术后2个月时，抓握2kg包裹已能维持30秒）。长期目标（术后3个月）这些措施的核心是“个体化”——根据小李的职业需求（需要持续抓握、提举），我们将训练重点放在“握力”和“耐力”上；而对于一位钢琴老师，可能更侧重“手指灵活性”训练。护理，从来不是“模板化”的，而是“以患者为中心”的精准照护。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理手部韧带损伤的并发症，往往“悄无声息”却后果严重。在小李的护理中，我们重点关注了以下4类并发症：关节僵硬观察要点：术后2周开始，若掌指关节被动屈曲角度未较前增加（如小李术后10天被动屈曲仍为30），或患者主诉“关节像被卡住”，需警惕僵硬。护理：早期介入康复（术后7天开始被动活动），避免“过度制动”；热敷后立即进行关节松动术（用拇指指腹沿掌指关节两侧向远端推压），每次5分钟；指导患者每天做“手指爬墙”动作（患手沿墙面缓慢上移，记录最高位置），促进关节滑动。局部感染观察要点：手术切口红肿（超过1cm）、渗液（脓性或血性）、局部皮温＞38℃，或患者体温＞37.5℃持续2天。护理：严格无菌换药（术后前3天每天换药，之后每2天1次），用安尔碘消毒时从切口中心向外画圈（半径5cm）；观察渗液性质（小李术后第2天切口有少量淡血性渗液，属正常；若转为黄色浑浊，则提示感染）；指导患者避免患手接触污水（如洗脸时用保鲜膜包裹），出汗后及时擦干。神经损伤观察要点：手指麻木范围扩大（如从指尖发展到指腹）、两点辨别觉＞5mm、肌肉萎缩（小鱼际或骨间肌凹陷）。护理：每天用棉签轻触指尖，对比双侧感觉（小李术后始终对称）；若出现麻木，立即检查外固定是否过紧（曾有1例患者因石膏压迫桡神经，及时松解后恢复）；指导“神经滑动训练”（手指伸直-屈曲交替，同时腕关节背伸-掌屈，促进神经在腱鞘内滑动）。深静脉血栓（DVT）观察要点：前臂或手背肿胀突然加重（周径较对侧增粗＞2cm）、皮肤发绀、皮温升高，Homans征阳性（足背屈时小腿疼痛）。护理：术后6小时开始做“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每天5组，每组20次），促进下肢血液循环；鼓励患者用左手进行“握拳-松拳”练习（每小时5次），利用肌肉泵作用减少手部淤血；高风险患者（如肥胖、长期卧床）遵医嘱予低分子肝素抗凝（小李无高危因素，未用药）。在小李的住院期间，我们通过“早观察、早干预”，成功避免了所有并发症——他术后第5天肿胀明显消退，第10天被动屈曲达50，出院时已能自己用右手拿杯子喝水。这让我更坚信：并发症不可怕，可怕的是“观察缺位”。07健康教育健康教育健康教育不是“发一张传单”，而是“让患者成为自己的护理师”。我们为小李制定了“三阶教育计划”，贯穿住院、出院、随访全程。术后早期（住院1-7天）重点：制动与体位、疼痛管理、切口护理。01“三不原则”：不自行拆除支具、不做剧烈手部动作（如拍掌）、不接触高温（如热水泡手）；02“抬高技巧”：睡觉时用枕头垫高患侧上肢，坐位时用三角巾悬吊（高度超过心脏）；03“疼痛信号”：若VAS＞4分且持续30分钟不缓解，或出现“跳痛”（提示感染），立即呼叫护士。04恢复期（出院1-8周）重点：康复训练、避免负重、异常症状识别。训练“三要素”：循序渐进（每天增加5屈曲角度）、适度疼痛（训练后VAS≤3分，2小时内缓解）、记录进展（用手机拍照对比手指活动范围）；“负重红线”：术后8周内避免提举＞1kg的物品（如装满水的保温杯），12周内不做“拧毛巾”“开瓶盖”等需要旋转的动作；“报警症状”：手指突然发白/发绀、切口渗液增多、关节活动时“咔嗒”异响（提示韧带再断裂），需24小时内返院。出院后（3个月及以上）重点：功能维持、职业防护、心理调适。“日常防护”：快递分拣时戴防护手套（选择掌指关节处有支撑垫的款式），每1小时活动手部5分钟（做“手指操”）