2025 医学急危重症重症重症腓总神经损伤护理课件

2025医学急危重症重症重症腓总神经损伤护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在ICU的监护仪前，看着心电监护仪上规律的波形，我常常想起三年前那个暴雨夜——一位因车祸导致右下肢严重挤压伤的患者被推进抢救室时，右足呈“垂足”畸形，脚踝无法背伸，患者痛苦地抓着我的手说：“护士，我是不是以后都站不起来了？”那一刻，我深刻意识到：腓总神经损伤虽不如心搏骤停那样直接危及生命，却可能彻底改变一个人的生活质量。腓总神经是坐骨神经的主要分支之一，自腘窝上外侧沿股二头肌内侧缘下行，绕过腓骨颈后分为腓浅神经和腓深神经，负责小腿前外侧肌群的运动及小腿外侧、足背的感觉（《神经解剖学》第8版）。因其位置表浅、紧贴腓骨颈，在急危重症患者中，腓总神经损伤并不罕见——车祸挤压、严重创伤后长时间制动、石膏/支具压迫、昏迷患者体位不当等，都可能成为损伤诱因。前言对于急危重症患者而言，腓总神经损伤的护理绝非“简单的康复训练”，而是贯穿急救、稳定、康复全程的系统工程。它需要护士既具备敏锐的神经功能评估能力，又能将运动康复、疼痛管理、心理支持等多维度护理融合，更要在生命体征不稳定的情况下，平衡“救命”与“保功能”的优先级。这正是我今天要分享的主题：如何以“早期识别、精准干预、全程管理”为核心，为急危重症腓总神经损伤患者提供有温度的专业护理。02病例介绍病例介绍让我们从一个真实案例切入。2024年10月，我科收治了42岁的张师傅——一位货车司机，因“车祸致右下肢挤压伤伴意识障碍3小时”入院。病史与损伤机制张师傅驾驶货车时与侧翻的卡车相撞，右下肢被卡在驾驶舱与变形的车门之间约1小时，获救时右大腿至小腿肿胀明显，皮肤可见多处挫伤。入院时GCS评分12分（睁眼3分，语言3分，运动6分），血压85/50mmHg，右下肢皮温低，足背动脉搏动弱，初步诊断为：右下肢挤压综合征、右腓骨上段骨折、创伤性休克。关键临床表现伤后48小时，张师傅意识逐渐清醒，但主诉“右脚像踩在棉花上”，查体发现：右足不能背伸、外翻，足下垂呈“马蹄内翻”畸形；小腿外侧及足背皮肤痛觉减退；胫前肌、腓骨长肌肌力0级（Lovett分级）；膝反射正常，踝反射未引出。结合肌电图提示“右腓总神经运动传导速度（MCV）减慢，波幅降低，感觉神经动作电位（SNAP）未引出”，确诊为“右腓总神经重度损伤”。治疗经过骨科急诊行右下肢切开减压术，清除坏死组织；ICU予抗休克、抗感染、营养神经（甲钴胺1mgqd静推）等治疗。生命体征稳定后（伤后第7天）转入我科继续康复护理，此时患者仍存在明显垂足、运动功能障碍，焦虑评分（GAD-7）12分，提示中度焦虑。03护理评估护理评估面对张师傅这样的患者，护理评估必须“分层次、抓重点”——既要关注生命体征的稳定性，又要动态追踪神经功能变化；既要评估躯体功能，也要关注心理状态。以下是我们的评估路径：健康史与损伤因素分析通过查阅病历、与家属沟通，明确损伤的“直接+间接”因素：直接因素是右下肢挤压导致神经缺血、挫伤；间接因素包括休克期右下肢长时间下垂（加重神经水肿）、早期制动时未予足部支撑（足部长时间处于跖屈位）。这为后续预防二次损伤提供了依据。身体状况评估（核心）No.3运动功能：采用Lovett肌力分级法，重点评估胫前肌（足背伸）、腓骨长肌（足外翻）肌力；观察步态（若能行走，是否呈“跨阈步态”——抬高下肢以避免足尖拖地）。张师傅入院时胫前肌肌力0级，无法完成主动背伸。感觉功能：用棉签轻触、针尖轻刺法检查小腿外侧（腓浅神经支配区）、第1-2趾间皮肤（腓深神经支配区），记录感觉减退/缺失范围。张师傅足背及小腿外侧痛觉、触觉均减退。反射与局部情况：踝反射（腓总神经损伤时减弱或消失）；观察腓骨颈处是否有压痛（神经卡压的标志）；评估下肢肿胀程度（用软尺测量小腿周径，对比健侧），张师傅伤侧小腿周径较健侧粗5cm，提示仍有水肿。No.2No.1心理社会评估急危重症患者常因“功能丧失”产生强烈心理应激。通过简易焦虑量表（GAD-7）、访谈发现，张师傅因“可能无法继续开车”而焦虑，反复询问“能不能恢复”“需要多久”，家属也因高额治疗费用表现出担忧。辅助检查参考肌电图（伤后3周更准确）可明确神经损伤程度（传导阻滞/轴索损伤/神经断裂）；超声检查能动态观察神经肿胀、连续性（张师傅超声显示腓总神经局部增粗，回声不均，提示水肿）；下肢血管超声排除深静脉血栓（DVT）——这对制定早期活动计划至关重要。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：2躯体活动障碍与腓总神经损伤导致的足背伸、外翻功能障碍有关（主要护理问题，直接影响日常生活能力）。3急性疼痛与神经水肿、局部组织损伤有关（VAS评分4分，影响休息和康复依从性）。6知识缺乏：缺乏腓总神经损伤康复知识与疾病突发、信息获取不足有关（患者及家属对功能锻炼、支具使用等了解有限）。5焦虑与担心预后、经济负担有关（GAD-7评分12分，需重点干预）。4有皮肤完整性受损的危险与感觉减退、长期卧床局部受压有关（足背感觉减退区域皮肤菲薄，存在压疮风险）。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“短期-中期-长期”结合的护理目标，并通过多学科协作（康复治疗师、心理医师、骨科医师）落实措施。目标1：2周内患者能完成被动足背伸活动，6周内胫前肌肌力提升至2级（可水平移动足部）措施：体位管理：卧床时用“足托板”将踝关节固定于背伸90位（避免跖屈挛缩），每2小时检查支具松紧度（以能插入1指为宜），防止压疮。张师傅初期因足背感觉减退，曾出现足托板边缘压红，调整后未再发生。被动运动：每日3次、每次15分钟，由护士或家属协助完成踝关节背伸、外翻动作（幅度从0-30逐渐增加），同时按摩胫前肌、腓骨长肌（手法：由远端向近端推揉，力度以皮肤微红为度）。护理目标与措施电刺激疗法：联合康复科，使用经皮神经电刺激（TENS）仪，电极片置于胫前肌肌腹及腓总神经走行区（腓骨小头前下方），频率20Hz，强度以患者耐受为限（初期张师傅感觉“轻微震颤”，2周后能感知“明显肌肉收缩”）。目标2：3天内VAS评分≤3分，1周内疼痛不影响睡眠措施：药物干预：遵医嘱予加巴喷丁（300mgtid）缓解神经痛，观察头晕、嗜睡等副作用（张师傅用药后无明显不适）；联合非甾体抗炎药（塞来昔布200mgqd）减轻局部炎症。非药物镇痛：冷敷（伤后72小时内）或热敷（72小时后）腓骨颈处，每次15分钟；指导患者通过听音乐、冥想转移注意力（张师傅偏好听相声，我们为他准备了耳机）。目标3：住院期间皮肤完整，无压疮发生措施：感觉减退区重点防护：每日用温水清洁足背，避免烫伤（水温≤40℃）；使用减压床垫，每2小时翻身1次，翻身时托住小腿避免拖拽；观察足背皮肤颜色、温度（张师傅足背皮肤曾出现一过性发白，调整体位后恢复）。营养支持：补充蛋白质（鱼、蛋、乳清蛋白粉）及维生素B族（甲钴胺已通过药物补充），促进神经修复和皮肤健康。目标4：1周内焦虑评分≤7分（轻度），能主动配合康复训练措施：认知干预：用简易图册向张师傅解释腓总神经的解剖位置、损伤机制及恢复过程（“神经就像电线，挤压后会‘短路’，但慢慢能修复”），展示同类患者康复案例（一位6个月后恢复驾驶的货车司机视频）。目标3：住院期间皮肤完整，无压疮发生家属参与：组织家属学习简单的被动运动手法，鼓励他们陪伴患者锻炼（张师傅妻子起初不敢碰他的脚，我们手把手教她后，她每天早晚帮丈夫活动脚踝）。心理医师介入：针对“职业担忧”，联系职业康复师评估未来工作调整可能性（如转岗为物流调度），减轻患者心理压力。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理腓总神经损伤若护理不当，可能引发一系列并发症，其中最常见的是垂足畸形、肌肉萎缩、压疮及深静脉血栓（DVT），需重点防范。垂足畸形（最严重）观察：每日检查踝关节是否处于中立位（可通过量角器测量），若发现足逐渐跖屈（角度＜90），提示可能发生挛缩。护理：除使用足托板外，夜间加用“踝足矫形器（AFO）”固定；康复后期指导患者穿戴前高后低的矫正鞋（鞋跟外侧垫高0.5cm，纠正内翻）。张师傅因早期规范使用支具，未出现垂足加重。肌肉萎缩观察：每周用软尺测量小腿周径（髌骨下10cm处），对比健侧（正常差值应＜2cm）；触诊胫前肌、腓骨长肌是否松软。护理：在被动运动基础上，尽早启动主动训练（当肌力达2级时，指导患者用弹力带做足背伸抗阻训练；肌力3级时，练习坐床边垂腿后主动勾脚）。张师傅伤后8周，患侧小腿周径较健侧仅差1.5cm，肌肉弹性明显改善。压疮与DVT观察：感觉减退区皮肤是否发红、破损；双下肢是否对称肿胀（患侧周径较健侧增粗＞2cm需警惕DVT）；触摸腘窝、小腿是否有压痛（Homan征）。护理：除前文提到的皮肤护理外，每日进行下肢气压治疗（30分钟/次，2次/日）；指导患者做“踝泵运动”（即使无法主动背伸，也可被动活动踝关节促进血液循环）。张师傅住院期间未发生压疮及DVT。07健康教育健康教育健康教育需贯穿住院全程，且要“分阶段、个性化”。针对张师傅，我们重点做了以下指导：急性期（伤后1-2周）体位与支具：“卧床时足尖必须朝上，就像踩在墙上一样；足托板睡觉也要戴，摘下来时让家属帮你活动脚踝。”避免二次损伤：“不要跷二郎腿（压迫腓骨颈），不要长时间盘坐（小腿外侧受压），翻身时别人帮你抬腿，别自己拖。”恢复期（伤后3-12周）功能锻炼：“每天做3组‘勾脚-绷脚’，每组10次，刚开始做不了就用手帮着；4周后可以扶着椅子练站立，脚跟着地，慢慢抬脚尖。”感觉保护：“洗脚前用手腕试水温（别用脚），走路时穿软底鞋，避免足背被硬物磕碰（你以前穿的皮鞋太硬，暂时别穿）。”3.出院后（3个月内）复诊计划：“每月复查肌电图，3个月后找骨科医生评估神经恢复情况；如果脚突然没知觉或肿得厉害，马上来医院。”心理调适：“恢复需要时间，别着急，你现在能自己吃饭、上厕所就是进步；和之前认识的康复病友多聊聊，他们的经验能帮你。”08总结总结回想起张师傅出院那天，他扶着助行器走到护士站，笑着说：“护士，我现在能自己勾脚了！”那一刻，我深切体会到：腓总神经损伤的护理，是“救命”之后的“救生活”——它不仅要修复神经，更要修复患者对生活的希望。12未来，随着神经电生理监测技术的进步（如床旁肌电图）