2025 医学急危重症重症重症硬皮病合并肾损伤护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症硬皮病合并肾损伤护理课件01前言前言作为在ICU工作了12年的护士，我见过太多急危重症患者的生死考验，但硬皮病合并肾损伤的病例始终让我印象深刻。硬皮病（系统性硬化症，SSc）是一种以皮肤和内脏器官纤维化、小血管病变为特征的自身免疫性疾病，全球发病率约为2.3-22.8/10万，我国约有50万患者。而其中，15%-20%的患者会发生硬皮病肾危象（SRC），这是硬皮病最凶险的并发症之一——起病急骤，短时间内出现恶性高血压、急性肾损伤，若未及时干预，3个月死亡率可达50%。在急危重症领域，这类患者的护理绝非“按部就班”。他们的皮肤像被“混凝土”包裹，指端溃疡渗着血水；雷诺现象发作时，手指从苍白变紫再转红，患者疼得直抽气；更棘手的是，肾脏损伤带来的少尿、高血钾、肺水肿，每一项都可能成为压垮生命的最后一根稻草。作为护理人员，我们既要像“侦察兵”一样捕捉每一个细微变化，又要像“工程师”一样精准调控治疗护理措施。今天，我将结合一例典型病例，和大家分享这类患者的全流程护理经验。02病例介绍病例介绍2024年11月，我们科收治了42岁的李女士。她是某中学数学老师，性格开朗，但近半年来逐渐“变了模样”：双手遇冷后发白、发紫，得用热水泡10多分钟才能恢复；面部皮肤越来越紧，笑起来都费劲；3个月前开始出现双下肢水肿，她以为是站久了，没在意。直到1周前，她发现尿量明显减少（每天不到400ml），头痛得像要裂开，丈夫连夜送她来急诊。入院时，她的血压205/120mmHg（平时110/70mmHg），颜面及双上肢皮肤紧绷发亮，双手指端可见3处0.5cm×0.8cm的溃疡，有渗液；双肺底可闻及细湿啰音，双下肢凹陷性水肿（+++）；检验结果更让我们揪心：血肌酐520μmol/L（正常30-110），尿素氮28mmol/L（正常2.9-8.2），血钾6.2mmol/L（正常3.5-5.3），抗拓扑异构酶Ⅰ抗体（Scl-70）阳性，尿蛋白（+++）。肾活检提示：肾小动脉纤维素样坏死，符合硬皮病肾危象。病例介绍她的主管医生当机立断：“立即静脉泵入拉贝洛尔控制血压，血液透析纠正高钾和尿毒症，同时予甲泼尼龙冲击治疗。”但治疗能否成功，护理是关键——我们要在控制血压、保护皮肤、监测肾功能、预防并发症之间“走钢丝”。03护理评估护理评估面对李女士这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我和责任护士用了整整2小时，从病史、身体体征到心理状态，逐项梳理。健康史评估李女士既往无高血压、糖尿病史，但近1年有雷诺现象（每周发作3-4次，持续5-10分钟），皮肤硬化从手指逐渐向前臂、面部蔓延，符合弥漫性硬皮病（dcSSc）特征——这类患者发生肾危象的风险是局限性硬皮病的5-10倍。她自述近2周未规律服用医生开的钙通道阻滞剂（因担心药物副作用），这可能是肾危象的诱因之一。身体状况评估皮肤系统：面部皮肤紧绷，口裂缩小（只能伸进2指），双上肢皮肤增厚、弹性消失（捏起皮肤需用力），双手指端溃疡渗液，甲周可见毛细血管扩张（这是硬皮病的典型体征）。循环系统：血压波动大（最高210/125mmHg），心率110次/分，心尖区可闻及2/6级收缩期杂音（可能与长期高血压导致心肌肥厚有关）。泌尿系统：24小时尿量380ml（少尿），尿色深黄，尿蛋白定性（+++），下肢水肿至膝关节以上，骶尾部皮肤因长期卧床有轻度压红。其他：诉“胸口发闷”，活动后气促（NYHA心功能Ⅲ级），食欲差（近1周每天仅喝200ml粥），睡眠因头痛、呼吸困难每晚仅睡2-3小时。辅助检查评估除了血肌酐、血钾等指标，我们重点关注：1免疫学：抗Scl-70抗体阳性（提示弥漫性皮肤受累及内脏损伤风险高）；2影像学：心脏超声示左室壁增厚（室间隔12mm），胸部CT可见双下肺网格状影（早期肺间质纤维化）；3肾动态显像：肾小球滤过率（GFR）18ml/min（正常>90），提示严重肾功能损伤。4心理社会评估李女士拉着我的手说：“护士，我是不是没救了？我女儿才上高二……”她眼神里的恐惧和无助让人心疼。丈夫是出租车司机，白天上班、晚上陪床，焦虑得不停抽烟；女儿请假来医院，躲在走廊偷偷哭。家庭支持系统虽完整，但缺乏疾病相关知识，急需心理疏导和健康指导。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们团队梳理出5项核心护理诊断，其中前3项为优先解决的急危问题：外周组织灌注无效（雷诺现象、指端溃疡）：与血管痉挛、内皮损伤有关。依据：指端溃疡渗液，雷诺现象频繁发作。体液过多：与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关。依据：尿量减少、双下肢重度水肿、肺底湿啰音。潜在并发症：高血压危象/急性肾损伤进展/高钾血症：与肾小动脉痉挛、肾缺血有关。依据：血压持续>200/120mmHg，血肌酐进行性升高，血钾6.2mmol/L。皮肤完整性受损：与皮肤纤维化、指端缺血坏死有关。依据：双手指端3处溃疡，渗液。焦虑：与疾病进展快、担心预后有关。依据：患者反复询问“能活多久”，家属睡眠差。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“分阶段、个体化”的护理目标，措施落实到每小时、每分钟。（一）外周组织灌注无效：24小时内雷诺现象发作次数减少50%，1周内指端溃疡无感染加重保暖干预：病房温度维持24-26℃（硬皮病患者对寒冷敏感），为李女士准备加绒手套（内层棉、外层防水），避免直接接触冷物品（如金属床栏、冰袋）。她要喝水时，我们提前用40℃温水温杯，连输液的液体也用恒温袋保温（37℃）。药物辅助：遵医嘱予前列腺素类药物（伊洛前列素）静脉泵入，这类药能扩张血管、抑制血小板聚集，但输注时会引起面部潮红、头痛。每次给药前，我都会告诉她：“可能有点发烫，像喝了热汤，忍一忍，对血管有好处。”护理目标与措施局部护理：指端溃疡用生理盐水清洗后，涂覆含银离子的敷料（可杀菌、促进愈合），外层用无菌纱布包裹。每次换药时，我都轻轻捏捏她未受伤的手指：“今天溃疡周围红得没那么厉害了，有进步！”（二）体液过多：3天内尿量≥1500ml/日，水肿程度减轻至（+）精准出入量管理：给李女士配了带刻度的尿壶，每小时记录尿量（包括透析超滤量）；饮食上，严格限制钠盐（<3g/日），水分摄入按“前1日尿量+500ml”计算（如前日尿量400ml，当日饮水≤900ml）。她总说“口干”，我们就用棉签蘸水湿润口唇，或给少量冰块含服（1块冰≈5ml水）。体位干预：抬高双下肢30（用软枕垫在腘窝下），半卧位（床头抬高30）减轻肺水肿。每2小时协助翻身，避免骶尾部压疮加重。护理目标与措施药物观察：利尿剂（呋塞米）静推时，我们密切监测血钾（用药后2小时复查），防止低血钾；同时观察有无听力下降（呋塞米的耳毒性）。（三）潜在并发症：24小时内血压控制在140/90mmHg以下，48小时内血钾≤5.0mmol/L，血肌酐上升速度≤50μmol/L/日血压监测：使用自动血压计每15分钟测量1次（稳定后改每小时1次），泵入拉贝洛尔时，根据血压调整泵速（从2mg/min起始，最高用到5mg/min）。有次她情绪激动，血压突然升到190/110mmHg，我们立即安抚：“慢慢来，我们调快一点药物，血压很快就降了。”同时检查是否有尿潴留（膀胱充盈也会升血压）。高钾血症处理：除了血液透析，我们给她口服降钾树脂（聚苯乙烯磺酸钙），避免含钾高的食物（如香蕉、橙子、菠菜）。她想吃橘子，我就拿苹果替换：“苹果钾含量低，咱们先忍忍，等血钾正常了再吃。”护理目标与措施急性肾损伤监测：每4小时查一次尿常规（看尿比重、尿蛋白），每日监测血肌酐、尿素氮。发现尿量突然减少（从30ml/h降到10ml/h），立即通知医生，排除导管堵塞或血容量不足。皮肤完整性受损：2周内指端溃疡结痂，无新溃疡出现皮肤保湿：每天用温水（38-40℃）给她擦浴（避开溃疡），擦后全身涂抹含尿素的保湿霜（硬皮病皮肤干燥易裂）。面部皮肤紧绷，我们就用指腹轻拍保湿乳，避免拉扯。避免外伤：她的指甲剪得圆圆的（防划伤皮肤），静脉穿刺选在前臂（避开手指硬化部位），测血压时袖带不要系太紧（皮肤弹性差，易压出淤斑）。（五）焦虑：3天内患者焦虑评分（SAS）从65分降至50分以下认知干预：用图文手册给她和家属讲解硬皮病肾危象的知识（不是“绝症”，规范治疗可控制），播放其他患者康复的视频（比如2年前一位类似病情的阿姨，现在能正常生活）。情绪支持：每天下午留15分钟陪她聊天，听她讲女儿的学习、以前上课的趣事。她提到女儿，眼里会有光：“等我好了，要给她补数学课。”我就接话：“那得先把身体养壮实了，咱们一起加油。”皮肤完整性受损：2周内指端溃疡结痂，无新溃疡出现家属指导：单独和她丈夫沟通：“您别在她面前叹气，您稳定了，她才有信心。”教他做简单的按摩（轻拍背部），一起给女儿发视频报平安。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理硬皮病合并肾损伤的患者，并发症就像“不定时炸弹”，需要我们“眼观六路、耳听八方”。硬皮病肾危象进展表现为血压持续升高（>180/110mmHg）、尿量进行性减少（<0.5ml/kg/h）、血肌酐每日上升>44.2μmol/L。我们每2小时评估一次：摸足背动脉（看下肢灌注）、听肺部啰音（有无肺水肿加重）、问头痛程度（恶性高血压会引起剧烈头痛）。李女士有天早上说“头痛得要炸开”，测血压185/115mmHg，立即通知医生调整降压药，30分钟后血压降至150/95mmHg，症状缓解。高血压脑病若患者出现意识模糊、抽搐、视力模糊，可能是高血压导致脑水肿。我们备齐压舌板、开口器，床头抬高15-30，避免用力排便（必要时用开塞露）。李女士始终意识清楚，这让我们松了口气。感染皮肤溃疡、长期卧床、免疫抑制剂使用（甲泼尼龙）都增加感染风险。我们严格无菌操作（换药戴手套、口罩），每天检查溃疡面（有无脓性分泌物、异味），监测体温（每4小时1次）。李女士住院第5天体温37.8℃，立即查血常规（白细胞12×10⁹/L）、C反应蛋白（35mg/L），考虑肺部感染，加用抗生素，3天后体温正常。药物副作用甲泼尼龙冲击治疗可能引起消化道溃疡、血糖升高。我们给她口服奥美拉唑护胃，每天测空腹血糖（最高7.2mmol/L，未用降糖药）；拉贝洛尔可能导致心动过缓（监测心率>60次/分）；伊洛前列素可能引起腹泻（观察大便次数，李女士未出现）。07健康教育健康教育经过2周的治疗护理，李女士的病情逐渐稳定：血压135/85mmHg，尿量1800ml/日，血肌酐降至280μmol/L，指端溃疡结痂，脸上终于有了笑容。出院前3天，我们针对她和家属做了详细的健康教育，重点强调“长期管理”。疾病知识用通俗的话解释：“硬皮病是免疫系统‘误伤’了自己的血管和皮肤，肾损伤是因为肾脏血管也被‘攻击’了。现在控制住了，但要定期复查，不能掉以轻心。”日常护理皮肤护理：每天涂保湿霜（推荐含尿素或神经酰胺的），避免热水烫洗（水温≤40℃），冬天戴手套、穿厚袜子（预防雷诺现象）。饮食指导：低盐（<3g/日）、优质低蛋白（0.6-0.8g/kg/日，以鸡蛋、牛奶为主），避免高钾食物（如蘑菇、木耳、红枣），戒烟（吸烟会加重血管痉挛）。活动管理：避免剧烈运动（如跑步），可做八段锦、散步（每次15-20分钟，以不气促为准）。用药指导“降压药（贝那普利）必须每天吃，不能自己停！它能保护肾脏，但可能引起干咳（如果咳得厉害，来找医生调药）。激素（泼尼松）要慢慢减量，突然停药会复发。”我们把药盒贴上标签（写清剂量、时间），教家属用手机设闹钟提醒。复诊计划“出院后2周复查血肌酐、血钾、尿常规，1个月查抗核抗体、心脏超声。如果出现尿量减少（<1000ml/日）、手指又变白变紫、头痛，立即来医院！”08总结总结送走李女士那天，她给我们送了一束花，说：“是我女儿挑的，她说要谢谢护士阿姨救了妈妈。”那一刻，我觉得所有的熬夜、所有的小心谨慎都值了。硬皮病合并肾损伤的护理，是一场“精准战”——既要掌握硬皮病的病理机制（血管痉挛、纤维化），又要熟悉肾损伤的护理要点（容量管理、电解质平衡）；是一场“