2025 医学急危重症重症重症腰椎穿刺护理课件

2025医学急危重症重症重症腰椎穿刺护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为重症医学科的护理骨干，我常说：“腰椎穿刺（LP）是神经重症的‘窗口’，而护理则是守护这个窗口的‘守门人’。”在急危重症领域，腰椎穿刺不仅是诊断颅内感染、蛛网膜下腔出血、判断颅内压（ICP）的“金标准”，更是鞘内给药、释放血性脑脊液等治疗的关键手段。但急危重症患者病情瞬息万变——可能合并意识障碍、高颅压、凝血功能异常，甚至呼吸循环不稳定，这对腰椎穿刺的护理提出了“精准、快速、全程”的更高要求。记得去年冬天的一个夜班，一位38岁的蛛网膜下腔出血患者被推进抢救室时，双侧瞳孔已出现不等大，CT显示广泛出血。医生决定紧急腰穿释放血性脑脊液以降低脑疝风险，而我们护理团队需要在20分钟内完成术前评估、体位摆放、术中监测、术后并发症预警……那一夜，我深刻体会到：急危重症腰椎穿刺的护理，不是“按流程操作”，而是“与时间赛跑的系统工程”。02病例介绍病例介绍以我科2024年11月收治的一例急危重症患者为例：患者张某，男，42岁，因“突发剧烈头痛伴意识模糊4小时”急诊入院。既往体健，无高血压病史。入院时GCS评分9分（E2V3M4），双侧瞳孔等大等圆（3mm），光反射迟钝；颈抵抗（+++），克氏征阳性；BP165/98mmHg，HR102次/分，SpO₂97%（未吸氧）。急诊头颅CT提示：蛛网膜下腔广泛高密度影，脑室系统积血；血常规示白细胞15.2×10⁹/L，中性粒细胞89%；凝血功能PT14.2s（正常11-13s），D-二聚体1.8μg/mL（正常<0.5）。初步诊断：自发性蛛网膜下腔出血（SAH），颅内感染待排。因患者头痛进行性加重，且CT提示脑室积血可能引发急性脑积水，神经外科会诊后决定行诊断性+治疗性腰椎穿刺：一方面留取脑脊液（CSF）行生化、常规、病原学检查，另一方面缓慢释放5mL血性脑脊液以缓解颅内高压。03护理评估护理评估面对这样的急危重症患者，护理评估必须“分秒必争却全面细致”。我们从四个维度展开：病史与治疗背景评估通过家属补充病史：患者发病前无外伤史，否认近期感染（如感冒、腹泻），但近1周有“牙痛”未规范治疗（警惕血行感染可能）；入院前已静脉输注20%甘露醇125mL（1小时前），但头痛无缓解——提示高颅压未完全控制，腰穿时需警惕脑疝风险。身体状况评估重点关注神经系统与生命体征：①意识状态：GCS评分9分，呼唤能睁眼但不能正确回答问题；②脑膜刺激征：颈抵抗明显，下颏距胸骨柄仅2横指（正常>3横指）；③生命体征：BP波动在150-170/90-100mmHg（需警惕高血压加重出血），HR95-110次/分（与疼痛、焦虑相关）；④穿刺部位皮肤：L3-4棘突间隙无红肿、破损（因患者躁动，需确认体位固定后局部无压痕）。辅助检查动态评估除急诊CT外，重点复核凝血功能（PT延长但未达禁忌值，INR1.2<1.5，可谨慎操作）、血小板计数（189×10⁹/L，正常）；监测血气分析（pH7.38，PaCO₂35mmHg，PaO₂98mmHg）——提示无严重酸中毒或低氧血症，可耐受侧卧位。心理与社会支持评估患者虽意识模糊，但疼痛刺激下频繁呻吟；家属因“突然发病”处于极度焦虑状态，反复询问“腰穿危险吗？”“会留后遗症吗？”——提示需加强家属沟通，避免因情绪波动影响患者配合度。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提炼出5项核心护理诊断：潜在并发症：脑疝与颅内压增高、腰穿释放脑脊液过快有关（关键诊断，直接关系患者生命）；急性疼痛与蛛网膜下腔出血刺激脑膜、腰穿操作有关；有感染的危险与腰穿开放性操作、患者免疫力可能下降有关；焦虑（家属）与疾病突然性、对腰穿风险认知不足有关；躯体移动障碍与意识模糊、腰穿体位要求（侧卧位）有关。05护理目标与措施护理目标与措施针对急危重症腰椎穿刺的特殊性，我们制定了“术前-术中-术后”全流程护理目标，强调“预防为主、动态调整”。（一）术前：风险预判与准备（目标：降低操作风险，保障患者安全）体位预适应训练：因患者意识模糊，需提前30分钟协助取侧卧位（背部与床面垂直，头向胸部屈曲，双膝向腹部尽量靠拢），由2名护士分别固定肩背部与膝部，避免体位偏移导致穿刺失败或损伤（实际操作中，患者因疼痛挣扎，我们临时加用软枕垫于腰部，既维持曲度又减少不适感）。生命体征稳定化：持续监测有创动脉血压（IBP），将SBP控制在140-150mmHg（避免过高加重出血，过低影响脑灌注）；静脉泵入咪达唑仑2mg/h（小剂量镇静），既缓解躁动又保留自主呼吸（因患者无呼吸抑制，未使用肌松药）。护理目标与措施家属沟通与知情同意：用通俗语言解释“腰穿是为了明确出血原因、缓解头痛，风险包括头痛加重、感染，但我们会全程监测”，重点强调“操作时不要触碰医生手臂”“术后必须去枕平卧4-6小时”——家属签署同意书时手在发抖，我握住他们的手说：“我们和你们一样，最希望患者平安。”（二）术中：精准配合与监测（目标：保障操作顺利，及时发现异常）无菌操作强化：协助医生消毒（范围上至肩胛下角，下至骶尾部，两侧至腋后线），铺洞巾时用无菌纱垫保护患者耳郭（避免消毒液流入）；穿刺针选择22G细针（减少术后低颅压风险）。护理目标与措施压力监测与脑脊液留取：当穿刺成功后，立即连接测压管——初压280mmH₂O（正常80-180mmH₂O），提示显著高颅压！此时需缓慢释放脑脊液（每5秒1滴），共收集8mL（原计划5mL，但医生根据压力调整），同时观察患者反应：释放过程中，患者呻吟减轻，HR从105次/分降至92次/分——提示颅内压下降有效。突发情况应急：操作中患者突然出现呼吸浅慢（10次/分）、瞳孔左侧4mm（右侧3mm）——立即暂停操作，头偏向一侧，抬高床尾15（减少脑脊液继续流出），快速静脉推注20%甘露醇125mL，3分钟后呼吸恢复至14次/分，瞳孔回至3mm——这是典型的脑疝前驱表现，幸亏发现及时。术后：持续观察与康复（目标：减少并发症，促进恢复）体位管理：严格去枕平卧6小时（患者意识模糊，使用约束带保护双上肢，每2小时轴线翻身1次，避免压疮）；6小时后可抬高床头15，但避免突然坐起（曾有患者术后3小时自行坐起，引发剧烈低颅压头痛）。症状与体征监测：每30分钟评估一次：①头痛程度（NRS评分从术前8分降至术后4分）；②生命体征（BP145/88mmHg，HR88次/分，SpO₂98%）；③穿刺点（无渗血、渗液，用无菌敷贴覆盖，24小时内避免沾水）。补液支持：术后4小时内静脉输注生理盐水500mL（增加血容量，预防低颅压），鼓励清醒后少量多次饮水（患者术后2小时意识转清，主动要水喝，我们提醒“每次喝100mL，慢慢喝”）。12306并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症患者腰穿后并发症风险更高，我们总结了4类常见问题及应对：低颅压头痛（最常见，发生率约30%）表现为术后12-48小时出现，坐位或站立时加重，平卧缓解，可伴恶心、呕吐。张某术后5小时主诉“后脑勺胀痛”，坐起时加重——立即让其平卧，静脉输注生理盐水1000mL/d，3天后症状消失。护理关键：术前选择细针（22G及以下），术后避免过早抬头，鼓励饮水（每日2000-3000mL）。感染（包括脑膜炎、穿刺点感染）张某术后第3天出现发热（38.5℃），CSF培养提示肺炎链球菌——立即遵医嘱予头孢曲松2gq12h鞘内注射，加强穿刺点换药（每日2次），监测体温（每4小时1次），7天后体温正常。预防重点：严格无菌操作，术后3天内观察穿刺点有无红肿、渗液，监测白细胞及CSF白细胞计数。脑疝（最凶险，死亡率高）多因高颅压患者释放脑脊液过快诱发，表现为意识障碍加重、瞳孔不等大、呼吸节律改变。张某术中出现的短暂瞳孔变化即为此类，处理关键：术前评估颅内压（CT提示脑室扩大、中线移位者需谨慎），术中控制放液速度（初压>250mmH₂O时，放液量<5mL），术后抬高床尾10-15（减少脑脊液外流）。出血（包括硬膜下、蛛网膜下腔出血）张某凝血功能PT轻度延长，术后6小时复查头颅CT未见新增出血，但我们仍监测其有无新发头痛、肢体活动障碍——护理中需关注：术前查血小板、凝血功能（血小板<50×10⁹/L、INR>1.5为禁忌），术后观察意识、瞳孔及肢体肌力变化。07健康教育健康教育急危重症患者常合并意识障碍，健康教育需“双轨并行”——既针对患者（清醒后），更要指导家属。术前教育（家属为主）“为什么必须做腰穿？”：用比喻解释“脑脊液像‘脑的洗澡水’，我们需要取样看有没有‘脏东西’（感染、出血），也需要放掉部分‘脏水’让脑子舒服些。”“我们能做什么？”：“操作时不要碰医生的手，固定好患者的腿（避免挣扎），有任何异常（比如呼吸变慢）马上告诉我们。”术后教育（患者清醒后+家属）“躺着比坐着舒服”：强调去枕平卧的重要性（“就像给刚补好的轮胎加压，躺着能让穿刺孔尽快闭合，减少头痛”）。01“这些情况要喊护士”：“如果头痛越来越厉害、发烧、穿刺点流脓，或者手脚突然动不了，一定要马上叫我们！”02“回家后要注意什么？”（针对本例患者后期康复）：“1个月内避免剧烈运动（如弯腰搬重物），3天后来门诊复查CSF，有头痛复发及时就诊。”03心理支持家属常因“有创操作”产生自责，我们会说：“你们及时送医已经做得很好了，现在配合我们护理，就是对患者最大的帮助。”患者清醒后，用鼓励的语气说：“今天的腰穿很顺利，你配合得很棒，再坚持平卧几小时，头痛会越来越轻的！”08总结总结回想起张某出院时，他握着我的手说：“护士，我现在头不疼了，多亏了你们。”这让我更深刻理解：急危重症腰椎穿刺的护理，是“技术+温度”的融合——既要精准掌握体位摆放、并发症预判等硬技能，更要用心感知患者和家属的恐惧与期待。从201