2025 医学急危重症重症重症上腔静脉综合征护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症上腔静脉综合征护理课件01前言前言作为急诊重症监护室（EICU）工作了12年的护士，我对“上腔静脉综合征”（SuperiorVenaCavaSyndrome，SVCS）的凶险程度始终记忆犹新。记得2023年那个暴雨夜，一位肺癌晚期患者被推进抢救室时，面部肿胀如“满月”，颈静脉怒张得像两条“蚯蚓”爬在脖子上，呼吸频率高达36次/分——这是典型的SVCS急性发作。当时我就在想：这种因上腔静脉受压或阻塞引发的急危重症，若不及时干预，48小时内可能进展为脑水肿、呼吸衰竭，甚至危及生命。随着2025年肿瘤发病率的持续攀升（据《中国肿瘤登记年报》，肺癌发病率仍居首位），SVCS作为肿瘤常见并发症（约占85%-90%），已成为EICU的“常客”。不同于普通静脉回流障碍，SVCS的特殊性在于：上腔静脉是头颈部、上肢及上胸部血液回流心脏的“主干道”，一旦阻塞，短时间内大量血液淤积，前言会引发“头面-上肢-上胸”的进行性肿胀、呼吸困难、颅内压升高等连锁反应。这对护理提出了极高要求——既要快速识别早期症状，又要精准干预以“抢时间”；既要处理躯体症状，又要安抚患者因“窒息感”产生的极度恐惧。今天，我将结合近3年EICU收治的27例SVCS患者的护理经验，以一例典型病例为线索，与大家分享从评估到干预的全流程护理要点。02病例介绍病例介绍2024年11月，我们收治了58岁的张师傅。他是一名木工，长期吸烟（40年，2包/天），3个月前因“刺激性干咳、痰中带血”确诊为小细胞肺癌（纵隔淋巴结转移）。入院前3天，家属发现他“脸越来越肿，眼睛都快睁不开”，且平躺时呼吸困难加重，夜间只能半坐着睡。11月15日晨起，张师傅出现头痛、恶心，家属紧急送医。入院时查体：T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP145/90mmHg（右上肢）；神志清，急性病容，面部、颈部、上胸部皮肤紧张发亮，压之无明显凹陷（非凹陷性水肿）；颈静脉怒张（坐位时仍可见），胸壁浅静脉迂曲（自锁骨下向腹部延伸）；双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；右上肢肿胀（周径较左侧粗3cm），皮温正常。辅助检查：病例介绍胸部增强CT：纵隔内4.5cm×5.0cm肿块（考虑淋巴结转移），包绕并压迫上腔静脉，管腔狭窄约70%；血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.42，PaO₂82mmHg，PaCO₂38mmHg；血常规：白细胞11.2×10⁹/L（轻度升高），其余无异常；凝血功能：D-二聚体0.8μg/mL（略高）。治疗经过：入院后立即予半卧位、面罩吸氧（5L/min），静脉输注地塞米松10mg（减轻水肿）、甘露醇125mL（降低颅内压）；肿瘤科急会诊后，当天行纵隔肿块穿刺活检（病理确认小细胞肺癌转移），次日开始同步放化疗（局部放疗+依托泊苷+顺铂）。病例介绍“护士，我这脸是不是要‘爆’了？怎么躺都喘不上气……”张师傅攥着床头栏的手青筋凸起，额角渗着汗。他的焦虑，正是SVCS患者最真实的心理写照——躯体痛苦叠加对预后的恐惧，让护理工作必须“身心并重”。03护理评估护理评估面对张师傅这样的患者，护理评估需从“生理-心理-社会”多维度展开，重点关注“阻塞程度”“代偿能力”和“风险预警”。病史与病因评估首先明确SVCS的诱因：张师傅有明确的小细胞肺癌病史，纵隔淋巴结转移是直接病因（占SVCS病因的80%-90%，其中肺癌占65%）。需追问症状进展速度——他的肿胀从“轻微面肿”到“睁眼困难”仅3天，属于急性SVCS（病程＜2周），比慢性（病程＞2周）更易出现急性并发症（如脑水肿）。症状与体征评估局部压迫症状：重点观察“三肿”——面部（尤其是眼睑、口唇）、颈部（颈静脉怒张程度）、上胸部（胸壁静脉是否曲张）。张师傅坐位时颈静脉仍明显充盈（正常应塌陷），提示上腔静脉阻塞严重；胸壁静脉自锁骨下向腹部延伸（血流方向向下），说明已启动侧支循环代偿，但代偿不足。全身影响：关注呼吸、循环、神经系统变化。张师傅呼吸频率28次/分（正常12-20次/分），且平卧时加重（因回心血量增加，加重阻塞），提示存在“体位相关性呼吸困难”；头痛、恶心则是颅内静脉回流受阻、颅内压升高的表现。辅助检查评估胸部增强CT是诊断“金标准”，能明确阻塞部位、程度及病因（如肿瘤、血栓）。张师傅的CT显示管腔狭窄70%，属于中重度阻塞（狭窄＞50%即可出现症状）。血气分析提示轻度低氧血症（PaO₂82mmHg），需警惕进展为Ⅰ型呼吸衰竭。心理社会评估SVCS患者因“面部变形”“呼吸困难”易产生羞耻感、濒死感。张师傅入院时反复问：“我是不是快不行了？”家属则焦虑地追问：“消肿要多久？会不会留后遗症？”评估发现，他对疾病认知仅停留在“肺癌”层面，对SVCS完全陌生，这加剧了恐慌。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断：气体交换受损：与上腔静脉阻塞导致的静脉回流障碍、肺淤血及低氧血症有关（依据：呼吸频率28次/分，PaO₂82mmHg）。体液过多（头颈部、上肢水肿）：与上腔静脉血流受阻、组织液回流减少有关（依据：面部/颈部/右上肢肿胀，胸壁静脉曲张）。急性疼痛（头痛）：与颅内静脉回流障碍、颅内压升高有关（依据：主诉“头痛、恶心”）。焦虑：与呼吸困难、面部肿胀及疾病预后不确定有关（依据：反复询问“是否危及生命”，睡眠差）。潜在并发症：脑水肿、喉头水肿、深静脉血栓形成（DVT）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需紧扣“缓解症状、预防并发症、改善舒适度、增强治疗依从性”。针对张师傅，我们制定了以下措施：（一）气体交换受损——目标：48小时内呼吸频率≤24次/分，PaO₂≥90mmHg体位护理：抬高床头30-45度（半坐卧位），利用重力减少头颈部血液淤积，同时降低膈肌位置、增加肺通气量。张师傅平卧时呼吸频率升至32次/分，半卧位后降至26次/分，验证了体位的重要性。氧疗管理：初始予面罩吸氧5L/min（FiO₂约40%），30分钟后复查血气（PaO₂90mmHg），调整为鼻导管3L/min维持。密切观察氧疗效果，若出现呼吸费力加重、血氧饱和度＜92%，立即通知医生（警惕喉头水肿）。护理目标与措施呼吸监测：每小时记录呼吸频率、节律、深度，听诊双肺呼吸音（重点关注有无喘鸣音——提示喉头/支气管水肿）。（二）体液过多——目标：72小时内面部/上肢肿胀减轻（周径缩小≥1cm），胸壁静脉迂曲缓解限制上肢静脉输液：SVCS患者上肢静脉回流受阻，若在上肢输液，会加重局部水肿甚至诱发血栓。张师傅入院时，我们避开右上肢，选择下肢大隐静脉（非阻塞区域）建立静脉通路；若需长期输液，建议放置中心静脉导管（经股静脉或颈外静脉，避免经锁骨下静脉）。药物干预护理：遵医嘱予地塞米松10mg静脉滴注（减轻血管通透性，缓解水肿）、呋塞米20mg静脉注射（利尿）。用药后需监测尿量（目标＞1500mL/24h）及电解质（警惕低钾血症）。张师傅用药后4小时尿量达400mL，面部肿胀稍缓解，他说：“感觉脸没那么紧绷了。”护理目标与措施局部护理：用软毛巾包裹冰袋（4℃）间歇冷敷面部（每次10分钟，间隔20分钟），减轻组织充血；避免穿高领衣物、佩戴项链，防止颈部受压；测量右上肢周径（肘上10cm处），每日2次并记录。（三）急性疼痛——目标：24小时内头痛评分≤3分（NRS评分）降低颅内压：快速静脉滴注20%甘露醇125mL（30分钟内滴完），用药后1小时评估头痛是否缓解（张师傅用药后30分钟自述“头没那么胀了”）。环境干预：保持病房安静、光线柔和（避免强光刺激加重头痛），指导患者缓慢翻身，避免突然转头（防止颅内静脉压骤升）。护理目标与措施（四）焦虑——目标：24小时内焦虑评分（GAD-7）≤7分（轻度焦虑）信息支持：用通俗语言解释SVCS的成因（“肿瘤压到了脖子里的大血管，血回流不畅所以脸肿、喘气费劲”）、治疗方案（“放疗可以缩小肿瘤，减轻血管压迫”）及预期效果（“大部分患者1周内肿胀会明显减轻”）。张师傅一开始抗拒放疗，担心“人财两空”，我们便拿同病房1周前入院的李叔举例：“您看李叔，放疗3次后面部就消肿了，现在能平躺睡觉了。”情感支持：允许家属陪伴（限1人），鼓励张师傅表达感受（“您觉得最难受的是脸肿还是喘不上气？”）；教他用“腹式呼吸法”（手放腹部，吸气时鼓起，呼气时收紧）缓解紧张，他练习时笑着说：“这法子比数羊管用。”护理目标与措施（五）潜在并发症预防——目标：住院期间无脑水肿、喉头水肿、DVT发生脑水肿监测：每2小时评估意识（嗜睡？烦躁？）、瞳孔（等大等圆？对光反射？）、有无喷射性呕吐。若出现意识模糊、瞳孔不等大，立即通知医生（可能需紧急脱水或手术）。喉头水肿监测：观察有无声音嘶哑、犬吠样咳嗽（典型表现），床边备气管切开包。张师傅有吸烟史，咽喉部黏膜敏感，我们每日用生理盐水+地塞米松雾化（2次/日），预防黏膜水肿。DVT预防：右上肢肿胀易并发血栓，指导张师傅做“握拳-伸指”运动（10次/组，3组/小时），下肢穿抗血栓压力袜；监测D-二聚体（入院第3天降至0.5μg/mL），无明显升高则暂不抗凝。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理SVCS的并发症往往“来势汹汹”，护士需成为“第一预警者”。结合张师傅的护理经验，常见并发症及应对如下：脑水肿表现：头痛加重、嗜睡、反应迟钝，严重者抽搐、昏迷。护理：除快速输注甘露醇外，需严格限制入量（张师傅每日补液控制在1500mL以内），避免高钠饮食（防加重水钠潴留）。喉头水肿表现：进行性呼吸困难、吸气性喉鸣（“喉咙里像吹哨”）、三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）。护理：立即取坐位，高流量吸氧（8-10L/min），遵医嘱予肾上腺素0.3mg皮下注射（缓解喉头痉挛），若5分钟内无改善，配合医生行气管插管或切开。DVT表现：肿胀上肢皮温升高、疼痛加剧，D-二聚体进行性升高。护理：一旦怀疑，立即制动（避免按摩！防血栓脱落），通知医生行血管超声；确诊后予低分子肝素抗凝（张师傅住院期间未发生）。07健康教育健康教育SVCS患者出院后仍需长期管理，健康教育需“个体化+可操作性”。我们为张师傅制定了以下指导：疾病知识“您的脸肿是因为肿瘤压到了上腔静脉，放疗和化疗就是要缩小肿瘤，让血管重新‘通’起来。治疗期间可能会有恶心、脱发，但都是暂时的，坚持就是胜利。”体位与活动“在家尽量坐直或半躺（床头抬高30度），避免长时间低头（如看手机）或穿紧领衣服；右上肢别提重物（不超过2kg），可以多做‘抓握’动作促进血液循环。”饮食指导“吃低盐食物（每天盐＜5g），少吃腌菜、酱肉；多吃鸡蛋、鱼肉（补充蛋白质，减轻水肿）；多喝水（每天1500-2000mL），但别一次性喝太多（防加重肿胀）。”症状监测“如果出现头痛加重、说话声音变哑、喘气比平时费劲，或者右胳膊越来越肿、摸起来发烫，要马上来医院！”随访计划“放疗结束后1周复查胸部CT，看肿瘤缩小情况；每月查血常规、肝肾功能（化疗可能伤肝）；有任何问题随时打科室电话（我们留了护士站号码）。”出院时，张师傅握着我的手说：“以前觉得护士就是打针发药，现在才知道，你们教我的这些‘小窍门’，比药还管用！”这句话，是对护理工作最好的肯定。