2025 医学急危重症重症重症干燥综合征合并肺间质病变护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症干燥综合征合并肺间质病变护理课件01前言前言站在重症医学科的护理站里，望着监护仪上跳动的血氧波形，我常常想起三年前参与抢救的那位干燥综合征合并肺间质病变的患者——她急促的喘息声、家属泛红的眼眶、团队反复调整的氧疗参数……这些细节至今仍提醒着我：当自身免疫性疾病与呼吸系统损伤交织，护理工作绝非简单的“执行医嘱”，而是需要从病理机制到心理支持的全维度把控。干燥综合征（Sjögren'sSyndrome,SS）作为常见的自身免疫性疾病，以泪腺、唾液腺等外分泌腺受累为典型表现，但约40%的患者会出现系统损害，其中呼吸系统受累占比高达15%-70%，肺间质病变（InterstitialLungDisease,ILD）是最常见的类型之一。这类患者往往因肺泡炎、肺纤维化进展导致通气/血流比例失调，逐渐出现活动后气促、低氧血症，严重时可发展为呼吸衰竭甚至死亡。前言在急危重症领域，SS-ILD患者的护理挑战尤为突出：他们不仅需要应对呼吸功能的急剧恶化，还可能合并口眼干燥、关节疼痛、肾小管酸中毒等多系统症状；免疫抑制剂和激素治疗带来的感染风险，又让护理工作需在“控制炎症”与“预防并发症”间寻找平衡。作为临床护理人员，我们既要成为“呼吸功能的守护者”，也要做“整体健康的管理者”。接下来，我将结合一例典型病例，与大家分享这类患者的护理实践与思考。02病例介绍病例介绍我记得2023年10月那个秋雨绵绵的夜晚，120送来了58岁的王女士。她蜷缩在担架上，呼吸频率36次/分，说话只能断断续续吐字：“喘……憋得慌……半个月了……”家属补充：“她6年前确诊干燥综合征，一直吃羟氯喹和白芍总苷，最近1个月眼干加重，关节疼得厉害，3天前开始走几步就喘，今天下午突然连吃饭都上不来气。”急诊查血气分析：pH7.45，PaO₂52mmHg，PaCO₂38mmHg（鼻导管3L/min吸氧）；胸部高分辨率CT（HRCT）提示双肺网格影、蜂窝肺，以中下肺野为主，伴小叶间隔增厚；肺功能示弥散功能（DLCO）35%预计值；抗SSA抗体（+++），类风湿因子（RF）68IU/ml。收入我科时，王女士血氧饱和度（SpO₂）持续低于88%，双肺可闻及Velcro啰音，口唇发绀，焦虑评分（HAMA）18分（中度焦虑）。病例介绍经多学科会诊，诊断为“干燥综合征（活动期）合并肺间质病变（纤维化型）、Ⅱ型呼吸衰竭”。治疗方案包括甲泼尼龙40mg/d静滴（逐步过渡到口服）、环磷酰胺0.6g/周冲击治疗、无创正压通气（NIPPV）辅助呼吸（参数：IPAP16cmH₂O，EPAP6cmH₂O），同时予人工泪液、人工唾液对症，奥美拉唑护胃，复方磺胺甲噁唑预防肺孢子菌感染。03护理评估护理评估面对王女士这样的急危重症患者，护理评估必须“快而全”——既要在5分钟内完成生命体征的快速筛查，又要在2小时内系统收集病史、症状、实验室指标等信息，为后续护理诊断提供依据。健康史评估通过与患者及家属沟通，我们梳理出关键信息：①基础病：干燥综合征6年，未规律监测免疫指标（抗SSA、ESR）；②诱因：近1月自行停用羟氯喹（因“胃不舒服”），未及时复诊；③伴随症状：口干（需夜间饮水5-6次）、眼干（需人工泪液每2小时1次）、双手近端指间关节肿痛（VAS评分6分）；④用药史：曾用激素（泼尼松10mg/d）1年，1年前自行减量至5mg/d后停用。身体评估0504020301呼吸系统：呼吸浅快（32-38次/分），三凹征（+），双肺底Velcro啰音（典型ILD体征），SpO₂（NIPPV下）90%-92%；皮肤黏膜：口腔黏膜干燥、舌面皲裂，泪液分泌试验（Schirmer试验）左眼3mm/5min，右眼2mm/5min（正常＞10mm）；循环系统：心率110-120次/分（窦性心动过速），未闻及心脏杂音；运动系统：双手PIP关节肿胀、压痛，握力减退（左手2级，右手2+级）；心理状态：反复询问“我是不是好不了了？”，夜间睡眠＜3小时，HAMA评分18分（中度焦虑）。辅助检查动态监测我们重点追踪了以下指标：①血气分析（每4小时1次，稳定后每日2次）：PaO₂目标维持在60-80mmHg；②炎症指标：ESR52mm/h（治疗前），治疗1周后降至38mm/h；③免疫指标：抗SSA（+++），治疗2周后滴度未明显下降；④胸部HRCT（治疗2周后复查）：网格影范围未扩大，但蜂窝肺无改善。社会支持评估王女士退休前是小学教师，丈夫因脑梗行动不便，女儿在外地工作，日常主要由保姆照顾。她坦言“不想拖累家人”，对治疗费用（自费部分约占40%）有顾虑，这也是她此前自行停药的重要原因。04护理诊断护理诊断基于系统评估，我们提炼出5项核心护理诊断，其中前3项为优先解决的急危问题：气体交换受损与肺间质纤维化导致肺泡-毛细血管膜增厚、弥散障碍有关（依据：PaO₂52mmHg，SpO₂＜90%，活动后气促加重）；清理呼吸道无效与气道干燥、痰液黏稠及呼吸肌无力有关（依据：患者主诉“痰黏在喉咙里咳不出来”，听诊双肺少量痰鸣音）；急性疼痛（关节痛）与干燥综合征活动期关节炎症有关（依据：双手PIP关节肿痛，VAS评分6分）；焦虑与呼吸窘迫、疾病预后不确定及经济压力有关（依据：HAMA评分18分，睡眠障碍，反复询问病情）；潜在并发症：呼吸衰竭加重、肺部感染、激素相关性溃疡与肺功能恶化、免疫抑制治疗及黏膜屏障受损有关。32145605护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定需紧扣诊断，兼顾短期（24-72小时）与长期（住院期间）目标，措施要具体、可操作、有循证依据。气体交换受损目标：24小时内SpO₂维持≥90%（NIPPV下），48小时内PaO₂≥60mmHg，72小时内活动后气促评分（mMRC）由4级（不能离开家，穿脱衣即气短）降至3级（平地行走100米或数分钟后需停下喘气）。措施：无创通气管理：①选择适合的鼻面罩（王女士面部较瘦，选用硅胶软边鼻罩，避免漏气），每日检查面部压痕（初期每2小时放松5分钟，后期根据耐受调整）；②动态调整参数：初始IPAP16cmH₂O，EPAP6cmH₂O，观察30分钟后若SpO₂仍＜90%，逐步上调IPAP至18cmH₂O（需监测患者舒适度，避免胃肠胀气）；③指导“同步呼吸”：嘱患者“用鼻子深吸，嘴巴慢呼，跟着机器的气流走”，配合度提升后SpO₂稳定在92%-94%。气体交换受损体位干预：采用半卧位（床头抬高30-45），双下肢垫软枕，既减轻膈肌压力，又促进下肢静脉回流（预防深静脉血栓）。呼吸训练：待气促稍缓解后，指导腹式呼吸（双手放腹部，吸气时鼓腹，呼气时缩唇慢呼，每日3次，每次10分钟），帮助患者“省着用呼吸”。清理呼吸道无效目标：48小时内患者能有效咳出痰液（痰液性状由干痂样转为稀白黏痰，量≥5ml/日），听诊痰鸣音减少50%。措施：气道湿化：①无创呼吸机管路连接湿化罐（温度设置32-34℃，避免过度湿化导致冷凝水增多）；②每日予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入（bid），雾化后拍背（从下往上、由外向内，避开脊柱）；③口腔护理（q6h）：用生理盐水棉球湿润口唇及口腔黏膜，避免干裂出血（王女士治疗第3天，舌面皲裂明显好转）。咳嗽技巧指导：教患者“分次咳嗽法”——深吸气后屏气2秒，再连续轻咳2-3声（避免剧烈咳嗽加重气促），配合按压上腹部增加咳嗽力度。急性疼痛（关节痛）目标：72小时内VAS评分降至3分以下，患者能完成自行进食、如厕等日常活动。措施：药物镇痛：遵医嘱予塞来昔布200mgpoqd（注意监测胃肠道反应，联合奥美拉唑20mgpoqd护胃）；物理干预：双手PIP关节予热敷（40℃热毛巾，每次15分钟，bid），配合被动关节活动（每日2次，每个关节活动5-10次，避免过度用力）；分散注意力：王女士喜欢听越剧，我们在她疼痛明显时播放《梁山伯与祝英台》选段，观察到她的皱眉频率从每分钟8次降至2次。焦虑目标：住院1周内HAMA评分降至14分以下（轻度焦虑），睡眠质量改善（夜间睡眠≥5小时）。措施：信息支持：用“画示意图”的方式解释病情——“您的肺就像一块被反复揉皱的布，现在有点变硬了，但我们用激素和免疫抑制剂是在‘阻止继续揉皱’，慢慢让它尽量保持弹性”；情绪疏导：每天固定15分钟“家属视频时间”，让女儿通过手机鼓励妈妈（女儿说：“妈，我请了假下周就回来，您先把气顺了”）；环境调整：夜间调暗病房灯光，关闭监护仪报警音（仅保留SpO₂＜85%、心率＞140次/分的关键报警），必要时遵医嘱予唑吡坦5mgpo（qn）助眠（王女士第4天反馈“能睡4个多小时了”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理SS-ILD患者的并发症如同“隐形的雷区”，需要护理人员“眼观六路、耳听八方”，提前识别预警信号。呼吸衰竭加重观察要点：①SpO₂进行性下降（NIPPV下＜88%）；②呼吸频率＞40次/分或＜8次/分（提示呼吸肌疲劳）；③意识改变（烦躁→嗜睡）。护理对策：一旦出现上述情况，立即通知医生，准备气管插管及有创机械通气；同时检查呼吸机管路是否漏气、湿化是否到位（王女士治疗第5天曾因鼻罩移位导致SpO₂降至86%，及时调整后恢复）。肺部感染观察要点：①体温＞38.5℃或持续低热；②痰液变脓性、量突然增多；③WBC＞12×10⁹/L或＜4×10⁹/L；④C反应蛋白（CRP）＞50mg/L。护理对策：严格手卫生（接触患者前后用速干手消毒剂），定期更换呼吸机管路（每周1次，有污染时随时更换）；指导患者避免用手揉眼（减少病原体侵入）；王女士治疗期间未发生感染，可能与复方磺胺甲噁唑预防用药及护理措施到位有关。激素相关性溃疡观察要点：①空腹上腹痛或夜间痛；②黑便或大便潜血阳性；③呕血（咖啡渣样）。护理对策：监测大便颜色（每日询问“今天大便什么颜色？”），指导患者“饭后30分钟再吃药”，避免空腹服用激素；王女士治疗2周内未出现消化道症状，大便潜血阴性。07健康教育健康教育出院前3天，我们为王女士制定了“个性化健康教育清单”，重点解决“回家后怎么管自己”的问题。疾病知识宣教用“三句话总结”：①干燥综合征是自身免疫病，肺是重要受累器官，需终身关注呼吸情况；②激素和免疫抑制剂要“听医生的话，不能自己加减”；③出现“气促加重、发烧、咳黄痰”要“立即来医院”。用药指导制作“用药提醒卡”（见表1），重点标注：①甲泼尼龙需“早餐后顿服”（减少对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制）；②环磷酰胺需“白天服用，多喝水（每日≥2000ml）”（减少出血性膀胱炎风险）；③羟氯喹需“定期查眼底”（每6个月1次）。表1王女士出院用药提醒卡|药物名称|剂量|服用时间|注意事项||------------|------------|----------------|---------------------------||甲泼尼龙|24mgqd|早餐后30分钟|不可自行减量，需随诊调整|用药指导|环磷酰胺|0.6g/周|周一上午|当日饮水≥2000ml，观察尿色||羟氯喹|200mgbid|早、晚餐后|出现视物模糊立即就诊|自我监测指导教会王女士“三个一”：①“一日一测”：每天早晨醒后测静息心率、呼吸频率（正常：心率＜90次/分，呼吸＜24次/分）；②“一周一称”：每周固定时间称体重（体重突然增加2kg需警惕水肿或激素性水钠潴留）；③“一月一查”：每月复查血常规、肝肾功能（重点看WBC、PLT、ALT）。生活方式调整21口腔/眼部护理：随身携带人工唾液（每2小时含服1片）、人工泪液（每3小时滴眼1次），用软毛牙刷（避免牙龈出血）；环境控制：家中使用加湿器（湿度维持40%-60%），避免吸入粉尘、油烟（王女士丈夫主动说“以后我做饭戴口罩，开两个抽油烟机”）。运动指导：从“床边慢走”开始（每日3次，每次5分钟），逐步增加至“小区散步10分钟”（以不出现气促为度）；308总结总结看着王女士出院时能自己走到电梯口，SpO₂（鼻导管2L/min）稳定在94%，我深刻体会到：SS-ILD的