2025 医学急危重症重症重症呼吸科急危重症护理课件

2025医学急危重症重症重症呼吸科急危重症护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在2025年的重症监护室（ICU）窗前，看着晨雾中逐渐亮起的城市，我总能想起三年前那个暴雨夜——一位58岁的肺炎患者被推进门时，血氧饱和度（SpO₂）仅72%，嘴唇发绀如浸在青紫色墨汁里，家属攥着我的白大褂颤抖着问：“护士，他还能喘气吗？”那时我便深刻意识到：呼吸科急危重症护理，是与死神抢“一口气”的战役。近年来，随着老龄化加剧、环境变化及新发呼吸道传染病的挑战（如2023年局部流行的新型冠状病毒变异株），呼吸科急危重症患者数量持续攀升。这类患者多合并多器官功能障碍，病情演变以“分钟”为单位，护理工作不仅需要精准的评估、快速的反应，更需要对生命的敬畏与共情。今天，我将结合一例典型病例，与大家分享呼吸科急危重症护理的全流程经验，这不仅是技术的总结，更是一场“护”与“生”的对话。02病例介绍病例介绍2024年11月，我参与护理了患者王XX（化名），男，62岁，退休教师。主诉“发热伴咳嗽、气促5天，加重12小时”入院。患者5天前因受凉出现低热（37.8℃）、干咳，自服“感冒药”无效；12小时前突发高热（39.5℃），气促进行性加重，爬2层楼即需休息，夜间不能平卧，家属拨打120时患者已出现意识模糊。急诊查血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO₂48mmHg，PaCO₂50mmHg，乳酸（Lac）2.8mmol/L；胸部CT示双肺弥漫性磨玻璃影，以中下肺为主，呈“白肺”表现；血常规：白细胞18.6×10⁹/L，中性粒细胞89%；降钙素原（PCT）3.2ng/mL；诊断为“重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、Ⅱ型呼吸衰竭”。入院后立即予经鼻高流量氧疗（HFNC，流量60L/min，FiO₂80%），但SpO₂仍波动于82%-85%，病例介绍2小时后紧急行经口气管插管，接有创机械通气（模式：容量控制+同步间歇指令通气（VC-SIMV），潮气量420mL（6mL/kg理想体重），PEEP12cmH₂O，FiO₂60%），收入呼吸与危重症医学科（RICU）。“他平时身体可好了，每天晨跑5公里！”王老师的女儿攥着父亲的手哭着说。那一刻，我看着监护仪上此起彼伏的警报，知道这场“呼吸保卫战”才刚刚开始。03护理评估护理评估护理评估是急危重症护理的“侦察兵”，需从“生理-心理-社会”多维度切入，动态追踪病情变化。针对王老师，我们的评估分三阶段展开：初始评估（入院0-2小时）生命体征：T39.2℃，P128次/分（律齐），R32次/分（与呼吸机不同步），BP105/68mmHg（去甲肾上腺素0.05μg/kg/min维持）；01呼吸功能：气管插管深度23cm（经门齿），双侧呼吸音低，可闻及大量湿啰音；气道峰压（Ppeak）38cmH₂O，平台压（Pplat）30cmH₂O（超过ARDS患者安全阈值30cmH₂O）；02器官功能：意识嗜睡（GCS评分11分），双下肢无水肿，尿量30mL/h（留置导尿），中心静脉压（CVP）8cmH₂O；03辅助检查：复查血气（机械通气30分钟）：pH7.35，PaO₂85mmHg，PaCO₂46mmHg，Lac2.1mmol/L；氧合指数（PaO₂/FiO₂）142（符合中重度ARDS）。04动态评估（入院2-24小时）呼吸机参数调整：患者仍有自主呼吸触发，人机对抗明显（呼吸频率40次/分），予咪达唑仑2mg/h+芬太尼0.1μg/kg/h镇静，调整模式为压力控制-同步间歇指令通气（PC-SIMV），PIP28cmH₂O，PEEP14cmH₂O，FiO₂55%；感染控制：痰培养回报肺炎克雷伯菌（ESBL+），调整抗生素为美罗培南1gq8h；营养状态：血清白蛋白28g/L（低蛋白血症），予鼻饲瑞代（500kcal/d起始，逐步增量）；心理状态：镇静状态下偶有躁动（RASS评分-2分），家属焦虑量表（GAD-7）评分15分（中重度焦虑）。关键节点评估（入院第3天）患者体温降至37.8℃，P105次/分，R（机控）22次/分，BP115/72mmHg（去甲肾上腺素停用）；复查胸部CT：双肺渗出较前吸收30%；血气：PaO₂102mmHg（FiO₂40%），PaO₂/FiO₂255（好转至轻度ARDS）；GCS评分14分（嗜睡转清醒），开始尝试每日唤醒（SBT筛查）。04护理诊断护理诊断潜在并发症：呼吸机相关性肺炎（VAP）、深静脉血栓（DVT）、谵妄（依据：气管插管≥48小时，卧床，镇静药物使用）；05清理呼吸道无效与气道分泌物增多、咳嗽反射减弱（镇静状态）有关（依据：痰量每日约150mL，黄色黏痰，气道峰压升高）；03基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，王老师的核心问题可归纳为：01有呼吸机相关性肺损伤（VILI）的风险与高平台压、高PEEP有关（依据：初始平台压30cmH₂O，超过安全阈值）；04气体交换受损与肺泡-毛细血管膜损伤、肺顺应性下降有关（依据：PaO₂/FiO₂142，双肺渗出影，低氧血症）；02护理诊断焦虑（家属）/急性意识混乱（患者）与病情危重、环境陌生有关（依据：家属GAD-7评分15分，患者GCS评分11分）。这些诊断环环相扣，气体交换是核心，呼吸道管理是基础，并发症预防是保障，心理支持则是“隐形的氧气”。05护理目标与措施护理目标与措施目标设定需“可衡量、可操作”，措施则要“精准到分钟”。针对王老师，我们制定了以下方案：目标1：48小时内氧合指数（PaO₂/FiO₂）提升至200以上措施：优化机械通气：采用小潮气量（6mL/kg理想体重）、限制平台压（＜30cmH₂O）的肺保护策略，根据每小时血气调整FiO₂（目标SpO₂88%-95%）；每日实施“肺复张手法”（RM）1次（压力控制35cmH₂O，持续30秒），促进塌陷肺泡开放；俯卧位通气：每日16小时（8:00-24:00），每2小时轴线翻身，重点保护眼角膜（水胶体敷料覆盖）、髂前上棘（泡沫敷料减压），监测血压（俯卧位时BP易下降，需提前扩容）；护理目标与措施液体管理：遵循“保守液体策略”（出入量负平衡100-200mL/d），监测CVP（目标4-8cmH₂O）、尿量（≥0.5mL/kg/h），避免肺水肿加重。目标2：24小时内气道峰压降至30cmH₂O以下，痰量减少50%措施：规范吸痰：采用“密闭式吸痰管”（减少脱机暴露），吸痰前予纯氧2分钟，深度不超过气管插管前端1-2cm，每次吸引时间＜15秒，频率根据痰鸣音及气道压力调整（约每2-4小时1次）；气道湿化：使用加热湿化器（温度37±1℃，湿度100%），每日气道内滴注0.9%氯化钠溶液（总量＜200mL），防止痰痂形成；护理目标与措施振动排痰：每4小时使用振动排痰仪（频率20-30Hz，时间10分钟/次），配合手法叩背（手掌呈杯状，从下至上、由外向内），促进痰液松动。目标3：住院期间不发生VILI、VAP、DVT及谵妄措施：VILI预防：持续监测平台压（每小时记录），若＞30cmH₂O，立即降低潮气量（最低可至4mL/kg）；观察胸廓起伏对称性，听诊双肺呼吸音，警惕气压伤（如皮下气肿、突发SpO₂下降）；VAP预防：实施“VAPbundle”：抬高床头30（每日检查角度）、口腔护理（氯己定2%每6小时1次）、声门下分泌物吸引（每小时1次）、避免不必要的镇静（每日唤醒试验）；护理目标与措施DVT预防：使用间歇充气加压装置（IPC）每日18小时，低分子肝素4000IUq12h（无出血风险）；谵妄预防：实施“ABCDEF集束化策略”：A（唤醒与自主呼吸试验）、B（镇静选择，优先右美托咪定）、C（疼痛评估，NRS评分≤3分）、D（谵妄监测，CAM-ICU每4小时1次）、E（早期活动）、F（家庭参与）。目标4：3天内家属焦虑评分降至10分以下，患者意识清晰（GCS≥15分）措施：家属沟通：每日16:00进行“家庭会议”，使用“SBAR沟通模式”（现状-背景-评估-建议），用手机拍摄患者肢体活动视频（如握手、眨眼）传递积极信号；发放《呼吸科ICU家属手册》（含探视时间、设备说明、常见问题解答）；护理目标与措施患者互动：每日唤醒期间，用简单指令（“握手”“点头”）确认意识，播放患者家属录音（“爸，我们等你回家包饺子”），建立情感连接；避免持续强光、噪音刺激（夜间灯光调暗，警报音量调至最低）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症护理的“战场”上，并发症是最隐蔽的“敌人”。王老师住院期间，我们重点监测了以下问题：呼吸机相关性肺炎（VAP）观察要点：体温＞38℃或＜36℃，白细胞＞12×10⁹/L或＜4×10⁹/L，气道出现脓性分泌物（性状由白色转为黄色/绿色），胸片新出现浸润影；护理应对：发现异常立即留取痰培养（经支气管镜防污染毛刷最佳），加强口腔护理（改用3%碳酸氢钠溶液，抑制真菌），暂停肠内营养2小时（防止误吸），遵医嘱调整抗生素。气压伤（气胸）观察要点：患者突然出现SpO₂下降（＞5%）、呼吸机报警（高压或低分钟通气量），患侧呼吸音消失，皮下触及握雪感；护理应对：立即通知医生，协助床旁胸片或超声确认，准备胸腔闭式引流包（部位：锁骨中线第2肋间），引流后监测水柱波动（正常4-6cm），避免引流瓶高于胸部（防逆流）。谵妄护理应对：暂停苯二氮䓬类药物（如咪达唑仑），改用右美托咪定（0.2-0.7μg/kg/h）；设置“定向提示卡”（标注日期、病房、责任护士）；家属参与陪伴（穿病号服，减少陌生感）。观察要点：患者清醒后出现注意力不集中（无法完成“连续减7”测试）、思维紊乱（胡言乱语“我在上课”）、昼夜颠倒（白天嗜睡，夜间躁动）；王老师住院第5天曾出现低热（38.2℃）、痰量增多（黄绿色），我们立即留取痰培养，结果提示铜绿假单胞菌，调整抗生素为头孢哌酮舒巴坦，3天后体温回落，痰色转白——这是一场“有准备的战斗”。01020307健康教育健康教育健康教育不是“说教”，而是“赋能”，需根据患者病程分阶段实施：急性期（机械通气阶段）对象：以家属为主（患者意识未完全清醒）；内容：解释“为什么需要气管插管”（保护气道、改善氧合）、“呼吸机报警的常见原因”（如痰堵、脱管）、“如何配合护理”（探视时不触碰管路、不调整氧流量）；方式：示范“如何为患者做肢体被动运动”（肩、肘、髋、膝关节各10次/小时），发放“ICU环境适应手册”（含噪音、灯光说明）。恢复期（拔管后）对象：患者+家属；内容：呼吸训练（腹式呼吸：吸气时腹部鼓起，呼气时缩唇缓慢吐气，5-10分钟/次，3次/日）、咳嗽技巧（深吸气后屏气2秒，用力咳嗽2-3声）、用药指导（抗生素需足疗程，不可自行停药）；方式：护士示范腹式呼吸，患者模仿后反馈（纠正耸肩、浅呼吸等错误）；用“药物日历卡”标注服药时间（如“早餐后→左氧氟沙星”）。出院前（准备回家阶段）内容：家庭氧疗（目标SpO₂≥92%，每日≥15小时）、复诊计划（出院后1周查肺功能，1月复查胸部CT）、预警症状（气促加重、咳血、发热＞38℃需立即就诊）；方式：发放“呼吸健康日记”（记录每日SpO₂、活动耐力、痰液量），建立“医护-患者-家属”微信群（责任护士24小时在线答疑）。王老师出院时，他女儿红着眼眶说：“以前觉得护理就是打针发药，现在才知道，你们是他呼吸的‘第二双肺’。”这句话，比任何考核评分都珍贵。08总结总结从王老师的案例中，我们看到：呼吸科急危重