2025 医学急危重症重症重症新冠护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症新冠护理课件01前言前言2023年末至今，新冠病毒变异株的流行让急危重症医学再次面临大考。作为在ICU工作了12年的护士，我见过太多因新冠进展为重症的患者——他们中有的是刚退休准备含饴弄孙的老人，有的是上有老下有小的中年骨干，也有免疫力低下的基础病患者。这些病例让我深刻意识到：在病毒不断变异的背景下，急危重症新冠患者的护理已不再是“按流程操作”这么简单，而是需要更精准的评估、更个体化的干预，以及更温暖的人文支持。记得去年冬天，科室连续收治了20多例重症新冠患者，其中8例需要ECMO支持。那段时间，我们护理团队24小时轮班，从调整呼吸机参数到监测ECMO管道，从预防压疮到疏导患者因气管插管无法说话的焦虑……每一个细节都在考验着我们的专业能力和共情力。今天，我想以一个真实病例为线索，结合这几年积累的临床经验，和大家聊聊“2025医学急危重症新冠护理”的关键点。02病例介绍病例介绍先给大家讲一个让我印象深刻的病例：患者王某某，男，68岁，有高血压（10年）、2型糖尿病（8年）病史，长期口服二甲双胍和氨氯地平，未规律监测血糖血压。2024年12月15日因“发热伴咳嗽5天，加重伴呼吸困难2天”入院。患者5天前受凉后出现低热（37.8℃）、干咳，自行服用布洛芬后体温波动在37.5-38.2℃；2天前咳嗽加剧，咳少量白黏痰，活动后气促明显（爬2层楼即需休息），夜间不能平卧，伴乏力、食欲减退；入院当天晨起后静息状态下即感呼吸困难，家属发现其口唇发绀，急送我院。入院时查体：T38.9℃，P118次/分，R32次/分（浅快呼吸），BP156/92mmHg，SpO₂（鼻导管3L/min）78%；意识清楚，急性病容，端坐呼吸，双肺可闻及广泛细湿啰音；实验室检查：新冠病毒核酸阳性（Ct值18），123病例介绍白细胞12.3×10⁹/L，中性粒细胞85%，淋巴细胞0.8×10⁹/L，C反应蛋白128mg/L，IL-6235pg/mL，D-二聚体2.8μg/mL，肌钙蛋白I0.08ng/mL（正常＜0.04）；血气分析：pH7.45，PaO₂52mmHg，PaCO₂32mmHg，乳酸2.1mmol/L；胸部CT示双肺弥漫性磨玻璃影，右肺可见实变灶（累及约50%肺野）。入院后诊断：重症新型冠状病毒肺炎（分型为重型）、Ⅰ型呼吸衰竭、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病。予高流量鼻导管氧疗（FiO₂80%，流量60L/min）、抗病毒（阿兹夫定）、抗炎（甲泼尼龙40mgqd）、抗凝（低分子肝素4000IUq12h）、控制血糖（胰岛素泵持续输注）及营养支持治疗。病例介绍入院12小时后，患者SpO₂持续低于85%（高流量氧疗下），呼吸频率＞35次/分，乳酸升至3.2mmol/L，紧急气管插管接有创呼吸机辅助通气（模式PCV，FiO₂70%，PEEP10cmH₂O，潮气量420mL），并转入ICU。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我常和年轻护士说：“评估不是填表格，是用眼睛看、用手摸、用耳朵听，把患者的‘异常’揪出来。”身体状况评估呼吸功能：患者气管插管后，需重点观察呼吸频率（目标维持18-24次/分）、胸廓起伏对称性（警惕气胸）、呼吸机参数（如气道峰压＞35cmH₂O提示气道阻力增高或痰液堵塞）；听诊双肺呼吸音（是否存在局部减弱或消失）；监测动脉血气（重点关注PaO₂/FiO₂，该患者入院时为52/0.7≈74，符合ARDS诊断标准）。循环功能：患者心率118次/分（可能与缺氧、炎症反应有关），血压156/92mmHg（需警惕高血压危象）；触摸四肢末梢（皮肤湿冷、花斑提示组织灌注不足）；监测中心静脉压（CVP）、每小时尿量（目标＞0.5mL/kg/h，该患者体重70kg，尿量需＞35mL/h）；注意D-二聚体、肌钙蛋白变化（提示血栓风险及心肌损伤）。意识与神经功能：患者意识清楚（GCS评分15分），但因气管插管无法言语，需观察其眼神是否焦虑、有无烦躁（可能是缺氧或镇静不足的表现）。身体状况评估基础疾病管理：患者有糖尿病史，需每2小时监测指尖血糖（目标控制在7.8-10.0mmol/L，避免低血糖）；高血压需关注血压波动（避免骤升骤降，加重心脏负担）。心理社会评估患者入院后因气管插管无法说话，家属不能陪护（ICU探视限制），多次通过手势比划“难受”“想回家”，夜间睡眠浅（每小时觉醒1-2次）。我们通过观察发现，他对呼吸机报警声特别敏感（听到报警会瞬间睁眼、握拳），这提示存在明显的焦虑和恐惧。家属方面，患者儿子每天打电话询问病情，语气急促，反复确认“能不能救过来”，显示家属也处于高压力状态。实验室及辅助检查动态追踪除了入院时的检查，我们每4小时监测血气分析（调整呼吸机参数的依据），每日复查血常规、CRP、IL-6（评估炎症反应），每2天查D-二聚体、纤维蛋白原（调整抗凝剂量），每周复查胸部CT（观察肺部病变进展）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提出以下护理诊断（按优先级排序）：01低效性呼吸型态与肺顺应性下降、呼吸机支持不当有关（依据：呼吸频率32次/分，PaO₂/FiO₂74，双肺湿啰音）。02气体交换受损与肺泡-毛细血管膜损伤、肺内分流增加有关（依据：低氧血症，胸部CT示肺实变）。03有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、机械通气、营养不良有关（依据：Braden评分10分，白蛋白32g/L）。04焦虑与疾病进展、沟通障碍、环境陌生有关（依据：患者烦躁、睡眠差，家属过度担忧）。05护理诊断潜在并发症：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、深静脉血栓（DVT）、呼吸机相关性肺炎（VAP）、血糖异常（依据：患者已符合ARDS诊断，D-二聚体升高，机械通气超过48小时，糖尿病史）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需要“可量化、有时限”，措施则要“精准、有依据”。以该患者为例，我们制定了以下目标及对应措施：（一）目标1：48小时内改善呼吸型态，使呼吸频率降至20-24次/分，PaO₂/FiO₂＞150措施：呼吸机参数调整：根据血气分析动态调整PEEP（初始10cmH₂O，若氧合无改善可逐步增加至12-14cmH₂O）；维持潮气量4-6mL/kg（患者70kg，潮气量350-420mL），避免容量伤。俯卧位通气：每日实施12-16小时（需团队协作，每2小时检查受压部位皮肤），过程中密切监测血压（俯卧位可能导致回心血量减少）、指脉氧（若SpO₂＜85%立即转回仰卧位）。护理目标与措施气道管理：每2小时评估痰液性质（该患者痰液白黏，量中等），按需吸痰（严格无菌操作，吸痰前后予纯氧2分钟）；每日评估脱机指征（如自主呼吸试验SBT）。（二）目标2：72小时内皮肤Braden评分≥12分，无压疮发生措施：体位管理：使用气垫床（压力交替模式），每2小时翻身1次（翻身时保持气管插管固定，避免牵拉）；骨隆突处（骶尾、髂前上棘、足跟）贴泡沫敷料保护。营养支持：经鼻胃管予高蛋白肠内营养（能全素1.5kcal/mL，100mL/h持续泵入），监测胃残余量（＞200mL时暂停并汇报医生）；若肠内营养不耐受，加用肠外营养（补充白蛋白）。皮肤清洁：每日温水擦浴2次（避免使用刺激性肥皂），保持皮肤干燥（出汗多时用软毛巾轻拍吸干）。护理目标与措施（三）目标3：3天内缓解患者焦虑，表现为睡眠改善（连续睡眠＞2小时/次），家属情绪稳定措施：非语言沟通：制作“沟通卡片”（写有“口渴”“疼痛”“想翻身”等常用语），患者用手指点表达需求；每次操作前解释（如“我现在要给您吸痰，可能有点难受，忍耐一下”）。环境干预：降低ICU噪音（呼吸机报警音量调至适中，避免多人同时说话）；夜间调暗灯光（模拟昼夜节律），减少不必要的操作（如非必要不在22:00-6:00吸痰）。家属支持：每日10:00和16:00通过视频向家属展示患者状态（如“今天爷爷的氧合好了一些，我们刚给他擦了脸”），用通俗语言解释治疗进展（避免使用“ARDS”“ECMO”等专业术语）。护理目标与措施（四）目标4：预防并发症，住院期间不发生DVT、VAP，血糖控制在7.8-10.0mmol/L措施：DVT预防：除低分子肝素抗凝外，每日使用间歇性充气加压装置（IPC）2次，每次30分钟；被动活动双下肢（踝泵运动，每2小时1次）。VAP预防：抬高床头30（避免误吸）；每日口腔护理4次（氯己定溶液擦拭，重点清洁齿缝、舌面）；定期更换呼吸机管路（冷凝水及时倾倒，避免倒流）。血糖管理：使用胰岛素泵持续输注（基础量4U/h，根据血糖调整），每2小时监测指尖血糖（若＜3.9mmol/L，立即予50%葡萄糖20mL静推）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理重症新冠患者的并发症就像“不定时炸弹”，需要护士有“火眼金睛”。结合该患者的情况，我们重点关注以下并发症：ARDS进展观察要点：呼吸频率＞30次/分，PaO₂/FiO₂＜100（提示重度ARDS），气道峰压持续＞40cmH₂O，胸部CT实变范围扩大（＞70%）。护理措施：若出现上述情况，立即通知医生，配合启动ECMO（需提前准备管路、预充液）；ECMO运行中监测ACT（活化凝血时间，目标180-220秒），观察穿刺点有无渗血（如股静脉置管处敷料渗血＞5cm需压迫止血）。凝血功能障碍观察要点：皮肤黏膜瘀斑（如注射部位、口腔黏膜），胃管引流出咖啡样液体（消化道出血），尿液颜色变深（血尿），D-二聚体＞5μg/mL或血小板＜50×10⁹/L。护理措施：减少有创操作（如避免反复静脉穿刺），使用软毛牙刷清洁口腔（若血小板＜20×10⁹/L，改为棉球擦拭）；若出现消化道出血，暂停抗凝并予质子泵抑制剂（如奥美拉唑40mg静推q12h）。呼吸机相关性肺炎（VAP）观察要点：体温＞38.5℃（排除其他感染源），痰液变脓性（黄色或绿色），白细胞＞15×10⁹/L，胸部X线新出现浸润影。护理措施：留取痰培养（深部吸痰管采集），根据药敏调整抗生素；加强气道湿化（吸入气体温度37℃，湿度100%），避免痰液黏稠。（四）ECMO相关并发症（该患者后续因氧合持续恶化，于入院72小时启动VV-ECMO）观察要点：管路压力（动脉压＜-200mmHg提示管路堵塞，静脉压＞250mmHg提示回流不畅），膜肺颜色（变深提示氧合不良），下肢皮温（股静脉置管侧下肢若苍白、发凉，提示动脉受压）。护理措施：每小时记录ECMO参数（流量、转速、跨膜压）；每2小时检查管路固定（避免打折、扭曲）；每4小时评估置管侧肢体血运（触摸足背动脉，观察甲床充盈时间）。07健康教育健康教育健康教育不是“说教”，而是“共情式指导”。我们根据患者的病程阶段，分三部分进行：急性期（机械通气期）重点针对家属：“爷爷现在用呼吸机帮助呼吸，我们会尽量让他舒服些。请你们放心，我们每小时都会检查他的管子和皮肤。如果你们有问题，可以随时找值班护士，我们24小时都在。”恢复期（脱机后）患者脱机拔管后，重点指导患者：“您现在可以试着深呼吸（用鼻子深吸，嘴巴慢呼），每天做3次，每次10分钟；吃饭时要小口慢咽，避免呛咳；如果觉得胸口闷，马上按床头呼叫铃。”出院后STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1患者出院前3天，发放《新冠康复手册》（含图文），重点强调：康复锻炼：从床边坐立（每天3次，每次5分钟）逐步过渡到室内行走（每天2次，每次10分钟），避免剧烈运动（如爬楼梯、跑步）。营养支持：多吃鸡蛋、鱼肉、牛奶（优质蛋白），多吃新鲜蔬菜（如菠菜、西兰花），避免高糖（蛋糕、奶茶）、高盐（腌菜、火腿）饮食。心理调适：如果出现“总是担心复发”“晚上睡不好”，可以联系我们的随访护士（电话附在手册上），我们会帮您联系心理医生。随访计划：出院后1周、1个月、3个月复查胸部CT、肺功能；若出现发热（＞37.3℃）、呼吸困难（静息状态下气促），立即就诊。08总结总结回想起王某某患者的救治过程：他在ICU住了21天，经历了有创通气、ECMO支持、两次肺部感染，最终脱机转出普通病房，出院时能自己走到电梯口，拉着我的手说“谢谢你们救了我”。那一刻，我深刻体会到：急危重症新冠护理，是技术与温度的结合——我们既要精通呼吸机参数