2025 医学急危重症重症重症高钙血症护理课件

2025医学急危重症重症重症高钙血症护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为急诊科工作了12年的护士，我仍清晰记得第一次参与抢救重症高钙血症患者时的紧张——监护仪上跳动的血钙值3.8mmol/L（正常2.1-2.55mmol/L），患者意识模糊、呼吸浅促，家属攥着我的白大褂哭着问：“他怎么突然变成这样？”那时我便深刻意识到，重症高钙血症绝非“简单的电解质紊乱”，它是一把“隐形的手术刀”，能在短时间内累及多个系统，甚至诱发心脏骤停。随着肿瘤发病率上升（2023年数据显示，恶性肿瘤相关性高钙占重症高钙的60%以上）和甲状旁腺功能亢进诊疗延迟等问题，近年来急诊收治的重症高钙血症患者逐年增加。这类患者常以“乏力、恶心”起病，却可能在24-48小时内进展为意识障碍、心律失常，若未及时干预，死亡率高达30%-50%。前言护理作为急危重症救治的“前哨”，从识别早期症状到配合降钙治疗，从预防并发症到心理支持，每一个环节都直接影响患者转归。今天，我将结合近期参与救治的一例重症高钙血症患者的全程护理，与大家分享这类患者的护理要点。02病例介绍病例介绍今年3月，我们科收治了一位让我印象深刻的患者——58岁的张叔，退休教师，既往体健，无肿瘤病史。家属主诉：“近1周他总说没力气，吃不下饭，昨天开始说胡话，今天早上叫不醒了。”急诊接诊时，张叔呈嗜睡状态，呼之能应但回答不切题，皮肤干燥，双下肢无水肿。查体：T36.8℃，P105次/分（律齐），R20次/分，BP130/80mmHg；双侧巴氏征阴性，无骨压痛。急查血气分析：血钙3.9mmol/L（离子钙1.95mmol/L），血磷0.7mmol/L（正常0.8-1.45），血肌酐135μmol/L（基础值未知），PTH（甲状旁腺激素）25pg/mL（正常15-65），肿瘤标志物CA199升高（120U/mL），胸部CT提示右肺下叶占位（3cm×4cm）。结合病史，考虑“恶性肿瘤相关性重症高钙血症（肺癌骨转移待排）”。病例介绍入院后立即予生理盐水2000mL扩容（前2小时），静脉输注帕米膦酸二钠90mg（双膦酸盐），并留置导尿监测尿量（目标>100mL/h）。4小时后复查血钙3.5mmol/L，张叔意识转清，但仍诉“全身骨头酸，胃里翻江倒海”。03护理评估护理评估面对张叔这样的患者，护理评估需“快而全”，既要抓住危及生命的关键点，又要为后续治疗提供依据。我们从以下维度展开：病史与病因溯源主诉与现病史：重点追问“乏力、纳差”的持续时间（1周）、有无骨痛（张叔说“最近爬楼梯膝盖酸，以为是老寒腿”）、尿量变化（家属回忆“他最近喝水少，尿也少”）。既往史：无甲旁亢、肾病史，无长期补钙或维生素D服用史（排除医源性高钙）。家族史：父母无肿瘤或内分泌疾病史。症状与体征评估STEP1STEP2STEP3STEP4神经肌肉系统：嗜睡→意识转清，但反应略迟钝（高钙抑制神经兴奋性的典型表现）。消化系统：恶心（血钙>3.0mmol/L时常见）、无呕吐（避免进一步脱水）。泌尿系统：尿量40mL/h（入院时）→扩容后80mL/h（需持续监测）。循环系统：心率偏快（高钙致心肌兴奋性增高），未闻及杂音。实验室与辅助检查血钙动态监测：入院3.9→4小时后3.5→24小时后2.9mmol/L（目标2.5-3.0mmol/L为安全范围）。肾功能：肌酐135μmol/L（提示脱水或早期肾损伤），尿素氮8.2mmol/L（正常2.5-7.1）。影像学：胸部CT提示肺占位（需进一步病理确认），骨扫描待完善（排查骨转移）。010302心理与社会支持张叔清醒后反复问：“我是不是得了癌症？”家属隐瞒病情的矛盾（“他心脏不好，怕承受不住”）与患者知情权的冲突，是后续护理需关注的心理难点。04护理诊断护理诊断基于评估，我们提出以下5项核心护理诊断（按优先级排序）：潜在并发症：高钙危象（与血钙持续升高相关）依据：入院血钙3.9mmol/L（>3.5mmol/L即达重症标准），存在意识障碍、心率增快等表现。在右侧编辑区输入内容2.体液不足：与高钙致肾小管浓缩功能障碍、恶心纳差引起摄入减少有关依据：皮肤干燥、尿量<0.5mL/kg/h（入院时），血肌酐升高（肾前性因素可能）。3.急性疼痛（骨骼/肌肉）：与高钙血症导致骨钙释放、肌肉兴奋性降低有关依据：患者主诉“全身骨头酸”，按压胫骨结节有轻压痛（骨吸收活跃体征）。有受伤的危险：与意识障碍、肌无力有关依据：嗜睡状态时存在坠床风险，清醒后仍感“腿发软”（高钙抑制神经肌肉传导）。焦虑：与疾病进展、对预后的不确定性有关依据：患者反复询问病情，家属频繁追问“能治好吗？”，睡眠浅（夜间觉醒3次）。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“降钙、补液、镇痛、防伤、安抚”的核心目标，并细化为以下措施：目标1：24小时内血钙降至3.0mmol/L以下，72小时内降至正常范围措施：配合扩容治疗：遵医嘱予生理盐水（0.9%NaCl）4-6L/d（心功能允许下），前2小时快速输注1000-2000mL（监测CVP，维持8-12cmH₂O），每小时记录尿量（目标>100mL/h）。张叔入院后前4小时输入2500mL，尿量从40mL/h升至90mL/h，CVP维持10cmH₂O，未出现肺水肿。双膦酸盐用药护理：帕米膦酸二钠需稀释于500mL生理盐水中，缓慢静滴4小时以上（避免肾损伤）。输注期间监测血压（张叔未出现低血压），用药后24-48小时起效（需向家属解释“不是打了针血钙立刻降”）。护理目标与措施监测血钙动态：每4小时查电解质（指尖血快速检测），同步观察症状变化（如意识、心率）。张叔24小时后血钙2.9mmol/L，嗜睡缓解，能自主进食半流质。目标2：48小时内纠正体液不足，尿量维持>0.5mL/kg/h，皮肤弹性恢复措施：出入量精准记录：使用量杯测量尿量（包括导尿量），同时记录呕吐物、出汗量（张叔无呕吐，出汗少）。每日总结入量（静脉+口服）与出量（尿+不显性失水约500mL），维持正平衡500-1000mL（避免过度补液）。口服补液辅助：张叔意识转清后，鼓励少量多次饮水（每15分钟50mL），选择淡盐水或口服补液盐（避免单纯清水加重低钠）。目标3：24小时内疼痛评分（NRS）从5分降至3分以下护理目标与措施措施：疼痛评估：使用数字评分法（NRS），张叔自述“骨头酸”评5分，无锐痛或刺痛（排除病理性骨折）。非药物镇痛：协助变换体位（侧卧时在背部垫软枕），局部按摩肌肉（避开骨痛部位），播放轻音乐分散注意力（张叔偏好民歌）。药物镇痛：遵医嘱予对乙酰氨基酚0.5g口服（避免NSAIDs加重肾损伤），30分钟后评分降至3分。目标4：住院期间无跌倒/坠床事件措施：护理目标与措施环境安全：病床加护栏（双侧升起），床旁放置防滑拖鞋，呼叫铃置于右手边（张叔习惯用右手）。活动指导：清醒后协助坐起→床边站立→室内行走（需家属或护士陪同），告知“起身时先坐30秒再站”（防直立性低血压）。肌力评估：每日用握力器测上肢肌力（张叔从“能握住但无力”到“能持续5秒”），下肢嘱“抬腿30维持10秒”（从3秒到8秒）。目标5：3天内焦虑评分（GAD-7）从12分降至7分以下措施：信息透明化：与家属沟通后，选择“渐进式告知”（先说明“高钙血症是急症，需排查病因”，待病理结果明确后再详细解释）。护理目标与措施情感支持：张叔说“我要是走了，老伴怎么办”时，我握着他的手说：“您看今天能自己吃饭了，这就是进步。我们一起把钙降下来，后续检查慢慢来。”家属教育：指导家属“多陪他聊以前的事（比如带学生春游），少提病情”，并示范“握着他的手说话”比“干坐着”更能传递安全感。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理重症高钙血症的并发症如同“多米诺骨牌”，一个环节失控可能引发连锁反应。我们重点监测以下3类：高钙危象（最紧急）表现：血钙>3.75mmol/L，伴严重脱水（尿量<20mL/h）、高热（>38.5℃）、心律失常（QT间期缩短、室速）、昏迷。护理：每2小时评估意识（GCS评分）、心率（听诊+心电监护）、尿量；若血钙>3.5mmol/L且持续上升，立即通知医生（可能需血液透析）。张叔入院时已达3.9mmol/L，经扩容后未进展为危象。急性肾损伤（最常见）机制：高钙致肾小管钙盐沉积、脱水加重肾缺血。观察：每小时尿量<0.5mL/kg、血肌酐48小时内升高≥26.5μmol/L（张叔入院48小时肌酐降至110μmol/L，提示肾前性损伤可逆）。护理：避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类），监测尿比重（张叔尿比重从1.025降至1.018，提示肾小管浓缩功能恢复）。心律失常（最致命）高钙缩短心肌动作电位平台期，易致室早、室速甚至室颤。观察：持续心电监护，重点看QT间期（正常0.32-0.44秒），张叔入院时QTc0.30秒（缩短），血钙下降后恢复至0.36秒。护理：避免快速推注钙剂（虽本例无此情况，但需警惕其他患者），纠正低钾（高钙常伴低钾，张叔血钾3.2mmol/L，予口服补钾后升至3.8mmol/L）。07健康教育健康教育张叔病情稳定后（血钙2.4mmol/L，准备转肿瘤科），我们针对他和家属做了分阶段教育：疾病知识普及“高钙血症就像身体里的‘钙火山’，钙太多会‘烧’坏神经、心脏和肾脏。您的高钙可能和肺里的肿块有关，后续做活检能明确原因。”用药指导双膦酸盐：“出院后每月打一次唑来膦酸，打针当天要喝够1000mL水，打完可能会发烧（药物反应），体温不超过38.5℃不用紧张。”避免补钙：“牛奶、虾暂时少吃，豆腐可以吃（低钙高磷），钙片和维生素D先停掉。”自我监测要点症状：“如果又出现乏力、恶心、尿少，立刻来医院，别拖！”尿量：“每天至少尿1500mL，家里备个量杯，记在本子上。”心理支持“您现在最需要的是‘慢慢好起来’的信心。周末让女儿推您去公园晒晒太阳（别晒太久），心情好了，病也好得快。”08总结总结从张叔的救治中，我深刻体会到：重症高钙血症的护理，是“速度与温度”的结合——快速识别症状、精准配合治疗是“速度”，理解患者恐惧、传递希望是