2025 医学急危重症重症重症腕关节脱位护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症腕关节脱位护理课件01前言前言作为急诊科工作了12年的护理组长，我常说：“急危重症护理的关键，是在分秒必争中守住生命与功能的双重防线。”腕关节脱位虽不似心梗、脑疝般直接危及生命，却因腕部解剖结构精密——8块腕骨、27条肌腱、3条主要神经（正中、尺、桡神经）和2条动脉（桡、尺动脉）密集交织，稍有延误或处理不当，便可能导致永久性神经损伤、关节僵硬甚至残疾。2023年我们科室统计数据显示，腕关节脱位患者中，23%因早期护理疏漏出现神经功能障碍，15%因康复指导不足遗留关节活动受限。这组数据时刻提醒着我们：在急危重症领域，“功能保全”与“生命救治”同等重要，而护理，正是连接急诊救治与功能康复的关键链条。今天，我将结合近3年参与的42例腕关节脱位患者护理经验，以一例典型病例为线索，从评估到康复，为大家拆解急危重症腕关节脱位的护理全流程。02病例介绍病例介绍2024年7月15日，急诊大厅推进来一位28岁的男性患者王XX。他双手抱腕，额头渗着冷汗，声音发颤：“护士，我的手……刚才从2米高的脚手架摔下来，用手撑了一下，腕子‘咔’一声就动不了了！”查体见：右腕关节明显肿胀、畸形（呈“餐叉样”改变），局部皮肤瘀斑，腕背侧可触及骨擦感；患者主诉疼痛VAS评分8分（0-10分），手指主动活动时疼痛加剧；桡动脉搏动减弱（健侧100次/分，患侧85次/分），中指、环指感觉减退（两点辨别觉7mm，健侧4mm）。急诊X线提示：右腕月骨脱位（正位片见月骨呈“三角形”，侧位片月骨向掌侧倾倒），CT三维重建确认无合并骨折。患者是装修工人，家庭主要经济来源，入院时反复询问：“我这手还能干活吗？得多久才能上班？”焦虑评分（GAD-7）12分，属于中度焦虑。病例介绍经骨科会诊，予臂丛神经阻滞麻醉下手法复位，C臂机透视确认月骨复位成功，予短臂石膏托固定（腕关节背伸20、中立位）。我们的护理团队从患者入急诊的第一分钟便介入，全程参与了复位前准备、复位后观察及康复指导。03护理评估护理评估面对急危重症患者，护理评估必须“全面而精准”。我们从四个维度展开：病史与致伤机制评估患者为青年男性，高能量损伤（坠落伤），伤时手掌撑地，符合腕关节脱位典型致伤姿势——这种外力会使腕背伸过度，导致月骨周围韧带撕裂，月骨向掌侧脱位。需特别注意：高能量损伤可能合并全身隐匿伤（如肋骨骨折、脑震荡），但本例患者主诉仅腕部疼痛，无头痛、胸痛，初步排除其他系统损伤。局部与全身状况评估局部评估：重点关注“5P征”（疼痛Paine、苍白Pallor、感觉异常Paresthesia、麻痹Paralysis、无脉Pulselessness）。本例患者疼痛剧烈（VAS8分）、皮肤瘀斑（苍白不明显）、中指环指感觉减退（感觉异常）、手指主动活动痛性受限（未完全麻痹）、桡动脉搏动减弱（无脉前期表现），提示存在神经血管损伤风险。全身评估：生命体征平稳（BP125/78mmHg，HR92次/分，SpO₂98%），无休克或缺氧表现，但需警惕疼痛诱发的应激反应（如血压波动）。辅助检查验证X线与CT明确脱位类型（月骨脱位），排除骨折；肌电图（急诊床旁快速检测）提示正中神经传导速度减慢（38m/s，正常＞50m/s），印证了感觉减退的原因。心理社会评估患者因职业特性（需手部精细操作）对预后高度担忧，反复询问“能否恢复劳动能力”，家属陪同但经济压力大（自费治疗），焦虑情绪明显。评估小结：这是一例典型的高能量损伤致月骨脱位患者，存在神经血管损伤高危因素，需重点关注局部血运、神经功能变化，同时需干预焦虑情绪以配合治疗。04护理诊断护理诊断A基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：B急性疼痛（与关节脱位、周围组织损伤及石膏固定压迫有关）——依据：VAS评分8分，患者主诉“像有火烧”，拒触患腕。C潜在并发症：神经血管功能障碍（与脱位压迫、复位后组织水肿有关）——依据：桡动脉搏动减弱、感觉减退、肌电图异常。D躯体活动障碍（与腕关节制动、疼痛有关）——依据：右手无法持物，日常生活需他人协助（如进食、如厕）。E焦虑（与担心预后及经济负担有关）——依据：GAD-7评分12分，反复询问“能否恢复”。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、可追踪”，措施则要“个体化、有依据”。我们为患者制定了72小时急性期目标与2周短期目标：急性疼痛管理（72小时目标：VAS≤4分）药物干预：遵医嘱予氟比洛芬酯50mg静注（非甾体抗炎药，减少前列腺素合成），每12小时1次；疼痛加剧时（VAS＞6分）加用盐酸曲马多50mg口服（中枢性镇痛药）。非药物干预：①体位护理：抬高患侧上肢（高于心脏20cm），利用重力促进静脉回流，减轻肿胀；②冷敷：复位后24小时内予冰袋（包裹毛巾）间断冷敷（每次15分钟，间隔1小时），降低局部代谢率，缓解疼痛；③分散注意力：指导患者听轻音乐（他偏好摇滚），家属陪同聊天，转移对疼痛的过度关注。（二）神经血管功能维护（72小时目标：桡动脉搏动恢复至健侧90%以上，感觉异常无急性疼痛管理（72小时目标：VAS≤4分）加重）动态监测：每1小时观察1次：①皮肤颜色（正常淡红，苍白/发绀提示血运障碍）；②皮温（用手背触摸，患侧与健侧温差＜2℃为正常）；③桡动脉搏动（触诊+多普勒超声辅助）；④手指感觉（轻触中指、环指末节，询问“是否有麻木感”）；⑤手指活动（嘱患者做“握拳-伸指”动作，观察是否有力）。石膏管理：复位后石膏托固定，我们用软尺测量腕关节周径（患侧22cm，健侧20cm），标记石膏边缘皮肤，若发现石膏过紧（周径增加＞1cm或皮肤压红），立即联系医生调整。急性疼痛管理（72小时目标：VAS≤4分）（三）躯体活动障碍干预（2周目标：可独立完成进食、如厕等日常活动）早期功能锻炼：复位后24小时，指导患者做“手指阶梯训练”：①第1天：拇指对指（拇指向示指、中指、环指、小指依次对合），每小时5次；②第2天：手指抗阻训练（用对侧手轻压患指末节，做对抗动作），每日3组，每组10次；③第3天：腕关节“钟摆运动”（石膏固定下，患侧上肢自然下垂，做前后、左右摆动，幅度由小到大），每日2次，每次5分钟。生活辅助：提供“改良餐具”（加粗手柄的勺子）、安装如厕扶手，鼓励患者用健侧手协助患侧完成动作，避免依赖他人。焦虑情绪疏导（2周目标：GAD-7评分≤7分）1信息透明化：用手机播放月骨脱位复位成功的CT对比图（复位前月骨脱位，复位后与头状骨对合良好），向患者解释“骨头已经回位，现在的关键是保护神经和血管”；2预后案例分享：选取1例相似病例（30岁木工，术后3个月恢复正常工作）的康复视频，让患者看到“坚持锻炼的效果”；3经济支持协调：联系医院社工部，协助申请“工伤快速报销通道”，缓解其“怕花钱”的顾虑。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理腕关节脱位最棘手的就是并发症，我们总结了4类高风险问题，每类都需“早识别、早干预”。骨筋膜室综合征（最危急）观察要点：若患者出现“剧烈疼痛（止痛药无效）、手指被动牵拉痛（如被动伸指时患者喊‘疼’）、感觉异常加重（从麻木到完全没知觉）”，需警惕骨筋膜室压力升高。护理措施：立即松解石膏（剪开石膏边缘），抬高患肢（避免高于心脏，以防动脉灌注不足），30分钟内复查筋膜室压力（正常＜10mmHg，＞30mmHg需切开减压）。本例患者复位后4小时诉“手胀得像要炸”，我们触诊前臂掌侧张力增高，立即联系医生，经测压28mmHg（临界值），予甘露醇250ml快速静滴（脱水减轻水肿），2小时后症状缓解。神经损伤（最常见）观察要点：正中神经损伤表现为“拇指、示指、中指掌侧感觉减退，拇指对掌无力”（本例患者初始症状）；尺神经损伤表现为“小指、环指尺侧麻木，爪形手”；桡神经损伤表现为“手背桡侧麻木，腕下垂”。护理措施：每日用棉签轻划手指掌背侧，记录感觉减退区域变化；指导患者做“拇指对指”“小指外展”等神经支配动作训练；若2周后感觉无恢复，需联系康复科行神经电刺激治疗。本例患者复位后5天，中指感觉恢复（两点辨别觉5mm），10天基本正常。关节僵硬（最影响功能）观察要点：石膏固定2周后，若腕关节主动背伸＜10（正常30-60）、掌屈＜10（正常50-70），提示早期僵硬。护理措施：石膏拆除后（通常3-4周），立即开始“热疗+关节松动”：①热敷（40℃水袋，每次20分钟）软化关节囊；②治疗师用拇指指腹沿腕骨间隙做“横向滑动”（从桡侧向尺侧），每次5分钟，每日2次；③患者自行用健侧手辅助患腕做“画圈”动作（顺时针、逆时针各10次）。血管损伤（最易被忽视）观察要点：桡动脉搏动减弱（触诊不清）、手指皮肤苍白/发绀、皮温＜健侧3℃以上。护理措施：避免患肢受压（如睡觉时不压在身下），禁止测血压或输液（以防加重水肿）；若出现无脉，立即通知医生（可能需血管探查）。本例患者复位后2小时桡动脉搏动恢复至健侧95%，未发生血管危机。07健康教育健康教育健康教育不是“发一张纸”，而是“分阶段、反复强化”。我们为患者制定了“三阶段教育计划”：急性期（0-7天）——“保护期”核心内容：石膏固定的重要性（“就像给骨折的手腕戴‘保护壳’，随便动可能再次脱位”）；具体指导：①避免患肢下垂（如长时间玩手机），睡觉用枕头垫高；②石膏边缘若有皮肤发红，用棉垫包裹（我们现场示范如何裁剪纱布）；③疼痛加重时的应对（先冷敷，无效再吃药，不要硬扛）。恢复期（2-4周）——“锻炼期”核心内容：“动”与“静”的平衡（“不动会僵硬，乱动会受伤”）；具体指导：①石膏拆除前：重点练手指（“每天数100个数，每个数对应一次拇指对指”）；②石膏拆除后：腕关节“渐进式活动”（从“握软球”开始，逐渐过渡到“提1斤米”）；③避免做“撑床”“提重物”等腕背伸动作（易复发脱位）。3.出院后（1-3个月）——“巩固期”核心内容：“功能回归”的节奏（“3个月内不做重活，6个月完全恢复”）；具体指导：①每月复查（X线看关节对位，肌电图看神经恢复）；②职业相关训练（如患者是装修工，指导用“辅助工具”拧螺丝，避免腕部过度用力）；③出现“手腕无力、持续麻木”立即返院（可能是迟发性神经损伤）。出院时，患者握着我的手说：“护士，我现在知道怎么保护手了，回去一定按你说的练。”那一刻，我觉得所有的宣教都是值得的。08总结总结从急诊室的第一声疼痛主诉，到出院时的“我能自己吃饭了”，