2025 医学急危重症重症重症深静脉血栓预防护理课件

2025医学急危重症重症重症深静脉血栓预防护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在重症医学科工作了12年的护理人员，我常说：“深静脉血栓（DVT）是急危重症患者身边的‘隐形杀手’。”记得去年冬天，一位因严重多发伤入住ICU的58岁患者，在入院第7天突然出现呼吸急促、血氧骤降，最终确诊为肺栓塞（PE）——而这一切的源头，正是左下肢腘静脉的血栓脱落。这个案例让我深刻意识到：在急危重症患者的救治中，DVT预防绝非“附加项”，而是与生命支持同等重要的“必答题”。根据2025年最新版《中国急危重症患者深静脉血栓预防专家共识》，急危重症患者DVT发生率高达40%-70%，其中20%-30%会发展为症状性PE，致死率可达15%。这类患者因疾病本身（如创伤、感染性休克）、治疗措施（如机械通气、血管活性药物使用）或制动（如镇静、肢体固定）等因素，普遍存在高凝状态、静脉血流淤滞和血管内皮损伤——这正是DVT形成的“Virchow三要素”。前言今天，我将结合临床真实案例，从评估到干预，从预防到并发症应对，和大家分享一套“可落地、有温度”的急危重症DVT预防护理体系。02病例介绍病例介绍先和大家分享我近期参与护理的典型病例：患者张某某，男，72岁，因“突发意识障碍4小时”以“急性大面积脑梗死（右侧大脑中动脉闭塞）”收入神经重症监护室（NICU）。患者既往有高血压病史15年、2型糖尿病史10年，长期口服阿司匹林；入院时GCS评分6分（E1V1M4），右侧肢体肌力0级，左侧肌力2级，留置气管插管接呼吸机辅助通气，双下肢无自主活动，制动时间已超过24小时。入院第2天，我们为其进行Caprini风险评估：年龄＞70岁（3分）、瘫痪（3分）、急性脑梗死（2分）、中心静脉置管（1分）、制动＞72小时（计划中，2分），总分11分，属于极高危（≥5分即为极高危）。此时下肢超声提示“双下肢股静脉血流缓慢，未见明确血栓”，D-二聚体1.8μg/mL（正常＜0.5），凝血功能：PT12.3s（正常11-14），APTT35.6s（正常25-37），INR1.05。病例介绍这个病例集中体现了急危重症患者的DVT高危特征：老年、基础疾病多、神经功能缺损导致的严重制动、高凝状态（D-二聚体升高）。他的护理过程，几乎涵盖了我们今天要讨论的所有重点。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“分层次、多维度”，既要抓住“风险因子”，也要动态监测“早期预警信号”。风险评估：从“量表”到“个体”我们首先使用Caprini评分量表完成初筛——这是目前急危重症领域最常用的DVT风险评估工具。但量表只是起点，更关键的是结合患者个体情况细化分析：比如张大爷的“瘫痪”不仅影响活动能力，还会导致肌肉泵失效（正常下肢肌肉收缩可促进静脉回流，瘫痪后这一功能丧失）；他的“急性脑梗死”本身会激活凝血系统，且为避免出血，抗凝药物使用受限；而“糖尿病”会加重血管内皮损伤，进一步增加血栓风险。物理评估：从“视触叩听”到“量化指标”每天晨间护理时，我会蹲在床旁，用软尺测量双下肢髌骨上15cm、髌骨下10cm处的周径（正常差值＜1cm）。张大爷入院第3天，我发现左下肢髌骨下10cm周径较前一日增加1.5cm，皮肤温度略高于右侧，按压腓肠肌（Homan征）时患者虽无意识，但出现肢体回缩反应——这些都是DVT的早期体征。实验室与影像学评估：从“动态监测”到“精准预警”D-二聚体是我们的“哨兵指标”，张大爷的D-二聚体从入院时1.8μg/mL升至第4天3.2μg/mL，提示体内存在持续的凝血-纤溶激活；而下肢静脉超声（床旁便携式超声）则是“金标准”，我们每3天为他复查一次，重点观察股静脉、腘静脉是否有充盈缺损、血流信号是否减弱。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们为张大爷制定了以下护理诊断（优先排序）：2有深静脉血栓形成的危险（与瘫痪导致的血流淤滞、急性脑梗死引起的高凝状态、糖尿病导致的血管内皮损伤有关）：这是核心诊断，贯穿整个护理过程。3躯体活动障碍（与右侧肢体肌力0级、左侧肌力2级有关）：活动障碍直接导致静脉血流缓慢，是DVT的主要诱因。4潜在并发症：肺栓塞（与下肢血栓脱落风险相关）：这是最危急的并发症，需24小时警惕。5知识缺乏（家属缺乏DVT预防相关知识）：患者意识障碍，家属是重要的照护者，需通过教育降低人为风险（如长时间下垂下肢）。05护理目标与措施护理目标与措施我们的核心目标是：住院期间不发生症状性DVT及PE；若发生无症状DVT，及时干预避免进展；同时通过护理改善患者整体状态，为后续康复创造条件。具体措施分四个层面：机械预防：“被动泵”替代“主动泵”对于张大爷这类因神经功能缺损无法自主活动的患者，机械预防是“基石”。我们采用了“双轨制”：梯度压力弹力袜（GCS）：选择适合他腿围的中号（测量踝部、小腿最粗处、大腿最粗处周径），每天晨间清洁皮肤后穿戴，确保踝部压力18-20mmHg、小腿14-16mmHg、大腿8-10mmHg，夜间睡眠时脱下观察皮肤（曾发现他内踝处有压红，及时调整了尺寸）。间歇充气加压装置（IPC）：设定压力40mmHg、充气时间45秒、放气时间90秒（根据《机械预防指南》推荐参数），双下肢同时使用，每天持续18小时以上（仅在翻身、擦浴时暂停）。药物预防：“精准抗凝”与“出血平衡”急危重症患者常存在出血风险（如张大爷的急性脑梗死），药物预防需“个体化”。经多学科讨论（神经科、ICU、药学部），我们选择了“低分子肝素（LMWH）桥接”：01入院第2天开始皮下注射依诺肝素4000IUq12h（根据体重68kg调整剂量），注射部位选择脐周（避开瘢痕、硬结），左右交替，注射后按压5分钟（避免皮下出血）。02每天监测APTT、PLT（血小板），张大爷的PLT始终维持在120×10⁹/L以上（安全阈值＞100×10⁹/L），未出现牙龈出血、穿刺点渗血等并发症。03基础护理：“细节”决定“血流”体位管理：抬高双下肢15-20（高于心脏水平），避免腘窝处受压（用软枕垫在小腿下），禁止在下肢输液（减少血管刺激）。01被动活动：每2小时由护理团队或家属（培训后）进行双下肢关节被动运动（踝泵运动为主：背屈、跖屈各10次/组，每天6组），同时按摩腓肠肌、股四头肌（力度以皮肤微红为度，避免用力按压）。02液体管理：维持有效循环血量（张大爷的CVP维持在8-12cmH₂O），避免脱水（脱水会导致血液浓缩），同时控制血糖（空腹＜8mmol/L，餐后＜10mmol/L），减少血管内皮损伤。03动态监测：“早发现”才能“早干预”A我们为张大爷建立了“3+2”监测表：B每8小时记录一次双下肢周径、皮肤温度、颜色；C每12小时评估一次Homan征（观察无意识患者的肢体反应）；D每天复查D-二聚体（目标控制在＜2.5μg/mL）；E每3天复查下肢超声（第7天超声显示“双下肢静脉血流速度恢复至正常的80%”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理尽管全力预防，急危重症患者仍可能发生DVT或PE，关键在于“快速识别、精准应对”。DVT的观察与处理01若发现下肢周径差＞2cm、皮肤发绀、皮温升高＞2℃，或超声提示“静脉管腔充盈缺损”，需立即：制动：禁止按摩、热敷（避免血栓脱落）；02通知医生：启动抗凝升级（如调整LMWH剂量或加用华法林）；0304抬高下肢：促进静脉回流；心理支持：虽然张大爷无意识，但家属会焦虑，需解释“无症状DVT通过干预可控制”。05PE的观察与急救PE是最致命的并发症，典型表现为“三联征”：突发呼吸困难（呼吸频率＞30次/分）、胸痛（无意识患者表现为烦躁、心率＞120次/分）、咯血（少见）。张大爷住院第10天，我们曾遇到一次“虚惊”：他的心率突然从85次/分升至110次/分，血氧饱和度从98%降至92%（FiO₂40%）。当时我的第一反应是“PE？”，立即：提高FiO₂至60%，通知医生；急查血气（PaO₂68mmHg，PaCO₂32mmHg）、D-二聚体（4.5μg/mL）；床旁超声（下肢静脉未见新发血栓，心脏超声提示右心负荷无明显增加）；最终排除PE，原因为肺部感染加重（痰培养提示肺炎克雷伯菌）。这次经历让我更深刻认识到：PE的鉴别诊断需要“多指标联动”，不能仅凭单一症状下结论。07健康教育健康教育急危重症患者的健康教育，重点在“家属赋能”——他们是患者出ICU后的主要照护者。我们为张大爷的家属设计了“三步教育法”：住院期：“手把手”教基础STEP1STEP2STEP3示范被动活动：用玩偶模拟踝泵运动，让家属实际操作，直到能独立完成（曾纠正一位家属“过度背屈踝关节”的错误）；讲解观察要点：制作“下肢异常信号卡”（图示：肿胀、发红、温度高），贴在床头；强调药物依从性：用简单语言解释“打肚皮针是为了防血栓，不能自行停药”。转出ICU前：“场景化”预演模拟“回家后场景”：“如果发现爸爸的腿比另一条粗，你会怎么做？”（正确回答：抬高腿、联系医生、不按摩）；发放“DVT预防手册”（图文版，包含饮食建议：低盐低脂、多饮水；禁忌：长时间坐轮椅、穿紧身裤）。出院后：“持续性”跟进通过电话随访（出院后第1周、第2周、1个月），了解患者下肢情况（是否肿胀、疼痛）、药物使用（是否漏打LMWH），并根据康复进展调整建议（如开始部分主动活动时，指导“从床上坐起开始，逐步增加时长”）。08总结总结回顾张大爷的护理过程，从入院时的极高危状态，到住院21天转出普通病房时“双下肢周径差＜0.5cm，D-二聚体0.9μg/mL，超声未见血栓”，我们用“评估-干预-监测-教育”的闭环管理，成功阻断了DVT的发生。这让我更坚信：在急危重症DV