2025 医学急危重症重症重症肱骨干骨折护理课件

2025医学急危重症重症重症肱骨干骨折护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为急诊科工作近十年的护士，我深刻体会到，在急危重症领域，骨折损伤往往不是孤立事件——它可能伴随神经、血管损伤，可能引发全身炎症反应，更可能因处理不当导致终身功能障碍。而肱骨干骨折，这个看似“普通”的长骨骨折，实则暗藏风险：它紧邻桡神经沟，约12%的患者会合并桡神经损伤；其髓腔血运丰富，开放性骨折或粉碎性骨折时，失血量可达500-1000ml；更关键的是，患者多为青壮年（占比约60%）或老年骨质疏松人群，前者因高能量损伤（如车祸、高处坠落）就诊，后者则因低能量跌倒致伤，两种人群的护理需求截然不同。记得去年冬天，我在急诊值大夜班时，一位32岁的货车司机被推进抢救室，他的右上臂肿胀如“发面馒头”，皮肤张力极高，手指呈半屈曲位——这是典型的高能量肱骨干骨折表现。前言当时我就在想：这类患者的护理，绝不是“打石膏、等愈合”这么简单，从急诊分诊到术后康复，每个环节都需要精准评估、动态调整。今天，我就结合多年临床经验与最新指南（2023版《中国肱骨干骨折诊疗专家共识》），以“急危重症视角下的肱骨干骨折护理”为核心，与大家分享一段真实病例的全流程护理实践。02病例介绍病例介绍2024年8月15日19:30，急诊绿色通道推进一位男性患者，35岁，建筑工人，主诉“右上臂外伤后疼痛、畸形、活动受限2小时”。受伤经过：患者工作时从2米高处坠落，右手撑地，当即感右上臂剧烈疼痛，无法抬举，局部迅速肿胀。工友现场用木板简单固定后送医。入院查体：T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；意识清楚，痛苦面容；右上臂中段明显短缩、成角畸形，局部皮肤张力高，未见开放性伤口，压痛（+++），可及骨擦感；右腕关节背伸不能，拇指外展无力（肌力2级），虎口区皮肤感觉减退；桡动脉搏动可触及（2+），指尖毛细血管再充盈时间2秒；余肢体未见异常。病例介绍辅助检查：急诊X线（正侧位）示右肱骨干中1/3段斜形骨折，断端移位约2cm，周围软组织肿胀；血常规：Hb125g/L（入院后2小时复查118g/L）；凝血功能、电解质未见明显异常；肌电图提示右侧桡神经传导速度减慢（考虑挫伤可能）。治疗经过：入院后立即予患肢中立位悬吊制动，冰敷减轻肿胀；请骨科会诊后，考虑患者为高能量闭合性骨折，合并桡神经损伤，拟于伤后24小时内行切开复位髓内钉内固定术（优先保护神经功能）。03护理评估护理评估面对这样一位患者，我们首先需要系统地进行护理评估，以明确后续的护理方向。急危重症护理的核心是“动态、全面、精准”，具体到肱骨干骨折，需重点关注以下维度：病史与损伤机制评估通过与患者及家属沟通，我们了解到患者为体力劳动者，日常需频繁使用上肢负重，此次为高能量坠落伤——这提示两点：①骨折稳定性差，移位风险高；②患者对术后功能恢复（尤其是握力、抬举功能）需求极高，护理目标需兼顾短期稳定与长期功能。局部与全身状况评估局部评估：肿胀程度：采用“四度分级法”，患者右上臂周径（以骨折处为中心）较健侧增粗4cm（Ⅰ度：<2cm；Ⅱ度：2-4cm；Ⅲ度：>4cm且皮肤发亮；Ⅳ度：出现张力性水疱），属Ⅱ度肿胀，但需警惕进展为Ⅲ度（骨筋膜室综合征前兆）。神经功能：重点评估桡神经（支配腕背伸、拇外展、虎口区感觉），患者腕背伸不能（正常肌力5级，现为0级）、拇外展肌力2级、虎口区痛觉减退，符合桡神经损伤表现（多为挫伤，少数为断裂，需动态观察）。血管功能：桡动脉搏动可及，但需注意：骨折断端移位可能压迫肱动脉，而肿胀加剧会进一步影响远端血运，因此每2小时监测一次指尖血氧（SpO₂98%）、毛细血管再充盈时间（2秒，正常≤2秒）。局部与全身状况评估全身评估：患者虽无开放性伤口，但高能量损伤可能合并隐匿性损伤（如肋骨骨折、肺挫伤），因此完善了胸部CT（未见异常）；Hb从125g/L降至118g/L，提示存在少量内出血（肱骨干骨折出血量约200-400ml，该患者可能因肌肉、骨膜撕裂出血稍多），需警惕失血性休克早期表现（如心率持续>100次/分、血压下降）。心理与社会支持评估患者为家庭主要经济来源，受伤后反复询问“还能干活吗？”“神经能恢复吗？”，焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑）。其妻子陪同就诊，但对骨折治疗及护理知识了解有限，需重点进行心理疏导与健康教育。04护理诊断护理诊断依据：存在桡神经损伤体征（腕背伸不能），肿胀进行性加重可能导致骨筋膜室压力升高。有周围神经血管功能障碍的危险与骨折压迫、肿胀加剧有关依据：患者主诉疼痛VAS评分8分（0-10分），表情痛苦，不敢活动患肢。急性疼痛与骨折断端移位、软组织损伤有关（NANDA-Ⅰ2021）基于评估结果，我们列出了以下5项主要护理诊断（按优先级排序）：DCBAE躯体活动障碍与骨折制动、疼痛有关1依据：患者右上臂无法主动活动，日常生活（如进食、如厕）需他人协助。2焦虑与担心预后、经济负担有关5依据：患者及家属对“为什么不能频繁活动患肢”“神经损伤如何恢复”等问题认知不足。4知识缺乏（特定）缺乏骨折围手术期护理及功能锻炼知识3依据：GAD-7评分12分，反复询问“能否恢复劳动能力”。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“短期稳定病情、中期预防并发症、长期促进功能恢复”的分层目标，并实施个性化护理措施。急性疼痛管理（目标：24小时内VAS评分≤4分）药物干预：遵医嘱予氟比洛芬酯50mg静脉滴注（非甾体类抗炎药，减少前列腺素合成），联合帕瑞昔布钠40mg肌注（COX-2抑制剂，靶向镇痛）；观察用药后30分钟、1小时VAS评分变化（用药后1小时降至6分，2小时降至5分）。非药物干预：①冰敷（伤后48小时内，每次15-20分钟，间隔1小时，避免冻伤），通过降低局部代谢率减轻肿胀；②体位护理：用三角巾悬吊患肢于胸前（屈肘90），高于心脏水平10-15cm，利用重力促进静脉回流；③分散注意力：指导患者听轻音乐、与家属聊天，转移对疼痛的关注。急性疼痛管理（目标：24小时内VAS评分≤4分）（二）神经血管功能监测（目标：不发生骨筋膜室综合征，神经损伤无进展）动态观察指标：每2小时评估“5P征”（疼痛Pain、苍白Pallor、感觉异常Paresthesia、麻痹Paralysis、无脉Pulselessness）；重点记录桡神经功能变化（每日评估腕背伸肌力、虎口区感觉）。肿胀干预：抬高患肢+间歇性气压治疗（压力40mmHg，每次20分钟，每日3次），促进淋巴回流；若肿胀进展至Ⅲ度（皮肤发亮），立即通知医生，必要时行筋膜切开减压（本例患者肿胀在伤后48小时达峰，周径增粗5cm，但未出现张力性水疱，经干预后逐渐消退）。急性疼痛管理（目标：24小时内VAS评分≤4分）（三）躯体活动障碍护理（目标：术后3天可独立完成进食、如厕等日常生活活动）制动期（术前）：指导患者用健侧手完成进食、洗漱，协助床上翻身（轴线翻身，避免患侧受压）；指导家属协助患者完成“钟摆运动”（弯腰让患肢自然下垂，做前后、左右摆动，每日3次，每次5分钟），预防肩关节僵硬。术后早期（术后24-72小时）：待麻醉清醒后，指导患者进行“手指-腕关节-肘关节”阶梯式活动：①手指主动屈伸（每小时5次，促进血液循环）；②腕关节背伸-掌屈（术后24小时，在无痛范围内活动）；③肘关节被动屈伸（由护士或家属辅助，角度从30开始，每日增加10，避免暴力）。焦虑干预（目标：3天内GAD-7评分≤7分）认知行为干预：用通俗语言解释病情（“您的神经只是被挫伤，就像皮肤擦破了皮，大部分能慢慢长好”），展示类似病例的恢复视频（如一位40岁患者术后3个月恢复抬举功能）；社会支持：鼓励家属参与护理（如协助喂饭、按摩健侧肩颈），联系医院社工评估经济需求（患者符合工伤保险报销条件，减轻其顾虑）。知识教育（目标：患者及家属能复述3项关键护理要点）术前教育：重点强调“制动的重要性”（“骨折断端移位可能加重神经损伤，您的手现在不能提任何东西，包括杯子”）、“禁食时间”（术前8小时禁固体食物，4小时禁水）；术后教育：示范“正确体位”（平卧位时用软枕垫高患肢，侧卧位时患侧在上）、“伤口观察”（若渗血超过纱布2cm×2cm，立即呼叫护士）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理肱骨干骨折的并发症可分为早期（术后72小时内）与晚期（术后2周后），其中早期并发症威胁更大，需重点防范。骨筋膜室综合征（最危急）观察要点：患肢进行性剧烈疼痛（与创伤程度不匹配，被动牵拉手指时疼痛加剧）、皮肤张力性水疱、远端动脉搏动减弱（本例患者未发生）。护理关键：避免使用过紧的绷带或石膏（本例采用临时支具固定，可调节松紧）；一旦怀疑，立即松解外固定，准备筋膜切开手术。桡神经损伤加重观察要点：术后若腕背伸肌力从2级降至0级、虎口区感觉完全消失，提示神经可能被内固定物卡压（如髓内钉尾端刺激神经）。护理措施：术后24小时内复查肌电图，协助医生调整内固定位置（本例患者术后3天肌力升至3级，提示神经损伤在恢复）。深静脉血栓（DVT）高危因素：患肢制动、高能量损伤（炎症因子激活凝血系统）。预防措施：术后6小时开始使用低分子肝素（4000IU皮下注射，每日1次）；指导踝泵运动（勾脚-伸脚，每小时10次）；术后24小时穿梯度压力袜（本例患者D-二聚体术后第2天3.2μg/ml，属正常范围，未发生DVT）。07健康教育健康教育健康教育需贯穿住院全程，且需根据患者康复阶段调整内容。住院期（术后1-7天）体位与制动：“睡觉尽量平躺，侧睡时受伤的胳膊在上，下面垫个软枕头；吃饭、上厕所时，用健侧手托住伤侧肘部，别让它下垂太久。”功能锻炼：示范“握力球训练”（用患手捏软质握力球，每日3组，每组10次，促进手部血液循环）；强调“肘关节活动不超过90，避免内固定松动”。出院期（术后2-6周）复查计划：“术后2周拆线，1个月、3个月、6个月复查X线，若出现胳膊红肿热痛、手指麻木加重，立即来院。”日常生活：“3个月内不能提超过2kg的东西（比如1瓶矿泉水），抱孩子、搬重物至少等6个月后；洗澡时用保鲜膜包裹伤口，别沾水。”康复期（术后3-12个月）强化训练：指导“爬墙运动”（面对墙壁，用指尖沿墙向上爬，记录每日高度）、“哑铃训练”（从0.5kg开始，逐渐增加至2kg，增强三角肌力量）；心理支持：鼓励患者回归工作（建议术后6个月从事轻体力劳动，1年后逐步恢复原工种），提醒“神经恢复可能需要3-6个月，别着急，每天进步一点就是成功”。08总结总结回想起这位患者出院时的场景：他右手能轻松抬起水杯，虎口区感觉基本恢复，笑着说“护士，我能自己吃饭了，等复查完没问题，就能回工地了”——这是对我们护理工作最好的肯定。肱骨干骨折的护理，从急诊分诊到康复随访，是一场“多学科协作的接力赛”：急诊护士要快速识别神经血管损伤，手术室护士要配合保护脆弱的桡神经，病房护士要动态调整功能锻炼方案，社区