2025 医学急危重症重症重症心室辅助装置护理课件

2025医学急危重症重症重症心室辅助装置护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在监护室的玻璃窗前，看着那台银色的心室辅助装置（VAD）在患者胸壁下规律运转，泵体发出的轻鸣与监护仪的波形声交织成特殊的生命节奏——这是我从业12年来最熟悉的“生命二重奏”。作为一名重症医学科的责任护士，我见证了VAD从“最后的救命稻草”逐渐成为急危重症心衰患者的“生命桥梁”。2025年的今天，随着机械循环支持技术的突破，VAD的应用范围已从终末期心衰扩展到急性暴发性心肌炎、心源性休克等急危重症领域。但技术的进步也对护理提出了更高要求：从设备参数的精准调控，到出血与血栓风险的动态平衡；从患者生理指标的实时监测，到心理与家庭支持的全程渗透——VAD护理早已不是“看机器”这么简单，而是一场需要“人机共护”的精密战役。前言我曾参与过57例VAD患者的全程护理，其中有32例成功过渡到心脏移植，15例实现了心功能可逆性恢复。这些数字背后，是无数个夜班紧盯泵速的专注，是反复调整抗凝方案时的谨慎，更是握着患者颤抖的手说“我们一起等”的温度。今天，我想以一个“过来人”的视角，结合真实病例，和大家聊聊VAD护理的“里子”。02病例介绍病例介绍2024年10月，我们科收治了32岁的患者王强（化名）——一位被急性重症暴发性心肌炎击倒的年轻父亲。他入院时端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰，血压78/45mmHg，乳酸6.2mmol/L，超声心动图示左室射血分数（LVEF）仅8%，心电图ST段广泛抬高。“再晚半小时，他的心脏可能就停了。”心内科会诊时，主任的语气凝重。经多学科讨论，我们为他紧急植入了HeartMate3左心室辅助装置（LVAD）。手术很成功，开机后泵流量从2.5L/min逐渐升至4.2L/min，他的血压回升至105/68mmHg，乳酸2小时内降至2.1mmol/L。但挑战才刚刚开始：术后第3天，他因焦虑自行拔管导致轻度出血；第7天，泵速突然从2800转/分降至2500转/分，伴随血红蛋白下降；第14天，妻子因照顾压力大在走廊哭着说“我们治不起了”……病例介绍这个病例像面镜子，照见了VAD护理的全貌：它不仅是技术操作的叠加，更是对“人”的整体照护——从生理到心理，从患者到家庭，从院内到院外。03护理评估护理评估面对VAD患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我习惯把评估分为“术前-术中-术后”三阶段，但更关键的是“持续评估”——因为患者的状态可能在10分钟内发生剧变。术前评估：为“精准干预”打基础王强入院时，我们首先完成了“生命体征-器官功能-心理社会”三维评估：生理层面：除了血压、心率、血氧，重点关注心脏泵血功能（LVEF、心输出量）、外周灌注（尿量、皮肤温度）、凝血状态（血小板、D-二聚体、纤维蛋白原）——这些指标直接影响VAD类型选择（左室/右室/双室）及术后抗凝方案。王强LVEF仅8%，右心功能尚可，故选择LVAD；但他术前D-二聚体3.8μg/mL（正常<0.5），提示高血栓风险，为术后抗凝埋下隐患。器官功能：急性心衰常合并多器官损伤，我们重点评估了肾功能（血肌酐210μmol/L，提示肾前性损伤）、肝功能（ALT89U/L，肝淤血可能）、肺功能（氧合指数220，需机械通气）——这些是术后并发症的“预警信号”。心理社会：王强是家庭支柱，妻子无固定收入，孩子刚满3岁。他术前反复问“这机器要背一辈子吗？”“得花多少钱？”，焦虑评分（GAD-7）15分（中重度）。术后评估：从“机器”到“人”的双重监测术后24小时内，我们每15分钟记录一次评估数据：VAD参数：泵速（2800-3200转/分）、泵流量（3.5-5.0L/min）、驱动压（8-12psi）、电机功率（3-5W）。王强术后泵流量4.2L/min，符合目标（体重65kg，目标流量≈体重×0.075）。但第7天泵速下降时，我们发现功率从4.1W升至5.8W，结合血红蛋白从112g/L降至95g/L，立即警惕泵内血栓或出血。生命体征与血流动力学：血压维持在90-110/60-70mmHg（过高增加出血风险，过低影响器官灌注）；中心静脉压（CVP）8-12cmH₂O（CVP>15提示右心衰竭）；尿量>0.5mL/kg/h（王强术后尿量曾降至0.3mL/kg/h，结合CVP16cmH₂O，考虑右心功能不全）。术后评估：从“机器”到“人”的双重监测并发症预警：观察切口渗血（王强术后第3天敷料渗血约50mL，伴血红蛋白下降）、皮肤瘀斑（抗凝过量）、意识改变（脑栓塞）、体温（感染）。动态评估：用“变化”指导护理VAD患者的状态是“流动的”。比如王强术后第5天，泵流量突然从4.5L/min降至3.8L/min，但血压反而升至125/75mmHg——这不是“好转”，而是泵前负荷不足（可能因容量不足或右心衰竭）。我们立即复查超声，发现右室扩大，CVP升至18cmH₂O，及时调整了利尿剂和正性肌力药。04护理诊断护理诊断（二）有出血/血栓的风险与VAD机械表面激活凝血、抗凝治疗有关依据：术前D-二聚体3.8μg/mL，术后使用肝素抗凝（APTT目标60-80秒），曾出现切口渗血。（一）心输出量减少与左室收缩功能障碍、VAD调节未达最佳状态有关依据：LVEF8%，术后早期泵流量4.2L/min（目标5.0L/min），CVP14cmH₂O（右心负荷重）。基于评估结果，VAD患者的护理诊断往往“多而交织”。以王强为例，我们列出了以下核心问题：在右侧编辑区输入内容气体交换受损与肺淤血、机械通气有关依据：氧合指数220，双肺湿啰音，胸片示肺水肿。焦虑/恐惧与疾病威胁、经济压力、对VAD认知不足有关依据：GAD-7评分15分，反复询问治疗费用及预后，睡眠差。潜在并发症：右心衰竭、感染、装置故障依据：术后CVP持续>12cmH₂O，留置中心静脉导管，VAD为异物植入。这些诊断不是孤立的——出血可能加重焦虑，焦虑可能诱发心率增快影响泵功能，而右心衰竭又会增加血栓风险。护理时必须“牵一发而动全身”。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“短期-中期-长期”目标，并将措施细化到“分钟级”。（一）心输出量改善目标：术后48小时内泵流量达5.0L/min，CVP≤12cmH₂O措施：优化前负荷：根据CVP（目标8-12cmH₂O）、尿量（>0.5mL/kg/h）调整补液，王强术后前12小时输入晶体液800mL，胶体液500mL，CVP从16降至12cmH₂O。调节泵参数：与医生协作，逐步增加泵速（从2800转/分调至3000转/分），同时监测血压（避免>110mmHg）。王强泵速调整后，流量升至4.8L/min，36小时后达5.2L/min。护理目标与措施支持右心功能：遵医嘱使用米力农（0.375μg/kg/min）增强右室收缩，同时限制液体入量（每日<1500mL），王强术后第4天CVP降至10cmH₂O。（二）出血/血栓预防目标：住院期间无大出血（24小时出血量>500mL）或血栓事件（如肢体麻木、意识改变）措施：抗凝管理：术后6小时启动肝素抗凝（初始剂量8U/kg/h），每4小时监测APTT（目标60-80秒）。王强术后第2天APTT55秒（偏低），调整剂量至10U/kg/h后达标；第3天出现切口渗血（24小时出血量280mL），APTT85秒（偏高），暂停肝素2小时并输冷沉淀，渗血减少后以8U/kg/h重启。护理目标与措施血栓监测：每日查D-二聚体（目标<2.0μg/mL），王强术后第5天D-二聚体升至2.5μg/mL，加用阿司匹林75mgqd；第7天泵速下降时，立即行泵超声（见泵内少量血栓），紧急予替罗非班抗凝，3天后泵功能恢复。物理预防：使用间歇充气加压装置（IPC），每2小时翻身，避免下肢静脉血栓。（三）气体交换改善目标：术后72小时内氧合指数≥300，脱机成功措施：体位管理：床头抬高30，每日2次胸部物理治疗（拍背、震颤排痰），王强术后第2天咳出大量白色黏痰，肺部啰音减少。呼吸支持：调整呼吸机参数（PEEP从8cmH₂O降至5cmH₂O，FiO₂从50%降至35%），每日评估脱机指征（自主呼吸试验成功后，王强术后第5天顺利拔管）。焦虑缓解目标：3天内GAD-7评分≤10分，能配合治疗措施：认知干预：用模型向王强及妻子演示VAD工作原理，播放同类患者康复视频（“看，李大哥现在能自己散步了”），解答“费用问题”（协助申请慈善救助，预计自付部分从20万降至8万）。情感支持：安排家属每日30分钟陪护，我夜班时会陪王强聊5分钟孩子（“小宝今天画了爸爸戴‘小机器’的画”），他逐渐愿意说出“我怕拖累她们”。环境调整：减少监护仪报警音量（但保持敏感度），夜间用小夜灯代替强光，王强术后第4天睡眠从2小时/夜延长至5小时/夜。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理VAD并发症是护理的“高危区”，我总结了“三早原则”：早识别（症状+指标）、早干预（多学科协作）、早教育（患者参与）。出血：最常见的“隐形杀手”表现：切口渗血、鼻衄、黑便、血红蛋白进行性下降（王强术后第3天血红蛋白从115g/L降至102g/L，伴敷料渗血）。护理：每2小时检查切口、鼻腔、口腔，记录出血量（用称重法：1g≈1mL）。出血时立即暂停抗凝，急查血常规、凝血功能，遵医嘱输血小板或冷沉淀（王强输2U血小板后，24小时出血量降至80mL）。避免有创操作（如深静脉穿刺），必须操作时压迫止血≥15分钟。血栓：最凶险的“沉默敌人”表现：泵速/流量下降（王强第7天泵速从3000转/分降至2500转/分）、D-二聚体升高（>2.0μg/mL）、肢体/言语障碍（脑栓塞）、腹痛（肠系膜动脉栓塞）。护理：每小时观察泵参数，发现异常立即报告医生（王强泵速下降时，我们10分钟内完成床旁超声+D-二聚体检测）。血栓确诊后，紧急强化抗凝（如替罗非班）或溶栓（需评估出血风险），必要时手术取栓。教育患者：“如果突然手麻、说话不清，立刻按呼叫铃！”右心衰竭：最容易被忽视的“连锁反应”表现：CVP>15cmH₂O、尿量减少（<0.5mL/kg/h）、肝大、下肢水肿（王强术后第5天双下肢凹陷性水肿，CVP16cmH₂O）。护理：严格记录24小时出入量（王强每日入量限制在1200mL，出量需>1500mL）。遵医嘱使用利尿剂（呋塞米20mgq8h），监测血电解质（王强曾出现低钾血症，及时补钾后纠正）。必要时联合右室辅助装置（RVAD），但需评估患者整体状态（王强经药物调整后，CVP3天后降至12cmH₂O）。感染：最需要“细节制胜”的挑战表现：体温>38.5℃、切口红肿渗液、血白细胞>15×10⁹/L（王强术后第10天体温38.9℃，切口周围皮肤发红）。护理：严格无菌操作（换药时戴双层手套，使用含氯己定的敷料）。每日2次切口护理（用0.5%碘伏消毒，覆盖透明敷贴便于观察），王强切口渗液时，我们加用银离子敷料，3天后红肿消退。监测血培养（王强培养出表皮葡萄球菌，予万古霉素治疗7天）。07健康教育健康教育VAD患者的康复是“院内外接力赛”，健康教育必须“分阶段、个性化”。术前教育：消除“未知恐惧”设备认知：用实物模型讲解VAD结构（泵体、驱动线、电池），演示“如何检查电池电量”“驱动线打折怎么办”。1心理准备：告诉患者“你可能会听到泵的声音，但它是你的‘小助手’”，分享成功案例（“张叔装了VAD后，现在能陪孙子玩滑梯”）。2家属培训：教家属测血压、数心率，强调“不要随意调整泵参数，有问题先找护士”。3术后教育：从“被动接受”到“主动管理”1抗凝指导：“每天固定时间吃药（华法林），记得每周查一次INR（目标2.0-3.0），如果牙龈出血、黑便，立刻停药并联系我们。”王强出院前，妻子已能熟练用家用INR检测仪操作。2设备维护：“驱动线要保持干燥，洗澡时用防水套（演示）；电池至少备2块，外出时带充电器。”我们让王强模拟“电池报警”场景，他30秒内完成了更换。3自我监测：“每天称体重（晨起空腹，穿同样衣服），如果1天增加1kg或3天增加2kg，可能是水多了；记录心率、血压，超过110/70或低于90/60要打电话。”出院前教育：构建“安全网”紧急情况处理：制作“急救卡”（姓名、VAD类型、主治医生电话、抗凝方案），教患者“泵停了不要慌，先按备用按钮，同时拨打120”。生活指导：“避免剧烈运动（如拳击），但可以散步、打太极；饮食少盐（每日<5g），避免大量吃菠菜、西兰花（影响华法林效果）。”心理支持：推荐加入“VAD患者互助群”，王强出院时，群里的老患者已给他发了“新手包”（包括防水套、便携充电器）。08总结总结回想起王强出院那天，他抱着女儿站在护士站，说：“以前觉得这机器是负担，现在才明白，它是我和家人的‘第二次机会’。”这句话，道尽了VAD护理的意义——我们不仅在守护