2025 医学急危重症重症重症锁骨下动脉狭窄护理课件

2025医学急危重症重症重症锁骨下动脉狭窄护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名在急危重症护理岗位工作了12年的护士，我始终记得导师说过的一句话：“血管是人体的生命通道，护理人员要做这条通道的‘守护者’。”近年来，随着人口老龄化加剧及高血压、糖尿病等基础疾病的高发，锁骨下动脉狭窄的发病率呈逐年上升趋势。根据2024年《中国外周动脉疾病诊疗指南》数据，60岁以上人群中，锁骨下动脉狭窄的检出率已达8.7%，其中约15%的患者会因“盗血综合征”出现脑缺血或上肢缺血症状，严重影响生活质量甚至危及生命。2025年，介入治疗技术（如球囊扩张、支架置入）因创伤小、恢复快，已成为锁骨下动脉狭窄的首选治疗方式。但临床实践中，我常看到这样的场景：手术成功的患者因术后护理不当出现穿刺点出血，或因未规范抗凝导致支架内血栓；还有患者因对疾病认知不足，出院后继续吸烟、擅自停药，最终再发狭窄。这让我深刻意识到：急危重症护理不仅要“救急”，更要通过系统、专业的护理干预，为患者搭建从“治疗”到“康复”的安全桥梁。前言今天，我将结合近期收治的一例典型病例，从护理评估到并发症管理，与大家分享锁骨下动脉狭窄患者的全程护理经验。这些内容不仅是临床实践的总结，更是我们团队在无数个夜班观察、与患者沟通中提炼出的“实战指南”。02病例介绍病例介绍我记得那天夜班接诊王大爷时，他正攥着老伴的手，眉头紧蹙：“护士，我这左胳膊使不上劲，头还晕得厉害，是不是要中风了？”王大爷，65岁，退休工人，有15年高血压病史（最高170/100mmHg，未规律服药），吸烟史30年（每日1包），否认糖尿病史。主诉：“间断性左上肢麻木、无力2月，加重伴头晕1周”。入院时查体：血压右上肢145/85mmHg，左上肢90/60mmHg（双侧压差55mmHg）；左桡动脉搏动减弱，左上肢皮肤温度较右侧低2℃；听诊左锁骨上窝可闻及收缩期血管杂音。急诊头颅CT未见出血，颈部血管超声提示“左锁骨下动脉起始段狭窄，狭窄率约80%”；进一步行CT血管造影（CTA）确诊为“左锁骨下动脉重度狭窄（狭窄率85%），伴椎动脉盗血”。病例介绍结合症状、体征及检查，医生制定了“急诊行锁骨下动脉支架置入术”的治疗方案。术前评估显示，王大爷因反复头晕、肢体无力已出现焦虑情绪（SAS焦虑自评量表得分52分，轻度焦虑），且对疾病认知仅停留在“血管堵住了”的模糊层面。这个病例很典型——患者有明确的高危因素（高血压、吸烟），症状符合“盗血综合征”（脑缺血+上肢缺血），治疗选择介入手术，而护理的重点将贯穿术前准备、术中配合及术后康复全程。03护理评估护理评估面对王大爷这样的患者，我们的护理评估必须“多维度、细颗粒”。只有全面掌握信息，才能精准制定护理计划。主观资料评估症状描述：详细询问王大爷症状的发生频率、诱因及缓解方式。他说：“最近2个月，一爬楼梯左胳膊就发麻，像过电似的，歇会儿能缓过来；但这一周，坐着也头晕，看东西都晃，左胳膊拿个杯子都费劲。”这种“活动后加重、休息缓解”的特点，符合锁骨下动脉狭窄导致的肢体缺血；而头晕与椎动脉盗血（脑部供血不足）直接相关。疼痛与不适：王大爷否认胸痛、腹痛等其他部位疼痛，但提到“左肩膀偶尔酸胀”，这可能是上肢缺血导致的肌肉代偿性疼痛。心理状态：通过家属补充了解，王大爷平时性格开朗，但近1周因症状加重“总念叨自己是不是要瘫痪”，夜间睡眠差（每日仅睡4-5小时），这与SAS评分结果一致，提示焦虑需重点干预。主观资料评估生活习惯：王大爷坦言“血压高了就吃片药，不高就忘了”，吸烟“戒过两次，都没成功”，饮食偏咸（“老伴烧菜口味重，我也习惯了”）。这些信息为后续健康教育提供了切入点。客观资料评估生命体征：入院时体温36.5℃，心率78次/分（律齐），呼吸18次/分，双侧血压差55mmHg（右上肢145/85mmHg，左上肢90/60mmHg）。双侧血压差＞20mmHg是锁骨下动脉狭窄的重要体征，差值越大，狭窄程度越重。专科检查：左上肢皮肤苍白（与右侧对比明显），皮温低（右侧32℃，左侧30℃），桡动脉搏动弱（右侧+++，左侧+），未触及震颤；锁骨上窝血管杂音（收缩期Ⅲ/Ⅵ级），提示血流通过狭窄段时形成湍流。辅助检查：颈部血管超声（狭窄率85%，峰值流速320cm/s）、CTA（狭窄段长度约1.5cm，远端椎动脉反向血流）均支持“重度狭窄伴盗血”诊断；血常规、凝血功能（INR1.1）、肝肾功能（肌酐78μmol/L）无明显异常，排除手术禁忌。123评估总结通过评估，我们明确了王大爷的核心问题：脑部及左上肢组织灌注不足（因锁骨下动脉狭窄导致血流减少、盗血）；潜在风险包括术中/术后并发症（如血栓、出血）；同时存在治疗依从性差（血压管理、吸烟）和焦虑情绪等问题。这些都将是后续护理诊断的依据。04护理诊断护理诊断潜在并发症：支架内血栓、穿刺点出血、再狭窄与介入手术操作、术后抗凝治疗、动脉粥样硬化进展有关4依据：介入治疗需血管内膜损伤，术后需抗凝（增加出血风险）；患者有高血压、吸烟等动脉粥样硬化高危因素。5基于评估结果，我们提出以下4项主要护理诊断（按优先级排序）：1有组织灌注无效的危险（脑部及左上肢）与锁骨下动脉狭窄导致血流减少、椎动脉盗血有关2依据：患者主诉头晕、左上肢无力；双侧血压差55mmHg；CTA显示椎动脉反向血流。3护理诊断知识缺乏（特定的）：缺乏锁骨下动脉狭窄疾病知识及术后护理知识与未系统接触相关教育有关依据：患者对疾病认知仅停留在“血管堵住”；不清楚术后需规律服药、监测血压等。焦虑与疾病症状反复、担心手术风险有关依据：SAS评分52分；夜间睡眠差，反复询问“手术能治好吗？会不会留后遗症？”。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、可实现”，措施则要“分阶段、有重点”。针对王大爷的情况，我们制定了以下计划：目标1：改善脑部及左上肢组织灌注目标：术后24小时内，患者头晕、左上肢无力症状缓解；双侧血压差缩小至＜20mmHg；左上肢皮温、桡动脉搏动恢复至接近右侧水平。措施：术前准备：协助医生完成术前检查（重点关注凝血功能、双侧血压）；指导患者绝对卧床休息（减少活动避免加重盗血）；遵医嘱予抗血小板治疗（阿司匹林100mgqd、氯吡格雷75mgqd），改善血液高凝状态。术中配合：作为巡回护士，我全程监测患者生命体征（重点关注血压、心率）；因手术需穿刺右股动脉（常用入路），需协助医生暴露术区，及时传递导丝、球囊、支架等器械；术中若出现血压骤降（提示脑灌注不足），立即通知医生调整操作，并予补液升压。目标1：改善脑部及左上肢组织灌注术后监测：术后2小时内每15分钟测量双侧血压，之后每小时1次，直至差值＜20mmHg；每2小时触摸双侧桡动脉搏动（右侧+++为正常），观察左上肢皮肤颜色、温度（目标：皮温≥31℃）；若患者主诉头晕加重或出现新的肢体麻木，立即报告医生（警惕血栓或脑梗死）。目标2：预防并发症发生目标：住院期间未发生支架内血栓、穿刺点出血或再狭窄。措施：支架内血栓预防：术后严格遵医嘱抗凝（低分子肝素4000IUq12h皮下注射，联合阿司匹林+氯吡格雷）；监测凝血功能（术后第1天查INR、D-二聚体），若D-二聚体＞1.5μg/mL，提示高凝状态，需加强观察；指导患者术后24小时内穿刺侧下肢制动（避免屈膝、翻身时牵拉），24小时后逐步床上活动（防止下肢深静脉血栓）。穿刺点出血护理：术后穿刺点加压包扎（盐袋压迫6小时），每30分钟观察局部有无渗血、皮下瘀斑；触摸足背动脉（确保未因压迫过紧导致下肢缺血）；若患者有咳嗽、便秘（增加腹压），予镇咳药（如右美沙芬）、缓泻剂（如乳果糖）；王大爷术后第3天咳嗽，我们及时提醒他按压穿刺点再咳嗽，避免出血。目标2：预防并发症发生再狭窄预防：术后3天开始指导患者低盐低脂饮食（每日盐＜5g，避免动物内脏）；强调戒烟（与王大爷约定“每天少抽5支，1个月内戒掉”）；监测血脂（术后第2天查LDL-C3.2mmol/L，遵医嘱加用阿托伐他汀20mgqn），目标LDL-C＜1.8mmol/L。目标3：提高疾病认知与治疗依从性目标：出院前，患者能复述“锁骨下动脉狭窄的病因、术后需监测的症状”及“按时服药、戒烟”的重要性。措施：图文结合教育：用血管解剖图解释“狭窄→盗血→头晕/肢体无力”的病理过程；用支架模型演示手术如何“撑开血管”；制作“术后注意事项卡”（内容：测双侧血压、观察肢体温度/颜色、按时服药），王大爷说“这卡片放床头，我每天看一遍”。针对性答疑：王大爷最担心“支架会不会掉？”“吃药要吃多久？”，我们解释：“支架是金属网状结构，释放后会紧贴血管壁，不会脱落；抗血小板药至少吃1年（医生根据复查结果调整），是为了防止支架内长血栓。”家属参与：拉着王大爷老伴一起学，教她“每天早上帮他测双侧血压，记在本子上”“做饭少放盐，用橄榄油代替猪油”。家属的支持，是患者依从性的重要保障。目标4：缓解焦虑情绪目标：住院期间，患者SAS评分降至＜50分，夜间睡眠≥6小时。措施：建立信任关系：每天晨晚间护理时多陪王大爷聊几句，从“昨天晚饭吃了什么？”到“以前喜欢钓鱼吗？”，逐渐打开他的话匣子。他后来告诉我：“你们护士说话温和，问得仔细，我心里踏实多了。”手术可视化讲解：带他看介入手术室的照片，介绍主刀医生的经验（“张主任做过300多例这类手术，成功率98%”）；让术后康复的患者分享经历（隔壁床李叔说：“我做完手术第2天就能下地，现在左胳膊有力气了，头晕也没了”）。放松训练：教王大爷睡前用“4-7-8呼吸法”（吸气4秒→屏息7秒→呼气8秒），配合轻音乐；术后第2天，他说“昨晚睡了6个多小时，比前几天好多了”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理锁骨下动脉狭窄介入治疗虽创伤小，但并发症风险不容小觑。结合王大爷的情况，我们重点关注以下4类并发症：支架内血栓观察要点：术后24小时内是高发期，表现为突发左上肢麻木/无力加重、双侧血压差再次增大（＞20mmHg），严重时出现脑缺血症状（意识模糊、言语不清）。王大爷术后6小时，我发现他左手指尖稍凉，立即触摸桡动脉（搏动较前减弱），测血压差30mmHg（术前15mmHg），立即通知医生，急查D-二聚体（2.1μg/mL），考虑早期血栓，予追加低分子肝素，并加强抗凝监测，4小时后症状缓解。护理措施：严格按医嘱抗凝，避免漏服；指导患者避免长时间保持同一姿势（如长时间卧床时活动脚趾）；若怀疑血栓，立即制动、吸氧，配合医生行血管超声或造影确认，必要时溶栓或取栓。穿刺点出血/血肿观察要点：术后2小时内最易发生，表现为穿刺点渗血、局部肿胀（触之有波动感）、皮下瘀斑，严重时可导致失血性休克（血压下降、心率增快）。王大爷术后3小时，我发现他穿刺点敷料有少量渗血（约2cm×2cm），触摸局部无明显肿胀，考虑为少量渗血，予重新加压包扎（增加盐袋重量至1kg），并抬高穿刺侧下肢15（减少局部压力），30分钟后未再渗血。护理措施：术后6小时内每30分钟观察穿刺点，记录渗血面积；若渗血＞5cm×5cm或血肿直径＞5cm，立即通知医生，必要时重新缝合；避免患者用力排便（予开塞露辅助）、剧烈咳嗽（予镇咳药）。脑缺血再灌注损伤观察要点：支架置入后，脑部血流突然增加可能导致脑水肿，表现为头痛、恶心、呕吐，严重时意识改变。王大爷术后第1天主诉“头有点胀”，无呕吐，测血压135/80mmHg（较术前平稳），考虑为轻度再灌注反应，予抬高床头15（促进静脉回流）、冰袋冷敷前额（缓解头痛），2小时后症状缓解。护理措施：术后24小时内密切观察意识、瞳孔及神经系统体征；控制血压（目标：收缩压＜140mmHg，避免过高加重脑水肿）；若出现剧烈头痛、喷射性呕吐，立即遵医嘱予甘露醇脱水，并急查头颅CT。再狭窄观察要点：多发生在术后6-12个月，与动脉粥样硬化进展、支架内内膜增生有关，表现为再次出现左上肢无力、头晕，双侧血压差增大。我们会在王大爷出院时强调：“术后1个月、3个月、6个月一定要回来复查血管超声，这是早期发现再狭窄的关键！”护理措施：出院前指导患者规律服用他汀类药物（控制血脂）、抗血小板药（抑制内膜增生）；严格管理高血压（目标＜140/90mmHg）、戒烟（吸烟是再狭窄的独立危险因素）；定期随访（术后6个月内每2个月1次，之后每3-6个月1次）。07健康教育健康教育健康教育是护理的“最后一公里”，直接影响患者的长期预后。我们针对王大爷的需求，分三阶段开展教育：术前教育（重点：消除恐惧、配合准备）疾病知识：用通俗语言解释“锁骨下动脉就像给左胳膊和脑部供血的‘水管’，狭窄了水流量就少，手术就是把水管撑开”。术前准备：指导禁食6小时、禁饮2小时（避免术中呕吐误吸）；练习床上排便（术后需平卧24小时）；告知“手术时间约1小时，全程清醒，可能有穿刺部位酸胀感，但不会痛”。术后教育（重点：自我监测、预防并发症）231症状监测：“如果左胳膊又麻又凉，或者头晕加重，一定要马上打电话给我们！”用药指导：“阿司匹林和