2025 医学急危重症重症重症结核性脑膜炎护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症结核性脑膜炎护理课件01前言前言作为在重症医学科（ICU）工作十余年的护士，我始终记得第一次接触重症结核性脑膜炎（TBM）患者时的震撼——那是一位27岁的年轻教师，因“头痛1周，意识模糊1天”入院，脑脊液检查确诊为结核性脑膜炎，入院时Glasgow昏迷评分（GCS）仅8分，双侧瞳孔对光反射迟钝，颈强直明显。当时我站在她床旁，看着心电监护仪上波动的颅内压（ICP）数值（最高达35mmHg），听着主治医生说“这个病死亡率30%-40%，就算活下来，1/3会留后遗症”，内心既紧张又坚定：“我一定要尽最大努力，帮她闯过这关。”结核性脑膜炎是结核分枝杆菌侵犯脑膜、脑实质引起的中枢神经系统感染，是肺外结核中最严重的类型。近年来，随着结核杆菌耐药性增加、HIV感染率上升及人口流动加剧，TBM发病率呈波动上升趋势，前言且重症病例（合并意识障碍、脑积水、多器官功能障碍等）占比达20%-30%。这类患者病情隐匿、进展迅猛，从出现症状到昏迷可能仅需3-7天；病理改变涉及脑膜炎症、脑实质水肿、脑脊液循环受阻、颅神经损伤等多重机制，护理需兼顾“控感染、降颅压、防并发症、促康复”多个维度，堪称急危重症护理的“硬骨头”。今天，我将结合近年参与救治的12例重症TBM患者经验，以其中一例典型病例为线索，系统梳理重症TBM的护理要点，希望能为临床同仁提供参考。02病例介绍病例介绍记得2024年11月收治的患者王女士，32岁，社区工作者，既往体健，无结核病史，但近3个月曾接触过确诊肺结核的同事。主诉“间断头痛2周，发热伴呕吐5天，意识模糊1天”入院。入院时查体：T38.9℃，P112次/分，R24次/分（浅快），BP145/90mmHg；GCS评分6分（E1V1M4），刺痛仅肢体过伸；双侧瞳孔直径3mm:2mm，右侧对光反射迟钝；颈抵抗（+++），克氏征（+），布氏征（+）；双肺呼吸音粗，未闻及啰音；四肢肌张力增高，病理征（+）。辅助检查：血常规示白细胞12.3×10⁹/L（中性粒细胞78%），C反应蛋白56mg/L；脑脊液压力380mmH₂O（正常80-180mmH₂O），外观毛玻璃样，白细胞计数450×10⁶/L（淋巴细胞占82%），病例介绍蛋白1.8g/L（正常0.15-0.45g/L），糖1.9mmol/L（正常2.5-4.4mmol/L），氯化物112mmol/L（正常118-128mmol/L）；脑脊液结核分枝杆菌Xpert检测阳性，抗酸染色（+）；头颅MRI示脑膜强化（以基底池为主），右侧颞叶小片状水肿，脑室系统轻度扩张。治疗经过：入院后予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联抗结核（因颅内感染加用链霉素鞘内注射），地塞米松10mg/d抗炎，20%甘露醇125mlq6h联合甘油果糖250mlq12h降颅压，亚胺培南预防继发细菌感染，同时予机械通气（因呼吸中枢受抑制，R降至8次/分）、鼻饲营养支持。病例介绍这个病例集中体现了重症TBM的特点：①起病急、进展快（2周从头痛到昏迷）；②颅内压显著升高（脑脊液压力380mmH₂O）；③多系统受累（意识障碍、呼吸抑制、脑膜刺激征）；④治疗复杂（抗结核、降颅压、抗炎、支持治疗并重）。而护理工作，正是贯穿这些治疗环节的“隐形支柱”。03护理评估护理评估护理评估是制定个体化护理方案的基础。针对重症TBM患者，需从“病史-症状-检查-心理”四维展开，尤其关注神经系统动态变化。病史采集：追根溯源重点询问：①结核接触史（如王女士的社区同事结核史）；②既往结核感染史（如肺结核、淋巴结核）；③免疫状态（是否长期使用激素、免疫抑制剂，是否合并HIV）；④前驱症状（低热、盗汗、乏力、食欲减退等结核中毒症状持续时间）；⑤头痛性质（是否进行性加重，是否伴呕吐、视力模糊）。王女士的病史中，“3个月结核接触史”和“2周头痛未重视”是关键线索，提示我们在临床中需警惕“看似普通头痛”背后的潜在风险。身体评估：分秒必争生命体征与颅内压：持续监测体温（TBM患者多为中高热，体温＞38.5℃时脑代谢率增加，加重脑水肿）、心率（颅内压增高早期可表现为心率减慢，晚期失代偿则心率增快）、呼吸（中枢性呼吸抑制可表现为潮式呼吸、叹息样呼吸）、血压（库欣反应：血压升高、脉压增大）。王女士入院时T38.9℃、R24次/分（后降至8次/分需机械通气），正是典型表现。神经系统体征：①意识状态（GCS评分每2小时评估1次，王女士入院6分，经治疗3天后升至10分）；②瞳孔（双侧是否等大等圆，对光反射是否灵敏，一侧瞳孔散大提示颞叶钩回疝）；③脑膜刺激征（颈强直、克氏征、布氏征，王女士入院时均阳性，2周后逐渐消失）；④肢体活动（是否有偏瘫、肌张力增高或降低，王女士入院时四肢肌张力增高，后期出现右侧肢体肌力3级）。身体评估：分秒必争全身状况：评估营养状态（王女士入院时体重52kg，BMI19.5，属偏瘦）、皮肤（是否有压疮风险，Braden评分12分，属中风险）、排泄（是否有尿潴留或失禁，王女士留置尿管，需监测尿量及性状）。实验室及影像学检查：数据支撑重点关注：①脑脊液（压力、细胞数、蛋白、糖、氯化物，动态复查可评估治疗效果）；②炎症指标（CRP、PCT，鉴别是否合并细菌感染）；③肝肾功能（抗结核药物易致肝损伤，王女士治疗第5天ALT升至120U/L，予加用护肝药）；④头颅MRI/CT（观察脑膜强化、脑水肿、脑积水进展，王女士治疗2周后复查MRI示脑膜强化减轻，脑室扩张未加重）。心理社会评估：被忽视的角落重症TBM患者因意识障碍初期无法表达，但随着意识恢复（如王女士治疗5天后GCS升至12分），常出现焦虑、恐惧（“我是不是快死了？”“会不会留后遗症？”）；家属则因病情危重、治疗周期长（抗结核需12-18个月）、经济压力大（王女士家属曾因自费药费用犹豫是否继续治疗），易产生无助甚至抵触情绪。这需要护理人员早期介入，通过肢体接触（如轻拍手背）、简单语言（“我们在尽力，您女儿意识在好转”）建立信任。04护理诊断护理诊断1基于上述评估，重症TBM患者的核心护理诊断可归纳为以下6项（以王女士为例）：2颅内压增高与脑膜炎症、脑水肿、脑积水有关（依据：脑脊液压力380mmH₂O，双侧瞳孔不等大，GCS6分）。3意识障碍与脑实质受累、颅内压增高有关（依据：GCS6分，刺痛肢体过伸）。4体温过高与结核分枝杆菌感染、炎症反应有关（依据：T38.9℃，CRP56mg/L）。5营养失调（低于机体需要量）与意识障碍致进食减少、消耗增加有关（依据：BMI19.5，血清白蛋白32g/L）。6潜在并发症：脑疝、癫痫、肺部感染、深静脉血栓与颅内压增高、长期卧床、免疫抑制有关（依据：ICP高、机械通气、Braden评分12分）。护理诊断焦虑（家属）/恐惧（患者）与病情危重、预后不确定有关（依据：家属反复询问“能治好吗？”，患者清醒后流泪说“头痛得不想活了”）。这些诊断环环相扣——颅内压增高可能导致意识障碍加重，意识障碍又会引发营养摄入不足和感染风险，而焦虑情绪可能影响治疗依从性。护理时需动态调整，优先解决威胁生命的问题（如颅内压增高），同时兼顾其他问题。05护理目标与措施护理目标与措施（一）目标1：72小时内颅内压降至20mmHg以下，意识状态改善（GCS≥10分）措施：体位管理：抬高床头15-30（王女士床头摇高25），避免颈部扭曲（使用软枕固定头部），以促进静脉回流；禁忌突然翻身或用力排便（予缓泻剂乳果糖10mlbid）。脱水治疗护理：甘露醇需快速静滴（125ml在15-20分钟内输完），观察穿刺部位是否有外渗（外渗可致组织坏死，王女士曾因外周静脉渗漏改用中心静脉）；甘油果糖需缓慢滴注（250ml需2小时），避免循环负荷过重；记录24小时出入量（目标尿量＞1500ml/d，王女士治疗第1天尿量2200ml）。护理目标与措施ICP监测：有条件时行有创ICP监测（王女士置入脑室内导管，实时监测ICP，治疗后3天降至18mmHg）；无创监测可通过瞳孔、意识、生命体征间接判断（如意识转清、瞳孔等大、心率减慢至80次/分提示ICP下降）。镇静镇痛：躁动会加重ICP（王女士曾因躁动致ICP升至28mmHg），予右美托咪定0.3μg/kg/h微泵维持，维持RASS评分-2至-1（安静合作）。目标2：48小时内体温控制在38.5℃以下措施：物理降温：冰帽保护头部（维持头部温度33-35℃），冰袋置于腋窝、腹股沟（每30分钟更换位置防冻伤）；温水擦浴（避开胸前区、腹部）。王女士入院当晚T39.2℃，予冰帽+冰袋后2小时降至38.6℃。药物降温：体温＞38.5℃时予对乙酰氨基酚1g鼻饲（避免布洛芬，因可能加重胃黏膜损伤）；高热持续不退时，可遵医嘱予小剂量激素（如地塞米松已用于抗炎，需避免重复用药）。补液支持：高热时每日补液量需增加500-1000ml（王女士日补液量3000ml，其中生理盐水1500ml，葡萄糖1000ml，胶体500ml），维持CVP8-12cmH₂O，避免脱水加重脑损伤。目标3：2周内血清白蛋白≥35g/L，体重稳定措施：营养途径选择：意识障碍期予鼻饲（王女士入院第2天置入鼻胃管），选择高蛋白质（50-60g/d）、高维生素（维生素B₁、B₁₂促进神经修复）、易消化的匀浆膳（如能全素1.5kcal/ml，1500ml/d）；若存在胃潴留（胃残余量＞200ml），改为鼻空肠管或静脉营养（王女士曾因胃潴留改用鼻空肠管）。营养监测：每日记录鼻饲量（目标摄入量≥1500kcal/d），每周测体重（王女士治疗2周后体重53kg，增加1kg），每3天查血清白蛋白（从32g/L升至36g/L）。口腔护理：鼻饲患者每日口腔护理4次（用氯己定棉球擦拭），预防口腔感染（王女士曾因口腔念珠菌感染予制霉菌素甘油涂抹）。目标4：住院期间无并发症发生（或早发现早处理）措施：脑疝预防：每1小时观察意识、瞳孔、生命体征（王女士曾在治疗第3天出现左侧瞳孔散大至4mm，对光反射消失，立即报告医生予甘露醇静推，10分钟后瞳孔恢复3mm:3mm）；避免用力咳嗽（予雾化吸入稀释痰液，必要时吸痰）。癫痫预防：颅内炎症易致异常放电，需观察是否有肢体抽搐、口角歪斜（王女士治疗第7天出现右上肢阵挛性抽搐，立即予地西泮10mg静推，后予左乙拉西坦500mgbid口服预防）。肺部感染预防：机械通气患者每2小时翻身拍背（王女士使用振动排痰仪），吸痰时严格无菌操作（吸痰管一用一换），监测PCT（王女士PCT始终＜0.5ng/ml，未发生感染）；意识恢复后鼓励咳嗽排痰（予呼吸训练器辅助）。目标4：住院期间无并发症发生（或早发现早处理）深静脉血栓预防：使用间歇充气加压装置（王女士每日使用12小时），被动活动四肢（每2小时1次，每次10分钟），监测D-二聚体（治疗期间D-二聚体0.5μg/ml，正常）。目标5：患者及家属焦虑评分（HAMA）≤7分措施：患者沟通：意识恢复后（GCS≥12分），用简单语言解释病情（“您的脑膜炎在控制，头痛会慢慢减轻”），鼓励表达需求（王女士说“我想喝水”，予棉签蘸水湿润口唇）；疼痛时予心理暗示（“您放松，我帮您按摩太阳穴”）。家属教育：每日15分钟“家属沟通时间”，用图表展示病情进展（如GCS评分从6分→10分→12分），解释抗结核治疗的必要性（“需要吃1年药，但大部分副作用可以控制”）；提供经济支持信息（如医保报销政策、慈善援助），王女士家属在了解“抗结核药大部分医保覆盖”后，态度从犹豫转为积极。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理重症TBM的并发症是导致死亡或致残的主要原因，护理的关键在于“早识别、早干预”。结合临床经验，最需警惕的并发症及应对措施如下：脑疝（最危急）观察要点：①意识突然恶化（GCS下降2分以上）；②瞳孔不等大（一侧散大＞5mm，对光反射消失）；③呼吸节律改变（如呼吸暂停、抽泣样呼吸）；④血压骤升（收缩压＞160mmHg）、心率减慢（＜60次/分）。护理措施：立即通知医生，保持气道通畅（开放气道或气管插管），快速静推20%甘露醇250ml（10分钟内输完），准备脑室穿刺引流（王女士曾因脑疝先兆紧急行侧脑室置管，引流出脑脊液30ml后ICP降至20mmHg）。脑积水（最常见）观察要点：头痛加重、呕吐频繁、意识模糊、头颅CT/MRI示脑室扩大（王女士治疗2周后复查CT示脑室较前无扩大，提示脑积水未进展）。护理措施：遵医嘱予乙酰唑胺抑制脑脊液分泌（250mgtid）；若药物无效，需行脑室腹腔分流术（VPS），术后观察切口渗液、有无颅内感染（如发热、脑脊液白细胞升高）。颅神经损伤（最易漏诊）观察要点：面神经麻痹（口角歪斜）、动眼神经麻痹（上睑下垂、复视）、视神经损伤（视力下降）。王女士治疗1个月后出现右眼上睑下垂，予维生素B₁₂500μgimqd营养神经，3周后症状缓解。护理措施：眼睑不能闭合者予红霉素眼膏涂眼，无菌纱布覆盖；视力下降者提供安全环境（移除障碍物），协助进食、如厕。电解质紊乱（最隐匿）观察要点：抗结核药（如异烟肼）、激素（地塞米松）及脱水治疗易致低钠血症（血钠＜130mmol/L），表现为乏力、嗜睡、抽搐。王女士治疗第10天血钠125mmol/L，予口服补盐液（3%氯化钠100ml缓慢静滴），3天后血钠升至135mmol/L。护理措施：每日监测血电解质（尤其治疗前2周），低钠时限制水分摄入（＜1500ml/d），避免快速纠正（每小时血钠升高＜1mmol/L，防脑桥中央髓鞘溶解）。07健康教育健康教育重症TBM的治疗是“医院-家庭-社区”的长期过程，健康教育需分阶段、个体化，重点包括以下内容：急性期（住院1-2周）：以“配合治疗”为核心患者（意识清醒者）：告知“头痛是因为脑内有炎症，按时用药（如甘露醇）能缓解”；指导“尽量平躺，翻身时请护士帮忙，避免用力”；解释“留置胃管是为了补充营养，拔管前会先试喂温水”。家属：强调“抗结核药必须按时按量服用，漏服可能导致耐药”；示范“如何观察意识变化（呼唤名字是否睁眼）”；指导“记录24小时尿量（用带刻度的尿袋）”。（二）恢复期（住院2周后至出院）：以“预防复发、促进康复”为核心用药指导：详细说明抗结核方案（如“异烟肼晨起空腹服，利福平与食物间隔2小时”）、剂量（“吡嗪酰胺0.5gtid，饭后服护胃”）、疗程（“至少12个月，不能自行停药”）、副作用监测（“皮肤黄染、尿色加深及时查肝功能”）。王女士出院时，我们制作了“服药提醒卡”，标注每日服药时间和注意事项。急性期（住院1-2周）：以“配合治疗”为核心康复训练：针对肢体无力（王女士右侧肌力3级），指导家属“每日被动活动关节3次，每次10分钟，从远端到近端”；鼓励患者“清醒时练习握手、伸指，用健侧手帮助患侧”；存在吞咽障碍者（如饮水呛咳），予糊状食物（如稠粥），避免误吸。生活方式：强调“营养要均衡（每日鸡蛋2个、牛奶5