2025 医学急危重症重症重症肱骨髁上骨折护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症肱骨髁上骨折护理课件01前言前言站在急诊室的观察窗前，看着护士站电子屏上跳动的“19:30”，我想起上周那个被家长抱进来的7岁男孩——他蜷缩在妈妈怀里，右肘肿胀得像个发面馒头，哭着说“胳膊像被火烧”。这是典型的肱骨髁上骨折，儿童最常见的肘部损伤，占小儿肘部骨折的50%-60%。而在急危重症领域，它绝非“普通骨折”——解剖位置紧邻肱动脉、正中神经，处理稍有延误，可能引发骨筋膜室综合征、Volkmann缺血性肌挛缩等致命并发症。作为工作12年的急诊外科护士，我深知：肱骨髁上骨折的护理，是“分秒必争的精细活”。从患儿被推进抢救室的第一刻起，疼痛评估、神经血管监测、并发症预警，每一步都像在走钢丝——既要快速稳定伤情，又要避免因操作不当加重损伤；既要安抚患儿恐惧，又要教会家属配合。今天，我想用这个真实病例为线索，和大家聊聊急危重症中肱骨髁上骨折的护理全流程。02病例介绍病例介绍记得那是个周五傍晚，急救车鸣笛声刺破了科室的平静。7岁的小宇（化名）被爸爸抱着冲进来，右肘呈“枪刺样”畸形，皮肤发亮，指尖发白。妈妈哭着说：“他在小区滑梯上摔了一跤，当时就喊胳膊动不了，我们赶紧打车来……”主诉：右肘部肿痛、活动受限2小时，伴右手麻木。现病史：患儿2小时前高处跌落（约1.5米），右手撑地后右肘剧痛，无法抬举，家长未做任何处理直接送医。查体：T36.8℃，P112次/分（较同龄儿童增快），R22次/分，BP98/62mmHg；右肘肿胀（肘三角关系正常），局部皮温高，可触及骨擦感，桡动脉搏动弱（与左侧对比减弱约30%），右手示指、中指感觉减退，毛细血管充盈时间3秒（正常≤2秒），手指主动屈曲无力。病例介绍影像学：右肱骨髁上可见斜形骨折线，远端向后上方移位（伸直型），未见开放伤口（闭合性骨折）。急诊予患肢中立位夹板临时固定，甘露醇250ml静滴减轻肿胀，哌替啶1mg/kg肌注镇痛后，以“右肱骨髁上骨折（伸直型，GartlandⅡ型）”收入我科。03护理评估护理评估面对小宇这样的急危重症患儿，护理评估必须“快而全”——既要抓住关键指标（如神经血管状态），又不能遗漏全身情况（如疼痛对生命体征的影响）。我们从三方面展开：一般评估小宇入院时哭闹不止，主诉“胳膊痛得像被钳子夹”，疼痛数字评分（NRS）8分（儿童用Wong-Baker脸谱法评估为“大哭脸”）。心率增快（112次/分）与疼痛应激相关；体温正常，无开放性伤口，暂不考虑感染；血压在正常范围，但需警惕肿胀加重导致的循环变化。专科评估（核心！）局部情况：右肘肿胀明显（周径较左侧大4cm），皮肤张力高（按压后无明显凹陷），提示软组织损伤重；肘后三角关系正常（与肘关节脱位鉴别），符合髁上骨折特征。神经血管状态：这是评估的“生死线”！桡动脉搏动弱（触诊需双侧对比，避免误判），右手皮肤苍白（与左侧红润形成对比），毛细血管充盈延迟（3秒），提示可能存在动脉痉挛或压迫；示指、中指感觉减退（正中神经支配区），手指屈曲无力（屈指肌功能受影响），需警惕缺血性肌挛缩前兆。心理社会评估小宇是独生子，平时活泼好动，突然受伤让他极度恐惧，反复问“护士阿姨，我的手是不是废了？”；父母均为上班族，对骨折并发症一无所知，反复追问“会不会留后遗症？”“要不要马上手术？”，焦虑评分（家属用HAMA量表）18分（中度焦虑）。（过渡）：通过系统评估，我们明确了小宇的“危险信号”——肿胀进行性加重、神经血管受压，这为后续护理诊断和干预提供了关键依据。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们列出4项核心护理诊断，优先级按“生命安全＞功能恢复＞心理需求”排序：2急性疼痛：与骨折断端刺激、软组织损伤及肿胀压迫有关（NRS评分8分，患儿哭闹不安）。3潜在并发症：骨筋膜室综合征/Volkmann缺血性肌挛缩：与骨折后出血、软组织肿胀导致筋膜室内压力增高有关（目前桡动脉搏动弱、毛细血管充盈延迟）。4躯体活动障碍：与右上肢制动、疼痛有关（患儿无法完成持物、抬臂等动作）。5焦虑（患儿及家属）：与环境陌生、担心预后及缺乏疾病知识有关（患儿反复询问“手会不会残废”，家属频繁要求见医生）。6（过渡）：诊断明确后，我们需要制定有针对性的护理目标和措施，既要“救命”（预防并发症），又要“救心”（缓解焦虑）。05护理目标与措施护理目标与措施目标1：48小时内患儿疼痛评分降至≤3分（Wong-Baker“微笑脸”），安静合作。措施：药物镇痛：遵医嘱予布洛芬混悬液（10mg/kg）口服（每6-8小时一次），联合氟比洛芬酯贴剂（患儿无贴剂过敏史）局部贴敷，避免单一阿片类药物的呼吸抑制风险。非药物镇痛：用卡通贴纸转移注意力（小宇喜欢奥特曼，我们把冰袋裹上奥特曼图案的毛巾）；指导家长轻拍患儿背部，播放他喜欢的儿歌；抬高患肢（高于心脏20cm）促进静脉回流，减轻肿胀引发的疼痛。目标2：72小时内未发生骨筋膜室综合征，神经血管功能逐步恢复（桡动脉搏动恢复至对侧80%以上，毛细血管充盈时间≤2秒）。护理目标与措施措施：严密监测“5P征”：每1小时观察一次（前24小时）：疼痛（是否进行性加重，被动伸指时剧痛）、苍白（皮肤由白转粉）、感觉异常（示中指麻木是否减轻）、麻痹（手指活动是否改善）、无脉（桡动脉搏动是否增强）。小宇入院4小时后，右手皮肤转淡红，充盈时间2.5秒，提示肿胀有所缓解。控制肿胀：冰袋（4℃）间断冰敷（每次20分钟，间隔1小时），避免冻伤（每冰敷10分钟检查皮肤颜色）；甘露醇250ml静滴q12h（监测尿量，警惕肾损伤）；严禁按摩或挤压患肢（可能加重出血）。体位管理：用软枕垫高右上肢，保持肘关节100-120中立位（避免过伸加重神经压迫）；告知家长“别让孩子用受伤的手撑床”（可能增加筋膜室压力）。护理目标与措施目标3：住院期间患儿能完成右手五指主动屈伸、腕关节小范围活动（预防肌肉萎缩）。措施：早期功能锻炼：入院24小时疼痛缓解后（NRS≤4分），指导小宇“像抓小蚂蚁”一样轻轻握拳（每次5秒，10次/组，3组/日）；用彩色弹力球（直径5cm）练习捏握（从5秒/次逐渐延长）。渐进式活动：48小时后肿胀消退，增加腕关节背伸-掌屈训练（幅度10-15，避免肘关节活动）；72小时后（若夹板固定稳定），指导家长协助患儿做“钟摆运动”（患肢自然下垂，左右摆动5cm，10次/组）。目标4：24小时内患儿及家属焦虑评分下降（HAMA≤12分），能配合治疗。措施：护理目标与措施患儿安抚：用“医生叔叔的魔法夹板”“护士阿姨的止痛贴纸”等童话语言解释操作；允许家长全程陪伴（小宇妈妈握着他的左手，他明显哭得少了）。家属教育：用手机播放“肱骨髁上骨折护理动画”（科室自制科普视频），重点讲解“为什么不能揉胳膊”“如何观察手指颜色”；发放《家庭护理手册》（图文版，标注关键时间节点）；安排责任护士每日固定时间与家属沟通（小宇爸爸说：“知道每天要观察什么，心里踏实多了”）。（过渡）：经过72小时的密集护理，小宇的情况明显好转——疼痛评分2分，右手皮肤红润，桡动脉搏动有力，能自己用左手端水杯。但我们不敢松懈，因为并发症可能“藏在暗处”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理肱骨髁上骨折的并发症是“护理的重中之重”，尤其是早期并发症（伤后72小时内），往往决定患儿的远期预后。结合小宇的情况，我们重点关注以下3类：骨筋膜室综合征（最凶险！）观察要点：当筋膜室内压力＞30mmHg时，就会压迫血管神经。典型“5P征”中，“疼痛进行性加重”是最早信号（小宇入院6小时曾诉“手指像被火烧”，被动伸指时哭叫）。此时我们立即通知医生，复查筋膜室压力（35mmHg，达到切开临界值），但因小宇肿胀较前缓解（周径缩小1cm），予调整夹板松紧度（原来的3指松度调至2指）后，压力降至28mmHg，避免了手术。护理关键：每1小时触诊患肢“张力”（像摸额头vs摸鼻尖），若“硬如额头”提示压力高；禁止使用止血带（会加重缺血）；一旦确诊，配合医生即刻切开减压（准备无菌包、利多卡因、负压引流装置）。骨筋膜室综合征（最凶险！）（二）Volkmann缺血性肌挛缩（骨筋膜室综合征的“恶果”）观察要点：若缺血超过6-8小时，肌肉神经会发生不可逆坏死。表现为“爪形手”（手指屈曲挛缩）、皮肤温度低、感觉丧失。小宇入院时手指屈曲无力，我们通过抬高患肢、冰敷、监测毛细血管充盈，48小时后肌力恢复（能完成“OK”手势），避免了此并发症。护理关键：早期识别缺血（皮肤苍白→发绀是“最后警告”）；避免长时间下垂患肢（会增加静脉回流阻力）；若出现“手指不能伸直”，立即报告医生（可能需要溶栓或血管探查）。神经损伤（最常见！）观察要点：正中神经损伤最常见（占10%-15%），表现为“猿手”（大鱼际萎缩，拇指对掌无力）；桡神经损伤可见“垂腕”；尺神经损伤为“爪形手”（小指、环指屈曲）。小宇入院时示中指麻木，是正中神经受牵拉的表现，我们通过保持肘关节中立位（避免神经进一步卡压），72小时后感觉恢复（能准确说出“阿姨摸的是示指”）。护理关键：每日用棉签轻划手指皮肤（从指尖到指根）评估感觉；指导患儿做“手指点鼻尖”试验（评估运动功能）；若3个月未恢复，需转介康复科（神经电刺激、针灸）。（过渡）：经过1周治疗，小宇顺利出院。但护理并未结束——回家后的康复指导，决定了他能否完全恢复正常功能。07健康教育健康教育出院前一天，小宇妈妈拿着《出院指导单》反复问：“他什么时候能上学？能不能写字？”健康教育必须“细到针尖”，我们分三阶段指导：急性期（出院后1-2周）030201制动：继续佩戴夹板（夜间用三角巾悬吊于胸前），避免患肢提重物（＜0.5kg）、碰撞（如跑跳时用左手护右肘）。观察：每天3次检查手指颜色（红润vs苍白）、温度（与对侧对比）、活动（能自行握拳），若出现“手指发紫、不能动”，立即返院。疼痛管理：若活动后疼痛（NRS＞3分），可口服布洛芬（按体重计算剂量，不超过3天），避免热敷（可能加重肿胀）。恢复期（2-6周）功能锻炼：2周后拆除夹板（需医生评估），开始肘关节屈伸训练（从30开始，每日增加10，至90后停止）；3周后用握力球（5-10kg）练习肌力；4周后尝试“端碗、拿笔”等日常动作（避免用力过猛）。饮食：多吃牛奶、鱼虾（补钙），菠菜、猕猴桃（补维生素C促进骨痂生长），避免碳酸饮料（影响钙吸收）。出院后随访复诊时间：2周、4周、6周复查X线（观察骨痂生长），3个月复查神经电生理（评估神经恢复）。预警信号：若出现“肘外翻＞15”（可能需要手术矫正）、“手指持续麻木”（神经损伤未恢复），及时就诊。小宇出院时，举着右手对我们说：“护士阿姨，我下个月要回学校踢足球！”看着他眼里的光芒，我知道：有效的健康教育，不仅教会家长“怎么做”，更给了患儿“康复的希望”。01020308总结总结从急诊室的紧急评估，到病房的并发症预警；从患儿颤抖的小手里塞的奥特曼贴纸，到家长反复确认的“观察表”——肱骨髁上骨折的护理，是“技术+温度”的双重考验。作为急危重症